По статистике, до 84% населения всего мира как минимум единожды в течение жизни испытывают продолжительный эпизод боли в спине [1].

Неспецифическая боль в спине составляет подавляющую часть всех дорсалгий и по частоте занимает одно из лидирующих мест среди причин временной утраты трудоспособности и, следовательно, финансовых затрат среди работающего населения. При этом наблюдается тенденция к ее более раннему появлению (после 20 лет) и увеличению распространенности в популяции с возрастом. Так, боль в поясничном отделе позвоночника ежегодно возникает у 36% населения в год. У 80% больных она принимает рецидивирующий характер [2].

Хронизации боли способствуют длительность и выраженность болевого синдрома, его распространенность, тяжесть структурных повреждений, неверная тактика лечения, коморбидные патологии, ожирение, генетическая предрасположенность, высокие уровни стресса, чрезмерные физические нагрузки или, наоборот, низкая физическая активность [3].

Основными причинами дорсалгий могут быть миогенные дисфункции в результате ишемии паравертебральных мышц, микротравм, спазмов, также остеоартрит (ОА) и дисфункция фасеточных суставов и сочленений позвоночника. Лишь у 5% больных с болью в спине в основе дорсалгии лежит патология межпозвонкового диска [4, 5].

ОА дугоотротчатых (фасеточных) суставов позвоночника — это хроническое прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, выступающее одной из причин болевого синдрома у 15—66% пациентов с болью в спине [4, 5]. Появившиеся суставные изменения могут длительное время не проявляться болевым синдромом. При этом в популяционном исследовании [6], в котором принимали участие более 3000 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет, у 60% мужчин и 67% женщин на компьютерной томографии были найдены признаки ОА фасеточных суставов. Еще одной причиной дорсалгий, зачастую сопряженных с межпозвонковым ОА, выступает миофасциальный болевой синдром.

Синовиальная капсула фасеточных суставов иннервируется суставными нервами, которые являются частью задних ветвей спинномозговых нервов и малыми добавочными ветвями мышечных ветвей [7]. При переднем сдвиге или ротации эти суставы оказывают сопротивление. При наклонах на фасеточные суставы приходится 15—25% компрессионного воздействия, еще более нарастающего при наличии у больного дегенерации диска и сужения позвоночного канала [8]. Появляется нестабильность позвоночного двигательного сегмента, что увеличивает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям и может угрожать «отрывом фасеток» и запуском артроза.

Перегрузка межпозвонковых суставов приводит к появлению синовита и накоплению синовиальной жидкости между фасетками с последующей дегенерацией суставного хряща. Дорсалгии ассоциируются с биомеханической дисфункцией в нижних двигательных сегментах (чаще шейного и поясничного отделов позвоночника) в качестве переходных зон между относительно стабильными и подвижными частями позвоночного столба (рис. 1)

Клинические проявления неспецифических дорсалгий, связанных с развитием фасеточного синдрома, могут возникать несколько раз в год. Периоды обострений становятся все более длительными, и с течением времени боль может стать постоянной. Обычно она ограничивается областью поражения, но также может иррадиировать в близлежащие структуры. Фасеточная боль описывается пациентами как монотонная и тупая, с разной степенью интенсивности (вплоть до имитации радикулярных болей). Появление неспецифической боли в спине типично для утреннего времени. После начала двигательной активности она может исчезать, но снова появиться в конце дня. При разгибании спины, особенно в сочетании с наклоном или ротацией, она усиливается. Снижает ее интенсивность наличие опоры в виде перил или стойки, а также разгрузка в положении сидя с легким сгибанием [9]. При пальпации могут быть обнаружены резкая болезненность и напряжение мышц вокруг дугоотростчатых суставов. При этом отсутствуют неврологические чувствительные, двигательные или рефлекторные дисфункции.

Структурные и функциональные нарушения двигательного сегмента позвоночного столба не всегда появляются одномоментно и даже не всегда могут привести к развитию симптоматики. В связи с этим наиболее продуктивен и обоснован функционально-динамический подход оценки болевого синдрома и морфологических нарушений [9].

Важным аспектом медикаментозного лечения неспецифической боли в спине является применение препаратов, обладающих патогенетическим и симптоматическим действием, которое направлено на снижение интенсивности болевого синдрома и увеличение безболевых периодов, улучшение функции пораженных суставов и позвоночника, замедление развития структурных изменений в хрящевой ткани сустава и субхондральной кости и повышение качества жизни пациента.

Адекватная стратегия медикаментозной терапии боли в спине основывается на принципе индивидуальности (с учетом локализации, характера и выраженности проявлений болевого синдрома), а также комплексной терапии (применение лекарственных препаратов и немедикаментозной терапии). Лечение дорсалгий предусматривает выявление и устранение причины, вызывающей боль, установление степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование ощущения боли и, конечно, подавление самой боли [10].

При выборе медикаментозных средств терапии межпозвонкового ОА важно учесть наличие коморбидной патологии, развитие нежелательных побочных эффектов и возможных лекарственных взаимодействий препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний.

Лечение неспецифической боли в спине обязательно включает адекватное обезболивание. При скелетно-мышечной боли вне зависимости от ее этиологии применяются парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и препараты, снижающие явления центральной сенситизации: миорелаксанты, опиоиды, антидепрессанты и др. [11, 12]. Однако перечисленные методы относятся к симптоматической терапии ОА межпозвонковых суставов, а необходимость длительного приема и наличие сопутствующих патологий определяют особенные требования к безопасности применяемых препаратов с анальгетическим действием. Лекарственными средствами с доказанной эффективностью при патогенетической терапии и высоким профилем безопасности при лечении неспецифической боли в спине являются препараты группы SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis), называемые также хондропротекторами [13]. Результаты многочисленных исследований выявили симптом-модифицирующий эффект хондропротекторов, проявляющийся в виде снижения интенсивности болевых ощущений, а также структурно-модифицирующий эффект — улучшение трофики тканей пораженных суставов [14].

Интерес к препаратам SYSADOA растет, поскольку они выступают в качестве анальгетиков с противовоспалительными свойствами, а их благоприятный профиль безопасности делает возможным длительное применение препаратов этой группы, что особенно важно у коморбидных пациентов.

Среди препаратов группы SYSADOA наиболее изученной является фармацевтическая субстанция хондроитина сульфат (ХС), которая имеет наибольшую доказательную базу. ХС представляет собой гетерогенный класс полисахаридов, что обусловлено наличием разного количества сульфатных групп, присоединяющихся в различных позициях, и различиями в молекулярном весе (молекулярная масса 20 000—30 000 (Да) [14]. ХС — гликозаминогликан, находящийся в некоторых тканях организма, способный ингибировать разрушение хряща. Важнейшим классом ферментов, разрушающих ткань хряща, являются матриксные металлопротеиназы (ММП). Показано [15], что ХС на 28% ингибирует синтез ММП-3 (ключевое звено гомеостаза суставных протеогликанов) хондроцитами, индуцированный интерлейкин (ИЛ)-1β. В экспериментальной модели ОА у крыс [16] ХС предотвращал рост уровня ММП-9 и запуск костно-хрящевой деградации. Кроме того, было показано [17], что ХС уменьшает активность индуцированной липополисахаридами ММП-13 в хондроцитах, сопровождающуюся понижением активации р38-митоген-активированной белковой киназы и экстрацеллюлярной сигнальной регулирующей киназы. Результаты другого исследования [18] выявили, что ХС снижает ИЛ-1β-индуцированную хондроцитами экспрессию ММП-13. Было установлено [19], что ХС на модели ОА у кроликов в зависимости от дозы подавляет стимулированный ИЛ-1 синтез простагландина синовиальными фибробластами, отменяет зависимую от ИЛ-1 ингибицию выработки гиалуроновой кислоты, а также ингибирует (в отличие от глюкозамина) зависимый от ИЛ-1 синтез коллагеназы и активность аггреканазы, принимающей участие в распаде протеогликана. В наблюдении in vitro [20] ХС подавлял индуцированную ИЛ-1β-экспрессию циклооксигеназы-2 и простагландина.

Заслуживают внимания выводы проспективного экспериментального пилотного клинического исследования R. Klein и соавт. [21], в котором участвовали 36 пациентов в возрасте от 27 до 62 лет с длительной (около 8 лет) хронической дорсалгией, не отвечающей на консервативное и физиотерапевтическое лечение. Пациентам проводили внутридисковые инъекции 1—2 мл раствора, содержащего ХС, глюкозамин, диметилсульфоксид, маркаин и декстрозу. Аналогичные инъекции, но без ХС проводились в дугоотростчатые суставы на уровне пораженного диска. Количество процедур было разным — от 1 до 4. По результатам терапии у 17 из 30 пациентов отмечалось снижение болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на 76%, а улучшение качества жизни — на 72% по сравнению с исходным уровнем. У 13 пациентов, напротив, наблюдался минимальный ответ на предложенное лечение со средним улучшением показателей по ВАШ на 14% и улучшением качества жизни на 8%.

Международные и российские рекомендации по ведению больных ОА неоднократно менялись. При этом включение в современные рекомендации по лечению ОА препаратов SYSADOA, обладающих как симптом-, так и структурно-модифицирующим действием, направленным на сохранение структуры и функции хряща, оставалось обязательным [22—24]. Основанием для рекомендации группы SYSADOA являются общность воспалительно-дегенеративных процессов, происходящих в суставах конечностей и фасеточных суставах позвоночника, а также данные многолетнего безопасного и результативного применения этой группы лекарственных препаратов при ОА с наивысшим уровнем доказательности.

ХС как наиболее изученное лекарственное средство этой группы рекомендован Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism — EULAR) [22] в качестве симптом-модифицирующего лекарственного средства для терапии О.А. По оценке экспертов EULAR, ХС является самым безопасным лекарственным средством для лечения ОА, значение его токсичности равно 6 по 100-балльной шкале. Клинические испытания не выявили значимых побочных эффектов и нежелательных взаимодействий с другими препаратами при длительном приеме ХС.

Рекомендации экспертов Международного общества по изучению ОА (Osteoarthritis Research Society International — OARSI) [23] включают применение ХС для лечения пациентов с гонартрозом и подтверждают, что ХС обладает выраженным терапевтическим эффектом в купировании болевого синдрома.

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis — ESCEO) в обновленных рекомендациях 2016 г. [24] подтвердило статус ХС в перечне препаратов основной схемы лечения ОА и подчеркнуло целесообразность его применения с самого начала терапии.

ХС также входит в Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению О.А. Ассоциации ревматологов России: «Препараты, содержащие ХС и глюкозамина сульфат, рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, они хорошо переносятся больными»^​1​᠎.

Первый лекарственный препарат фармацевтической субстанции ХС в форме раствора для инъекций был синтезирован и апробирован в 1987 г. во Всесоюзном научно-исследовательском институте технологии кровезаменителей и гормональных препаратов (ВНИИТКГП). Оригинальный Х.С. — лекарственный препарат мукосат (раствор для внутримышечного введения 100 мг/мл) прошел все фазы регистрационных исследований и применяется в клинической практике, согласно инструкции по медицинскому применению, в качестве лекарственного средства для лечения дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника: остеоартроза и межпозвонкового остеохондроза у взрослых с доказанными симптом-модифицирующим эффектом^​2​᠎ (рис. 2)

В отличие от биоактивных концентратов мукосат имеет изученную фармакокинетику [25]: после внутримышечного введения ХС уже через 15 мин обнаруживается в синовиальной жидкости, затем попадает в хрящевую ткань сустава, где его содержание достигает максимальной концентрация через 48 ч. Внутримышечный способ введения увеличивает биодоступность ХС и долю нативных молекул в кровотоке, что улучшает эффективность терапии и скорость наступления симптоматического эффекта [25, 26].

Благодаря появлению и широкому внедрению в практику высокотехнологичных методов диагностики современные представления о причинах и механизмах развития дорсопатий значительно расширились. Интеграция в терапию неспецифической боли в спине, вызванной поражением структуры межпозвонковых (фасеточных) суставов, препаратов группы SYSADOA способствует снижению выраженности болевого синдрома и воспаления, улучшает подвижность позвоночника и увеличивает длительность периодов без боли. Высокий профиль безопасности применения ХС позволяет проводить длительные курсы терапии, что обеспечивает структурно-модифицирующий эффект — замедление прогрессирования заболевания, улучшение качества жизни пациентов с неспецифической болью в спине.

Материал подготовлен при поддержке компании ООО «ДИАМЕД-фарма» . Компания не оказывала влияния на сбор и анализ данных литературы, написание и редактирование текста статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: doctorfedotova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2627-0485