Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тювина Н.А.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова, Москва

Столярова А.Е.

Институт клинической медицины ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Смирнова В.Н.

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова, Москва

Биполярное аффективное расстройство: гендерные особенности течения и терапии

Авторы:

Тювина Н.А., Столярова А.Е., Смирнова В.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 20765

Загрузок: 611


Как цитировать:

Тювина Н.А., Столярова А.Е., Смирнова В.Н. Биполярное аффективное расстройство: гендерные особенности течения и терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12):162‑169.
Tiuvina NA, Stolyarova AE, Smirnova VN. Bipolar affective disorder: gender differences in the course and treatment. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2019;119(12):162‑169. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro2019119121162

Рекомендуем статьи по данной теме:
Те­ра­лид­жен в ком­плексной те­ра­пии тре­вож­но-фо­би­чес­ких, по­ве­ден­чес­ких и деп­рес­сив­ных на­ру­ше­ний у де­тей и под­рос­тков с ши­зо­ти­пи­чес­ким расстройством. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(9-2):77-82
Сов­ре­мен­ные под­хо­ды к ди­аг­нос­ти­ке и те­ра­пии мо­но­по­ляр­ной деп­рес­сии. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(10):33-41
Ген­дер­ные осо­бен­нос­ти тре­вож­ных расстройств. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(10):48-53
Ре­гу­ля­тор­ная роль ки­шеч­ной мик­ро­би­оты в вос­па­ле­нии при деп­рес­сии и тре­во­ге. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(11):33-39
Связь изо­форм ци­тох­ро­ма P450 с эф­фек­тив­нос­тью и бе­зо­пас­нос­тью те­ра­пии ан­тип­си­хо­ти­ка­ми и ан­ти­деп­рес­сан­та­ми. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2023;(11):40-46
По­ве­ден­чес­кие фе­но­ме­ны деп­рес­сий в под­рос­тко­вом воз­рас­те. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2023;(11-2):9-13
Фак­то­ры рис­ка хро­ни­чес­кой пос­ле­опе­ра­ци­он­ной бо­ли в кар­ди­охи­рур­гии: пси­хо­ло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти и цен­траль­ная сен­си­ти­за­ция. Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2023;(4):32-38
Вза­имос­вязь сар­ко­пе­нии и деп­рес­сии: об­щие фак­то­ры рис­ка и па­то­ге­не­ти­чес­кие ме­ха­низ­мы. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(11):57-63
Ген­дер­ное срав­не­ние не­пос­редствен­ных ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­тов с па­то­ло­ги­ей вос­хо­дя­ще­го от­де­ла и ду­ги аор­ты. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2023;(6):612-617
Деп­рес­сия как пре­дик­тор по­вы­ше­ния ар­те­ри­аль­ной жес­ткос­ти у боль­ных с низ­ким/уме­рен­ным рис­ком сер­деч­но-со­су­дис­тых ос­лож­не­ний. Кар­ди­оло­ги­чес­кий вес­тник. 2023;(4):49-55

Впервые о циркулярном психозе, или «помешательствах в двух формах», сообщили два французских психиатра Ж. Фальре (J. Falret) и Ж. Байярже (J. Baillarger) в середине XIX века. E. Kraepelin в 1896 г. предложил группу аффективных психозов с полярными клиническими проявлениями (депрессивными и маниакальными) объединить в единый маниакально-депрессивный психоз на основании фазного течения заболевания с чередованием обострений и ремиссий и благоприятного прогноза в отличие от dementia praecox. При этом он указывал на сложность проведения четких границ между указанными полярными аффективными расстройствами, так как они могут быстро сменять друг друга и смешиваться. Например, можно встретить депрессию с ажитацией или манию с заторможенностью [1]. Позднее E. Bleuler отмечал, что «чем больше удается проследить жизнь больного, тем реже удается составить правильные серии из одних однородных приступов» [2]. Это нашло подтверждение в более поздних исследованиях, показавших, что на протяжении жизни больного полярность приступов, их периодичность, продолжительность и тяжесть могут изменяться. Примерно у 40% пациентов, которым первоначально был поставлен диагноз рекуррентной депрессии, впоследствии было диагностировано биполярное аффективное расстройство (БАР). Другими словами, возможен «дрейф» от псевдомонополярного течения к БАР [3].

В 1957 г. K. Leonhard [4] предложил разделение аффективных психозов на монополярные и биполярные, что нашло подтверждение в ряде последующих исследований [5, 6].

В 1976 г. американский психиатр D. Dunner предложил разделить биполярное расстройство на два типа, в зависимости от проявлений маниакального синдрома [7]. В DSM-5, помимо БАР I типа, протекающего с манией, и БАР II типа, протекающего с гипоманией, которая, как правило, не требует госпитализации [8], выделяют циклотимию, которая рядом авторов рассматривается как БАР III типа. Положение последней долгое время оставалось спорным. E. Kraepelin рассматривал ее как «циклотимический темперамент» — предиктор маниакально-депрессивного психоза [6]. Ю.В. Каннабих считал циклотимию непсихотической формой фазно протекающих заболеваний, а П.Б. Ганнушкин относил циклотимию к ряду психопатий [9]. Последующее изучение показало, что у 1/3 личностей циклотимического круга со временем происходит утяжеление аффективной симптоматики — появление более выраженных гипоманий, сопровождающихся злоупотреблением психоактивными веществами и алкоголем, нарушениями закона и более тяжелыми и длительными депрессиями [10, 11]. J. Klerman (1987) включил циклотимию в биполярный спектр расстройств, а также предложил свои варианты классификации БАР, включающие 6 типов течения заболевания. Классификация расширилась за счет выделения маний, индуцированных антидепрессантами; униполярной, или рекуррентной, мании без депрессии; депрессий, ассоциированных с гипертимным темпераментом; рекуррентных депрессий у пациентов, родственники которых страдают БАР; поздних депрессий со смешанными чертами, прогрессирующими в синдром, подобный деменции. Последние чаще диагностируют в пожилом возрасте в связи с отягощенностью соматическими и неврологическими заболеваниями [12].

В МКБ-10 не выделяют отдельные типы БАР, используя преимущественно синдромальный подход к диагностике, который позволяет наиболее точно охарактеризовать статус пациента и этап его заболевания в настоящий момент времени с учетом степени тяжести и сопутствующих симптомов [13].

Трудности диагностики БАР

Если в настоящее время определение БАР как самостоятельной нозологии решено, то вопросы дифференциальной диагностики рекуррентного аффективного расстройства (РДР) и БАР, а также установление различий депрессивного синдрома в рамках этих расстройств составляют определенную диагностическую сложность и им посвящено много исследований [14].

Ключевым дифференциальным критерием диагностики БАР, как говорилось выше, является наличие гипоманиакальных или маниакальных фаз в анамнезе заболевания. Однако частая ошибочная постановка диагноза рекуррентного депрессивного расстройства больным БАР связана с тем, что пациенты не оценивают гипоманиакальное или маниакальное состояние как болезненное, поэтому не обращаются к врачу и не сообщают о перенесенном «подъеме настроения» при сборе анамнестических сведений. Во французском исследовании EPIDEP [15] с использованием специально разработанного опросника с целью объективизации данных анамнеза, полученных от пациентов, уровень распространенности БАР среди депрессивных больных увеличился практически в 2 раза — с 22 до 40%.

К факторам, затрудняющим процесс диагностики, можно отнести частую коморбидность БАР с другими расстройствами, особенно с тревожными и аддиктивными [16, 17], а также отставленное появление маниакальной или гипоманиакальной симптоматики у больных с повторными депрессивными фазами [18].

Эпидемиология и медико-социальное значение БАР

В связи со сложностью правильной и своевременной постановки диагноза БАР сведения о распространенности в популяции этого расстройства широко варьируют. Показатели заболеваемости в общей популяции колеблются в пределах 1,5—6,5%. При этом соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин составляет 1:1. Вместе с тем имеются данные о большей заболеваемости женщин БАР II типа [19]. По результатам ряда исследований, частота БАР I составляет от 0,4 до 1,6%, а БАР II — от 0,5 до 1,9% [20]. В России не ведется отдельный учет случаев БАР I и БАР II в связи с отсутствием для них отдельных шифров в МКБ-10 [19].

Несмотря на то что удельный вклад БАР в общее количество депрессивных состояний не так велик, само расстройство связано с высоким риском социальной дезадаптации. R. Joffe и соавт. [21] показали, что 50% времени в году пациенты с БАР находятся в эутимном состоянии, 41% — в состоянии депрессии и только 9% — в состоянии мании. Однако качество их жизни, социальное и семейное функционирование, возможность самореализации нарушаются даже в эутимном периоде, что ряд авторов [16, 22] связывают со «странным», вызывающим и импульсивным поведением как в период аффективных подъемов, так и в межприступный период. Среди пациентов с БАР уровень безработицы в 2 раза превышает уровень в общей популяции. Также в 3 раза выше частота разводов в семьях, в которых муж или жена страдают БАР, по сравнению с контрольной группой психически здоровых людей.

Риск развития алкоголизма при БАР в 6—7 раз выше, чем в общей популяции [17], при этом у мужчин он выше в 3 раза, а у женщин — в 7 раз [23]. Взгляды отдельных исследователей на связь БАР и алкоголизма различны: одни считают, что БАР может быть фактором риска для формирования зависимости от психоактивных веществ (алкоголь и наркотики), другие допускают провоцирующее влияние последних на развитие аффективных расстройств, третьи полагают, что имеются общие звенья в патогенезе этих заболеваний.

Снижение качества жизни больных БАР ассоциировано не только с проблемой психического здоровья, но также с сопутствующими соматическими заболеваниями, такими как избыточная масса тела и ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, патология костно-суставной системы, хроническая обструктивная болезнь легких [24]. Эти данные предположительно можно объяснить снижением приверженности к лечению вследствие уменьшения мотивации у таких больных [25], особенно если учесть, что пациенты с диагнозом БАР намного чаще имеют коморбидные аддиктивные расстройства [26].

БАР сопряжено и с высоким суицидальным риском — более ¼ больных совершают суицидальную попытку в течение жизни [27]. По данным ВОЗ (2001), БАР занимает 6-е место среди причин инвалидизации [28]. В ряде исследований установлено, что в среднем больные БАР теряют около 9 лет продолжительности жизни, 14 лет трудоспособности и 12 лет нормального здоровья [29—31].

Течение и прогноз БАР

БАР является сложным по психопатологической структуре заболеванием, в котором имеют место аффективные фазы разной полярности и степени выраженности. Интермиссия, наступающая вслед за завершением фазы, характеризуется эутимным настроением и формированием критичности к перенесенному болезненному эпизоду. В некоторых случаях гипоманиакальное состояние оценивается пациентами не как болезненное, а наоборот, как период повышенной работоспособности и продуктивности. В зависимости от сочетания фаз и наличия интермиссий между ними выделяют несколько типов течения БАР.

Ремиттирующий «классический» тип течения, описанный в свое время Е. Kraeрelin, характеризуется чередованием фаз с эутимными промежутками между ними. При этом с возрастом укорачивается продолжительность межприступных интервалов и часто сохраняется резидуальная аффективная симптоматика в межприступный период [32, 33]. Интермиссия после первого перенесенного аффективного приступа обычно является самой длительной и в среднем составляет 4,5 года, в последующем сокращается до 1 года [34].

Сдвоенные фазы разной полярности с последующим наступлением интермиссии составляют альтернирующий тип течения. Как и при ремиттирующем течении наблюдается тенденция к удлинению фаз и укорочению эутимных промежутков вплоть до перехода в континуальное течение, характеризующееся отсутствием ремиссий между эпизодами.

Особой разновидностью континуального течения является быстроциклический тип. В соответствии с критериями DSM-IV он определяется развитием не менее четырех аффективных фаз в течение 1 года, которые могут быть разделены кратковременными ремиссиями до 2 мес. При этом каждый депрессивный эпизод должен иметь продолжительность не менее 2 нед, каждый маниакальный или смешанный эпизод — не менее 1 нед, каждый гипоманиакальный эпизод — не менее 4 дней [35]. Данная разновидность течения встречается чаще у женщин с БАР II типа, страдающих гипотиреоидизмом и постоянно принимающих антидепрессанты. Такие пациенты имеют раннее начало болезни и более тяжелое течение депрессивных фаз, ассоциированное с высоким суицидальным риском [36, 37]. Быстроциклическое течение имеет тенденцию к переходу в ультрабыстрые формы со сменой фаз на протяжении месяца или даже дня и фактически представленные смешанными состояниями [38].

Смешанные состояния более продолжительны по сравнению с маниакальными и депрессивными фазами, характеризуются более тяжелым течением, резистентностью к терапии, неожиданными суицидальными попытками [39].

Заболевание имеет весьма выраженные гендерные особенности. У мужчин БАР начинается раньше, чем у женщин [40], при этом первой фазой у них чаще бывает маниакальная, а у женщин — депрессивная [41, 42]. В течение болезни эта зависимость сохраняется: доля маниакальных эпизодов у мужчин больше, чем у женщин. У женщин манифестация заболевания часто связана с менструально-генеративной функцией и периодами гормональной перестройки (пубертатный, послеродовой, климактерический) [43]. У 20—30% женщин с БАР в течение 1 мес после родов развивается очередной приступ болезни, чаще депрессивный [44, 45]. Послеродовой эпизод БАР (мании или депрессии в целом) встречается в 40—67% случаев [46]. Хотя маниакальные (гипоманиакальные) фазы — ключевой феномен в диагностике БАР, большую часть времени пациенты проводят в депрессии [47, 48]. Возможно, с этим связано то, что БАР II типа чаще диагностируют у женщин, а БАР I типа — одинаково часто у женщин и мужчин [49]. Следовательно, чем продолжительнее клинически выраженная мания не попадает в поле зрения психиатра, тем дольше пациенты (чаще женщины) будут получать неадекватное лечение.

Особенности депрессивного синдрома при БАР

Определение нозологического статуса депрессии, т. е. в рамках какого заболевания возникло аффективное расстройство, по-прежнему остается дискуссионным вопросом психиатрии. Это связано с тем, что до настоящего времени этиология депрессии до конца не ясна. Депрессивное состояние рассматривают как многофакторное, т. е. зависящее от биологических, психологических и социальных причин.

Несмотря на развитие биологических исследований (нейрохимия, генетика, нейроэндокринология), большинство специалистов при постановке диагноза РДР или БАР и назначении терапии на практике по-прежнему ориентируются на клинические особенности депрессивных состояний и течения болезни.

Для расстройств биполярного спектра характерны более ранний возраст начала (19,5±0,7 года) по сравнению с РДР (37,9±1,6 года), большая частота обострений, при этом меньшая продолжительность эпизодов, ухудшение состояния в осенне-зимнее время против классических весенне-осенних обострений при РДР, более выраженные суточные колебания с ухудшением в утренние часы. В группе пациентов с БАР преобладает гипертимный преморбид, в то время как с РДР — тревожный и менее часто встречаются аффективные расстройства, шизофрения, алкоголизм у ближайших родственников, чем у больных со сменой фаз [50]. Слабый ответ на монотерапию антидепрессантами также может свидетельствовать в пользу биполярного течения [51].

Несмотря на важность выявления гипомании или мании для включения в раздел F31 «Биполярное аффективное расстройство» МКБ-10 [13], значительно большее клиническое и социально-экономическое значение в структуре заболевания имеют именно депрессивные эпизоды.

Отмечаются существенные различия соотношения общей продолжительности депрессивных и маниакальных фаз и между различными типами БАР. В одном из исследований Национального института психического здоровья США [43] выявлено, что пациенты с БАР I типа и БАР II типа проводят в общей сложности в депрессивной фазе 30 и 52% времени наблюдения соответственно.

Наряду с различиями в продолжительности депрессивной фазы, по мнению многих отечественных и зарубежных авторов, есть и клинические особенности депрессий в рамках БАР I типа и БАР II типа. У пациентов с БАР II типа преобладает тревожный аффект, в то время как у пациентов с БАР I типа чаще присутствуют жалобы на апатию. Несмотря на более высокий уровень психомоторной заторможенности, в группе БАР I типа значительно выше риск суицидальной активности. У пациентов с БАР II типа чаще отмечают соматические жалобы и развитие панических атак [10].

Депрессия в структуре БАР не всегда соответствует критериям типичного депрессивного эпизода (F32) по МКБ-10. В последние десятилетия особое внимание уделяется изучению атипичных депрессий, симптомы которых не укладываются в классическую триаду. При психопатологической дифференциации доминирующих в клинической картине расстройств А.С. Аведисовой и М.П. Марачевым [52] было выделено три варианта атипичной депрессии с преобладанием 1) реактивности настроения, 2) инверсии вегетативных симптомов (гиперфагия, гиперсомния, «свинцовый паралич»), 3) чувствительности к неприятию. По данным этих авторов, у больных БАР чаще (33,3%), чем у больных РДР (5,5%), встречается атипичная депрессия с преобладанием инверсированных вегетативных симптомов. Психопатологическая картина данного варианта предполагает наличие гиперсомнии (до 16 ч/сут, в том числе дневной сон), гиперфагии с увеличением массы тела и ощущениями тяжести в конечностях («свинцовый паралич»).

Для больных БАР характерны коморбидные соматические, психические нарушения и болезни зависимости. Причем выявлены определенные отличия у женщин и мужчин. В крупномасштабном ретроспективном исследовании, проведенном в 45 штатах США с 2010 по 2014 г. [53], выявлено, что самыми частыми коморбидными соматическими заболеваниями у пациентов с БАР были гипертензия (20,5%), астма (12,5%) и гипотиреоидизм (8,1%). При этом у женщин они встречались в 3 раза чаще. Также у женщин с БАР наблюдали выше риск развития кардиометаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет).

Из коморбидных психических расстройств мужчины с диагнозом БАР более склонны к болезням зависимости, в то время как у женщин чаще встречаются тревожные расстройства и расстройства личности. Существует четкая взаимосвязь тревожных симптомов и депрессии в рамках БАР [54, 55].

Самым редким коморбидным психическим нарушением у пациентов с БАР является расстройство пищевого поведения (0,1% мужчин и 0,6% женщин), но при этом у женщин в 11 раз выше риск его развития [53].

Отечественные и зарубежные авторы сходятся во мнении, что гендерные особенности имеются не только в рамках расстройств в целом, но и определяются при рассмотрении отдельных синдромов.

Установлено, что для депрессивного синдрома у женщин более характерны суточные колебания настроения, тревога, суицидальные мысли, усталость и отсутствие чувства сна, повышение аппетита и прибавка массы тела; у мужчин чаще выявляются тоскливый аффект, моторная заторможенность, соматические симптомы, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и мочеполовой системы, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами [51, 56]. Некоторые исследователи выделяют понятие «мужского депрессивного синдрома», который характеризуется внезапными и периодически возникающими приступами гнева, раздражительностью, агрессией, что можно объяснить нежеланием делиться переживаниями и обращаться за помощью [57].

Есть ряд гендерных отличий депрессивного состояния с позиции социально-психического функционирования. У женщин депрессия чаще приводит к выраженному снижению волевой саморегуляции, что выражается в снижении показателей на работе, неопрятном внешнем виде, проблемах в сексуальной сфере [58].

Следует заметить, что полученные результаты отражают гендерные особенности преимущественно униполярных депрессий, но не дают представления об особенностях депрессивного синдрома в рамках БАР, что может иметь важное значение для прогноза и лечения.

Лечение депрессий при БАР

Наличие двух полярных фаз в структуре одного заболевания имеет важное значение для определения тактики лечения пациентов с БАР. Подходы к терапии биполярных депрессий существенно отличаются от лечения депрессивного синдрома в других заболеваниях. Если в случае рекуррентной депрессии необходимость использования антидепрессантов не подвергается сомнению, то применение антидепрессантов у больных БАР является одним из наиболее дискутируемых вопросов.

Существует несколько типичных подходов к лечению биполярной депрессии. Так, эксперты Американской ассоциации психиатров считают препаратами первой линии для лечения непсихотических биполярных депрессий литий и ламотриджин. Дополнительное назначение антидепрессантов рекомендуется только при очень тяжелой форме депрессии [59, 60]. В рекомендациях Британской ассоциации психофармакологов говорится о необходимости комбинации препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и противоманиакальных препаратов (литий, вальпроаты, атипичные нейролептики) при депрессии любой тяжести с самого начала терапии [61]. В канадских рекомендациях по лечению биполярной депрессии в рамках БАР I типа аналогичные подходы. Препаратом первой линии при терапии депрессии в рамках БАР II типа считается кветиапин, эффективность которого подтверждена во многих исследованиях. При его неэффективности рекомендуется комбинированная терапия нормотимиками и антидепрессантами [62, 63].

Большинство исследователей сходятся во мнении, что назначение антидепрессантов «биполярным» больным существенно увеличивает риск инверсии фазы и развития неблагоприятных форм течения БАР (континуальной, быстроциклической). По мнению ряда авторов, трициклические антидепрессанты (ТЦА) провоцируют инверсию фазы при БАР более чем в 30% случаев [64]. При этом частота инверсии прямо пропорциональна дозировкам применяемых антидепрессантов.

Современные исследования показали, что включение антидепрессанта в схему купирующей терапии ускоряет процесс выхода из приступа и значительно повышает эффективность лечения, не провоцируя развитие инверсии депрессивной фазы у больных с БАР [65].

Одним из первых было проведено изучение эффективности пароксетина при лечении биполярных депрессий. Частота антидепрессант-индуцированных маний составила 2—3%, что в несколько десятков раз меньше по сравнению с ТЦА [66].

К факторам, ассоциированным с высоким риском инверсии фаз, можно отнести молодой возраст, БАР I типа, БАР с быстрой сменой фаз, злоупотребление психоактивными веществами, смешанное состояние и подобный ответ на терапию антидепрессантами в анамнезе.

При применении монотерапии антидепрессантами полноценная ремиссия отмечается лишь у 15—20% больных, а у 20—25% пациентов в течение нескольких месяцев наблюдается рецидив независимо от того, был продолжен или отменен прием антидепрессанта [67].

В соответствии с клиническими рекомендациями по терапии депрессий при биполярном расстройстве рекомендуется ограничить назначение антидепрессантов минимальными сроками и уже на первом этапе лечения применять их в сочетании с нейролептиком и/или нормотимиком с целью предотвратить инверсию фазы.

Монотерапия нормотимиками представляется целесообразной при легкой или умеренной выраженности симптоматики у больных, не имеющих суицидального риска [68]. В ряде исследований выявлена хорошая эффективность карбоната лития, карбамазепина и ламотриджина при лечении депрессивных состояний в рамках БАР, однако для развития тимоаналептического эффекта, как правило, требуется более 6 нед. В одном из двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [69], проведенных при изучении 195 пациентов с БАР I типа, был выявлен положительный антидепрессивный эффект через 7 нед терапии ламотриджином. В другом исследовании [70] присоединение к нормотимической терапии вальпроатом или литием антиконвульсанта топирамата или антидепрессанта бупропиона у 36 амбулаторных больных биполярной депрессией обнаружило редукцию депрессивной симптоматики уже через 2 нед лечения. Имеется также работа [71], в которой было установлено, что сочетание нормотимика и антидепрессанта пароксетина приводит к более раннему проявлению антидепрессивного эффекта без инверсии фазы.

J. Doree и соавт. [72] установили, что в случаях неэффективности монотерапии антидепрессантом комбинация антидепрессанта с кветиапином является статистически достоверно более эффективной по сравнению с комбинацией антидепрессанта с литием как по числу респондеров (88 и 50% соответственно), так и по числу больных, достигших ремиссии (88 и 38% соответственно).

В предложенных алгоритмах лечения биполярной депрессии кветиапин в дозе 600 мг/сут и более является препаратом первой линии при БАР I типа, в то время как при БАР II типа рекомендовано начинать с ламотриджина 50—200 мг/сут, а кветиапин является альтернативным вариантом в более низких дозах [73].

Терапия биполярной депрессии атипичными нейролептиками обычно рекомендуется при БАР 1 типа, наличии тревоги, суицидальных мыслей, бредовых идей самообвинения, самоуничижения. Так, монотерапия оланзапином оказалась эффективной для больных с биполярной депрессией и коморбидной тревогой [27].

Некоторые современные авторы [74] настаивают на отмене антидепрессивной терапии на 2-й неделе после установления клинической ремиссии с постепенным снижением дозы, но допускают возвращение тимоаналептической терапии в случае ухудшения состояния больных.

С конца прошлого столетия все больший интерес ученых и врачей связан с изучением гендерных особенностей лечения депрессий.

Более низкая скорость почечной фильтрации и печеночного метаболизма у женщин, более высокий по сравнению с мужчинами процент жировой ткани и в то же время меньшая масса тела приводят к более высокому уровню концентрации и удлинению периода полувыведения лечебных препаратов. Эти фармакокинетические особенности могут объяснить лучшую эффективность антидепрессивной терапии у женщин и возможность использования более низких дозировок [75].

Однако в ряде исследований были выявлены различия в терапевтическом ответе на разные группы антидепрессантов. Более медленный ответ у женщин по сравнению с мужчинами был получен при лечении ТЦА, в то время как при терапии препаратами из группы СИОЗС женщины быстрее достигали клинического улучшения [76].

В исследовании J. Davidson и соавт. [77] у женщин отмечена большая эффективность ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) в сравнении с ТЦА, в то время как у мужчин быстрее наступало улучшение при лечении последними.

Наблюдаемые различия исследователи объясняют рядом факторов. S. Kornstein и соавт. [76] отметили разницу в терапевтическом ответе на сертралин (СИОЗС) и имипрамин (ТЦА) только у женщин в пременопаузе, у постменопаузальных женщин отличий выявлено не было. В отдельных исследованиях также было показано, что эстрогены могут повышать серотонинергическую активность [78]. Было сделано предположение о влиянии женских половых гормонов на фармакодинамику антидепрессантов в плане стимуляции ими действия СИОЗС и ингибирования активности ТЦА [76]. Необходимо учитывать и клинические особенности депрессий. У женщин депрессия чаще включает атипичные симптомы, чем можно объяснить лучший ответ на СИОЗС и ингибиторы МАО [76, 77].

В одном из сравнительных плацебо-контролируемых исследований венлафаксина (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина СИОЗСН) и препаратов из группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин) в группах мужчин и женщин было установлено, что у мужчин не было выявлено клинически значимых отличий в ответе на препараты, в то время как у женщин при терапии венлафаксином быстрее наступал ответ (на 2-й неделе) по сравнению с СИОЗС (на 4-й неделе) и достигалось стойкое клиническое улучшение [79].

В ряде исследований отмечаются гендерные отличия не только в эффективности, но и в переносимости антидепрессантов: при использовании ТЦА у мужчин чаще отмечаются такие побочные эффекты, как затруднение мочеиспускания, сексуальные дисфункции, а у женщин — тошнота. Нежелательные явления при применении СИОЗС: у мужчин — диспепсия, сексуальные дисфункции, учащенное мочеиспускание; у женщин — тошнота, головокружение.

В последние годы положительно зарекомендовал себя при лечении депрессий антидепрессант вальдоксан (Агомелатин), агонист мелатониновых МТ1- и МТ2- и антагонист серотониновых 5-НТ2С-рецепторов, обладающий благодаря своему уникальному механизму действия высокой антидепрессивной эффективностью при депрессиях различного генеза и разной степени тяжести, включая тяжелые эндогенные депрессивные состояния [80]. Нарушения циркадианных ритмов при эндогенных депрессиях, проявляющиеся нарушениями сна, суточными колебаниями состояния с соответствующей динамикой терапии, являются дополнительным показанием к назначению Агомелатина. Результаты одного из метаанализов [81] показали, что эффективность Агомелатина сопоставима с другими антидепрессантами (СИОЗС, ИОЗСН), а также имеет лучший профиль переносимости, приводящий к меньшему риску отказа от лечения в связи с развитием нежелательных явлений. В другом метаанализе [82], в котором были обобщены результаты 76 клинических исследований (16 389 пациентов) по изучению эффективности и переносимости 10 наиболее распространенных антидепрессантов при лечении большого депрессивного расстройства, было показано, что Агомелатин находился на первом месте по числу пациентов с ремиссией, а также отличался максимальными показателями хорошей переносимости.

Эффективность Агомелатина оказалась одинаково высокой по сравнению с плацебо и у женщин, и у мужчин [83]. Сравнительная оценка эффективности Агомелатина при рекуррентной депрессии и биполярном аффективном расстройстве показала, что респондеры в обеих группах появились уже на 2-й неделе терапии, особенно в группе пациентов с БАР (34,8% против 9,1%). Первичный ответ быстрее наступал у мужчин с биполярной депрессией, особенно у пациентов с БАР I типа, получавших дополнительно антиконвульсант (депакин или ламотриджин). К концу терапии (8-я неделя) доля респондеров составляла 90,9% в группе РДР и 91,3% в группе БАР. По данным соответствующего исследования Агомелатина, проведенного отечественными авторами, полной ремиссии достигли 65,2% пациентов с БАР и 54,5% — с РДР [3].

Отсутствие таких побочных эффектов, как увеличение массы тела, излишняя седация в дневное время, сексуальная дисфункция, делают Агомелатин привлекательным для лечения депрессий у женщин, особенно в период климактерия и постменопаузы [78].

Результаты исследований эффективности и переносимости Агомелатина позволяют рассматривать его как препарат первой линии при лечении депрессий [80].

Приведенные в настоящем обзоре данные литературы свидетельствуют о наличии еще целого ряда требующих уточнения вопросов, связанных с диагностикой и определением границ БАР, изучением гендерных особенностей течения заболевания, его клинических проявлений, в частности депрессии, фармакокинетики и фармакодинамики психотропных препаратов, эффективности и переносимости. Дальнейшее их изучение необходимо для оптимизации помощи пациентам, страдающим БАР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тювина Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-5202-1407; e-mail: natuvina@yandex.ru

Столярова А.Е. — https://orcid.org/0000-0001-9611-0762; e-mail: anzhelika-stolyarova@yandex.ru

Смирнова В.Н. — https://orcid.org/0000-0001-5254-6652; e-mail: smirnovavern@rambler.ru

Как цитировать:

Тювина Н.А., Столярова А.Е., Смирнова В.Н. Биполярное аффективное расстройство: гендерные особенности течения и терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12):162-169. https://doi.org/10.17116/jnevro2019119121162

Автор, ответственный за переписку: Тювина Нина Аркадьевна — е-mail: natuvina@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.