В последние десятилетия при изучении депрессивных расстройств особое внимание уделяется когнитивным нарушениям. Это нашло отражение в широко употребляемом в настоящее время термине «нейрокогнитивный дефицит» [1]. Нейрокогнитивный дефицит наряду со сниженным аффектом является ядерной характеристикой большого депрессивного расстройства [2] и биполярного аффективного расстройства [3, 4]. Исследователи сообщают о наличии у данного круга пациентов стойких нарушений в различных когнитивных сферах (память, внимание, регуляторные функции). Они не только обязательно присутствуют при заболевании, но и оказываются основным симптомом, независимым от нарушений настроения и влияния фармакотерапии [4, 5]. Таким образом, нейрокогнитивный дефицит при депрессивных расстройствах представляет собой такую же важную мишень для терапевтических интервенций, как и тимолептическая терапия [6].

Также в последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих об избирательности и неоднозначности когнитивного дефицита при депрессии. Рядом авторов показано, что наиболее специфичными для депрессивных расстройств являются именно нарушения когнитивно-аффективного познания как единой системы [7—9], которые представляют важную мишень для психотерапии и психофармакотерапии [6]. В этом контексте термин «аффективное познание» можно определить как систему, в которой эмоциональные и когнитивные процессы интегрируются для формирования поведения [10]. Таким образом, в аффективном познании можно выделить два компонента: «горячий» (эмоциональный) и «холодный» (неэмоциональный) [8, 10, 11]. «Холодное» познание относится к переработке информации при отсутствии каких-либо эмоциогенных воздействий. Оно проявляется при выполнении заданий, где стимулы являются аффективно нейтральными, а результаты не зависят от мотивации [8]. «Горячее» познание, напротив, выявляется в ситуациях, когда стимулы имеют аффективную значимость. Отмечается, что у больных депрессией изменения «горячего» познания проявляются преимущественно в виде негативного эмоционального искажения (negative bias) и негативного ожидания, которые наблюдаются в сферах восприятия, внимания и памяти при переработке эмоциогенной информации [8, 9]. Пациенты с депрессией демонстрируют преимущественную переработку негативного материала с одновременно нарушенной переработкой позитивного материала [12]. Это сочетается с неравномерным ответом на негативные стимулы во фронтолимбической нейронной сети с гиперактивацией структур лимбической системы и вентральной префронтальной зоны и одновременной гипоактивацией дорсальной префронтальной зоны [11]. Описанные нарушения сохраняются у больных депрессией и в период ремиссии. При этом изменения «горячего» познания наблюдаются у их здоровых родственников [8]. Взятые вместе, представленные данные свидетельствуют о том, что нарушение «горячего» познания является возможным нейрокогнитивным эндофенотипом депрессии.

Традиционно в нейропсихологическом обследовании для исследования «холодного» познания применяются стандартизованные нейропсихологические тесты (такие как Висконсинский тест сортировки карточек (WCST), тест на вербальную беглость, тест Струпа и др.) и методики, разработанные в школе А.Р. Лурия, направленные на оценку внимания, психомоторной скорости, памяти и регуляторных функций. Однако в настоящее время не существует универсальной и общепризнанной батареи тестов, с помощью которой стало бы возможным всестороннее исследование когнитивно-аффективной сферы у пациентов с депрессией. Известно лишь несколько самостоятельных методик и тестов, включенных в нейропсихологические батареи, которые направлены на оценку аспектов «горячего» познания (например, тест Emotion Recognition Task (ERT) в батарее CANTAB; www.cambridgecognition.com, тест Mayer—Salovey—Caruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT) в батарее MATRICS). Требуется введение в клинику аффективной патологии новых методик, способствующих улучшению диагностики и выработке наиболее подходящих стратегий реабилитации. В данной работе предпринята попытка создать батарею тестов, где были бы учтены оба компонента аффективного познания («горячий» и «холодный») в их взаимодействии. Параллельно с настоящим исследованием проводилось подобное зарубежными авторами [13], однако данных для русской выборки до настоящего времени не было.

Таким образом, с целью изучения особенностей нейрокогнитивного функционирования при депрессивных расстройствах и выделения характерных именно для них симптомов когнитивного дефицита был разработан и адаптирован комплекс нейропсихологических методик, включающих эмоционально нагруженный материал. Было проведено экспериментальное исследование особенностей эмоциональной переработки как способности обрабатывать эмоциогенные стимулы и реагировать на них [10] у больных депрессией. Предполагалось, что нейрокогнитивный дефицит при депрессивных расстройствах специфичен и обусловлен нарушениями процессов «горячего» познания: выполнение методик, включающих эмоционально нагруженный материал, различается в норме и при патологии по ряду параметров (скорость выполнения и количество совершаемых ошибок). Кроме того, предполагалось, что у больных с депрессивными расстройствами отмечается феномен негативного искажения, который особым образом влияет на снижение продуктивности выполнения ими методик, включающих эмоциогенный материал.

Целью работы было изучение особенностей нейрокогнитивного функционирования при депрессивных расстройствах.

Первая группа методик, применявшихся в данном исследовании, была направлена на оценку аспектов «холодного» познания (стандартизованные нейропсихологические тесты, направленные на оценку внимания, психомоторной скорости, вербальных и регуляторных функций). Вторая группа методик оценивала аспекты «горячего» познания (преимущественно авторские тесты, содержащие эмоциогенные гипотимные стимулы, а именно эмоционально окрашенные слова и схематические лица, выражающие позитивные и негативные эмоции, но направленные на исследование тех же психических функций, что и методики первой группы).

В первую группу методик были включены стандартизованные и адаптированные для русской выборки тесты из нейропсихологической батареи Delis—Kaplan Executive Function System (D-KEFS), а именно D-KEFS Color-Word Interference Test и D-KEFS Verbal Fluency Test [14, 15], а также Bells Cancellation Test [14, 16].

1. D-KEFS Color-Word Interference Test (тест Струпа): тест предназначен для оценки возможности концентрации и переключения внимания, а также способности к выделению основного фактора и игнорированию побочных факторов. По результатам каждой из четырех серий фиксируется общее количество совершенных ошибок и время выполнения каждой серии.

2. D-KEFS Verbal Fluency Test (тест на вербальную беглость): тест предназначен для комплексной оценки вербальных функций, способности к удержанию инструкций, а также оценки вербальной памяти. По окончании выполнения всего теста подсчитывается количество правильных ответов, а также количество ошибок двух типов: повторы и ошибки по типу потери инструкции. Тест включает шесть серий.

3. Bells Cancellation Test/Bells Test (тест «Колокольчики»): тест предназначен для выявления колебаний внимания, оценки степени утомляемости, устойчивости внимания и способности к концентрации внимания в условиях множественной зрительной стимуляции. По результатам оцениваются общее время работы, общее количество ошибок и количество ошибок после перепроверки.

В группу методик, направленных на оценку аспектов «горячего» познания, вошли преимущественно авторские тесты, содержащие несколько серий: «позитивную», «негативную», некоторые — еще «нейтральную». Это были такие методики, как адаптированный для русской выборки авторский эмоциональный тест Струпа (состоящий из трех серий), аффективный тест на вербальную беглость (серии «приятное» и «неприятное»), модифицированная проба Мюнстерберга (состоящая из трех серий), а также авторский тест «Поиск лиц» (состоящий из двух серий).

1. Эмоциональный тест Струпа: тест в меньшей степени предназначен для оценки возможности концентрации и переключения внимания, но в большей степени направлен на оценку эмоциональной реактивности. По результатам каждой серии фиксируется общее количество совершенных ошибок и время выполнения каждой серии.

2. Affective Verbal Fluency Test (аффективный тест на вербальную беглость): тест предназначен не только для комплексной оценки вербальных функций и способности к удержанию инструкций, но и оценки степени эмоциональной реактивности. Он направлен на возникновение у испытуемого определенной эмоциональной реакции посредством называния слов, ассоциирующихся с чем-то либо приятным либо неприятным. По окончании выполнения всего теста подсчитываются количество правильных ответов, а также количество ошибок двух типов: повторы и ошибки по типу потери инструкции.

3. Проба Мюнстерберга: тест предназначен для определения степени избирательности и устойчивости внимания, способности к соблюдению простых инструкций, а также выявления степени эмоциональной реактивности. По окончании выполнения методики фиксируются количество ненайденных и ошибочно найденных слов и время выполнения каждой серии.

4. Тест «Поиск лиц»: тест предназначен для оценки способности испытуемого к дифференциации схематических лиц, выражающих различные эмоции («радость», «страх», «гнев», «печаль»), а также оценки степени утомляемости, устойчивости внимания и способности к концентрации внимания в условиях множественной зрительной стимуляции. По результатам каждой серии оцениваются общее время работы, общее количество ошибок и количество ошибок после перепроверки.

Было проведено исследование с участием двух групп испытуемых: здоровых (контрольная группа) и больных депрессией (основная группа). В клиническую группу включались пациенты, находившиеся на стационарном лечении на базе ФГБНУ «Научный центр психического здоровья». Клиническая оценка состояния и постановка диагноза проводились врачами-психиатрами в соответствии с критериями МКБ-10. Все пациенты находились на стабильных терапевтических дозах психотропных лекарств, рекомендованных в руководствах. Основную группу составили больные с депрессивными расстройствами (диагнозы из рубрики F3 МКБ-10: F31.3, F31.4, F31.5, F32.1, F33.1, F33.2, F34.0, F34.1), давшие устное информированное согласие на исследование. В контрольную группу включались условно здоровые лица, не имевшие на момент исследования опыта обращения в психиатрическую клинику. Критериями исключения испытуемых из контрольной группы служили жалобы на психическое здоровье и наличие тяжелых или острых соматических заболеваний, черепно-мозговых травм. Обследованы 33 больных с депрессивными расстройствами — 14 мужчин и 19 женщин в возрасте от 17 до 49 лет с длительностью заболевания от 1 года до 25 лет. Большая часть пациентов были обследованы на момент поступления (13 человек) и стабилизации терапии (14). Среди представленных в группе типов депрессии преобладали тревожно-апатическая, тревожно-тоскливая и истеродепрессия. Группа нормы была представлена 33 испытуемыми (17 мужчин и 16 женщин) и состояла из студентов вузов и сотрудников предприятий Москвы в возрасте от 21 года до 50 лет.

С целью изучения особенностей нейрокогнитивного функционирования сравнивались результаты выполнения методик, направленных на оценку аспектов «холодного» и «горячего» познания, испытуемыми из группы контроля и больными депрессией. Для определения меры сходства/различия между двумя наборами данных (независимыми выборками) использовался непараметрический U-критерий Манна—Уитни, для определения мер взаимосвязи между переменными использовались парные корреляции и непараметрический Т-критерий Вилкоксона для связанных выборок. Оценивались такие показатели, как время выполнения серий и количество совершаемых ошибок разного типа, в тесте на вербальную беглость анализировались количество верно названных слов и количество ошибок разного типа. Применялась программа IBM SPSS Statistics 22.

В результате общего сравнения выполнения всех методик испытуемыми из контрольной группы и больными основной были получены значимые различия по 24 параметрам. В табл. 1 отражены

Значимые различия не были обнаружены по таким параметрам, как тест Струпа «Ошибки» (серии 1 и 2), эмоциональный тест Струпа «Ошибки» (все серии), тест на вербальную беглость «Слова на букву “р”», «Животные», тест на вербальную беглость «Ошибки», аффективный тест на вербальную беглость «Неприятное», тест «Поиск лиц» (параметры «Время и ошибки»).

При этом на уровне значимости p<0,05 была обнаружена корреляционная связь между параметрами проба Мюнстерберга «Время» (все серии), «Ошибки» негативная серия и позитивная серия, тест Струпа «Время» серия 2, эмоциональный тест Струпа «Время» нейтральная серия, аффективный тест на вербальную беглость «Приятное» и возрастом участников исследования из группы больных депрессией. Между параметрами тест Струпа «Ошибки» без самокоррекции серия 4, проба Мюнстерберга «Ошибки» негативная серия, тест на вербальную беглость «Слова на букву “п”» и возрастом здоровых испытуемых (p<0,005). Кроме того, значимая корреляционная связь (p<0,005) отмечалась между параметрами проба Мюнстерберга «Время» (все серии) и длительностью заболевания больных депрессией.

Различия между группами при выполнении методик позволяют предположить, что у пациентов с депрессивными расстройствами отмечается нейрокогнитивный дефицит, проявляющийся в изменении скорости переработки информации и работы ряда психических функций. Вне зависимости от того, является ли методика направленной на оценку аспектов «холодного» или «горячего» познания, больные депрессией большинство методик выполняют значительно медленнее, чем испытуемые из группы контроля. В основной группе обнаруживаются нарушения регуляторных функций и параметров внимания, а именно трудности концентрации, переключения и распределения внимания. Так, больные продемонстрировали более длительное выполнение всех серий теста Струпа, эмоционального теста Струпа и пробы Мюнстерберга. В отличие от испытуемых из группы нормы они пропускали строки при выполнении третьей серии теста Струпа. У них же обнаружилось значимо большее количество ошибок во всех сериях пробы Мюнстерберга, тесте «Колокольчики» (как до самопроверки, так и после), третьей серии теста Струпа (с самокоррекцией) и четвертой серии (с и без самокоррекции). Наконец, они продемонстрировали более слабое выполнение большинства субтестов теста на вербальную беглость (называние слов на буквы «к», «п», называние мужских имен, чередование категорий «фрукты» и «мебель», называние слов, ассоциирующихся с чем-то приятным). Однако рисунок отражает сходство кривых по количеству верных ответов на неаффективные субтесты теста на вербальную беглость у больных депрессией и испытуемых из контрольной группы, говорящее о том, что снижение продуктивности у испытуемых из клинической группы обусловлено трудностями вхождения в задания и замедленностью психических процессов, нежели слабостью вербальных функций.

Отсутствие различий в количестве ошибок в первой и второй сериях теста Струпа, всех сериях эмоционального теста Струпа и теста на вербальную беглость в свою очередь свидетельствует о несильной выраженности когнитивного дефицита у больных депрессией (в сравнении, например, с больными с поражением лобных долей головного мозга).

С целью выявления закономерностей между показателями «время—ошибки» в методиках, направленных на оценку аспектов «горячего» познания, был проведен сравнительный анализ выполнения трех серий пробы Мюнстерберга, двух серий теста «Поиск лиц» и трех серий эмоционального теста Струпа. Были получены значимые различия по двум параметрам. Полученные результаты представлены в табл. 3.

Сравнительный анализ показал, что эмоциональная реактивность при выполнении позитивных и негативных серий методик отмечается как у здоровых, так и больных депрессией. Тем не менее был обнаружен ряд различий между группами по скорости выполнения и общему количеству совершаемых ошибок в сериях этих методик, что свидетельствует о возможном участии разных механизмов переработки эмоциогенной информации у испытуемых из этих групп. Вместе с тем результаты настоящего исследования показали не только различие, но и сходство в процессах переработки эмоциогенной информации у здоровых людей и больных депрессией.

В обеих группах самая низкая продуктивность наблюдалась при выполнении негативной серии пробы Мюнстерберга, однако испытуемые из группы нормы одинаково хорошо выполняли как нейтральную, так и позитивную серии. Больные депрессивными расстройствами выполняли позитивную серию быстрее, чем нейтральную, но допускали в позитивной серии больше ошибок. При выполнении серий теста «Поиск лиц» в группе больных депрессией не были обнаружены различия по времени выполнения серий, в то время как испытуемые из контрольной группы дольше выполняли негативную серию по сравнению с позитивной.

Качественный анализ выполнения испытуемыми аффективного теста на вербальную беглость показал, что здоровые участники исследования называли значимо больше слов, ассоциирующихся у них с чем-то приятным, по сравнению с больными депрессией. Однако в обеих группах испытуемые называли практически равное количество слов, ассоциирующихся у них с чем-то неприятным. У больных депрессией не отмечалось негативного искажения при выполнении данной методики, что не совпадает с данными ряда зарубежных авторов. Тем не менее в данной группе были обнаружены специфические феномены. Так, испытуемые демонстрировали склонность называть одни и те же слова как ассоциирующиеся с неприятным, так и ассоциирующиеся с чем-то приятным, они же называли больше абстрактных слов, а также низкочастотные слова, не соответствующие конвенциональной форме. Причины возникновения подобных феноменов еще предстоит выяснить.

Также был проведен сравнительный анализ выполнения здоровыми и больными депрессией различных серий методик, направленных на оценку аспектов «холодного» и «горячего» познания. Сравнивались показатели «время—ошибки» для серии 1 теста Струпа и трех серий эмоционального теста Струпа, а также теста «Колокольчики» и двух серий теста «Поиск лиц». Предполагалось, что различия при выполнении этих пар тестов объясняются лишь наличием или отсутствием эмоциогенного материала. Значимые различия были обнаружены для шести параметров и отражены в табл. 4.

По результатам анализа выявлено, что испытуемые из обеих групп дольше выполняли все серии эмоционального теста Струпа по сравнению с серией 1 теста Струпа (называние цветов). Однако время выполнения теста «Колокольчики» и негативной серии теста «Поиск лиц» у испытуемых из контрольной группы в отличие от больных депрессией значимо не различалось. Напротив, испытуемые из клинической группы дольше выполняли тест «Колокольчики» по сравнению с обеими сериями теста «Поиск лиц». Больные с депрессивными расстройствами совершали больше ошибок с самокоррекцией в позитивной серии эмоционального теста Струпа по сравнению с первой серией классического теста Струпа. У них же отмечалось большее количество ошибок в тесте «Колокольчики» (как до, так и после самопроверки) по сравнению с двумя сериями теста «Поиск лиц» (как до самопроверки, так и после).

Таким образом, и в контрольной, и в основной группах наблюдалось пониженное внимание к негативным стимулам (таким как эмоционально окрашенные слова и лица, выражающие негативные эмоции), из-за чего снижалась продуктивность выполнения испытуемыми негативных серий ряда методик. Больные депрессией данной выборки, таким образом, не продемонстрировали феномен негативного искажения, проявляющийся в виде неконтролируемой переработки негативной информации и повышенного внимания к негативным стимулам [8, 9]. На уровне тенденции обнаружено, что у больных с депрессивными расстройствами отмечается пониженное внимание к негативным стимулам в сочетании с измененной переработкой позитивной информации, а именно пониженным вниманием к позитивным стимулам. Эти особенности не объясняются нарушениями параметров внимания и психомоторной скорости в «чистом» виде. Однако подобный вывод нуждается в дополнительной проверке на большей выборке с использованием специальных методов. Кроме того, ряд параметров методик, направленных на оценку аспектов «горячего» познания, обнаружил сильную связь с возрастом участников исследования и длительностью заболевания у больных с депрессивными расстройствами. Эти методики нуждаются в дополнительной проверке.

Некоторыми авторами отмечается, что аномальными процессами «горячего» познания у больных депрессией с характерным изменением реагирования на позитивные слова, ухудшением восприятия эмоций и интерпретации знака эмоционального выражения лиц объясняется и концептуализируется такой ядерный симптом депрессии, как ангедония [6, 17]. Известно, что ангедония отражает степень дефицитарности восприятия и переживания широкого спектра положительных эмоций при депрессивных расстройствах [18] и является следствием и признаком личностно-конституциональных изменений в виде ожидания столкновения с негативной информацией в окружающей среде [12] и избирательного безразличного отношения к положительным эмоциональным стимулам [18]. Предположение, что нарушение «горячего» познания является возможным нейрокогнитивным эндофенотипом депрессии, таким образом, согласуется с имеющимися данными о том, что ангедония является вероятным эндофенотипом депрессии [19].

В группе здоровых была обнаружена закономерность, проявляющаяся в избегании негативной информации и повышенном внимании к позитивной информации, что также было обнаружено в более ранних исследованиях [20]. Это, вероятно, связано с тем, что негативно окрашенные стимулы в методиках, направленных на оценку аспектов «горячего» познания», носили не угрожающий, а гипотимный характер. Испытуемые из контрольной группы медленнее выполняли негативные серии «горячих» методик и с большей вероятностью пропускали негативные стимулы в этих методиках, но с большей готовностью реагировали на позитивные стимулы. Напротив, в основной группе различия при выполнении позитивных и негативных серий были выражены слабо. Пациенты с депрессивными расстройствами в большей степени склонны к искажению когнитивной деятельности в условиях эмоциогенной информации. Вероятно, этому способствуют относительное снижение функциональной активности префронтальных отделов (преимущественно медиобазальных) в сочетании с измененной работой диэнцефальных структур головного мозга, а также нарушение связей между лобными отделами и структурами лимбической системы у пациентов с депрессией. Полученные результаты, однако, требуют проверки статистическими методами на большой выборке с целью установления механизмов и закономерностей наблюдающихся феноменов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: balashova.mv.psy@gmail.com