Введение
Проблема анализа и оценки непсихотических этапов шизофрении представляет собой одну из важнейших теоретических и практических проблем клинической психиатрии. Традиционно под термином «непсихотические этапы» рассматриваются продромальная стадия болезни и ремиссии, когда психотическая симптоматика неочевидна или временно исчезает (ослабевает) [1]. За прошедшее столетие в мировой психиатрической литературе накоплен обширный материал относительно взглядов исследователей на проблему ремиссий, а также другие неманифестные периоды, такие как продром, исходы. Предлагаются различные принципы, положенные в основу типологической дифференциации неманифестных этапов, обеспечивающих возможности их приложения относительно разных целей и задач соответствующих исследований [2—4].
Ремиссии, формирующиеся при манифестных формах эндогенного психоза, являются одним из наиболее обсуждаемых этапов. Как указывают многие исследователи [5, 6], психопатологическая картина ремиссий в наибольшей степени коррелирует с глубиной негативных изменений, определяя уровень социального и профессионального функционирования пациента [5, 6]. В связи с этим определение закономерностей формирования ремиссий, оценка их прогностического значения приобретают важную роль в выработке адекватных подходов, способствующих сохранению оптимального уровня социально-трудовой адаптации больных. Психопатологические расстройства являются существенной характеристикой ремиссий, они выступают в роли осязаемой симптоматики, отражающей определенные закономерности траектории развития шизофрении [7—11].
Известно, что первый психотический эпизод шизофрении зачастую претворяет продром, характеризующийся симптомами непсихотического уровня и ухудшением когнитивных и социальных функций [12]. За этой стадией следует манифестация с накоплением симптомов, определяющих структуру психотического состояния [13, 14]. Ранее уже предпринимались попытки выделения симптомов ранних препсихотических стадий развития болезненного процесса, сохраняющих свою актуальность после манифестации психоза и демонстрирующих связь со снижением социального функционирования. Так, в 1959 г. W. Jansarik [15] описал раннюю стадию «препсихотической недостаточности», характеризующейся в основном негативными симптомами: снижением интереса, спонтанности, стойкости и эмоциональной реактивности. Понимая, что эта препсихотическая «палитра» симптомов зачастую остается неизменной и в ремиссии, после психотического эпизода, он пришел к выводу, что резидуальный синдром является последствием лежащего в основе болезненного процесса.
Согласно современному пониманию концепции развития эндогенного процесса в первую очередь необходимым является проведение дифференциации между продуктивной психопатологической симптоматикой и расстройствами дефицитарного круга. Сложность разграничения состоит в том, что такие проявления на этапе ремиссии, как аутистическая форма поведения, эмоциональная сглаженность, абулические расстройства, и целый ряд других нарушений могут оказаться внешним выражением позитивных расстройств, в частности депрессивного фона настроения [16]. Аффективные расстройства могут внести значительное изменение в стабильную картину ремиссии. В этих случаях речь идет о широком спектре стертых, скрытых, редуцированных депрессий, протекающих с ослаблением признаков витальности, что создает предпосылки к возникновению на фоне стертых, «маскированных» депрессий других психопатологических образований, имеющих «фасадный» характер и нередко создающих впечатление основного расстройства. Указанные факторы способствуют, по данным литературы [17—20], появлению разных вариантов клинической картины ремиссии. Так, выраженная идеаторная и моторная заторможенность, моторная диспластичность, обусловленная депрессивным аффектом, может придавать ремиссии кататоноподобный фасад (так называемые дискинетические ремиссии). Выраженные сенестопатические, парестетические и ипохондрические симптомы на фоне стертого аффекта окрашивают клиническую картину ремиссии «невротическими» признаками. То же можно сказать и про паранойяльные «маски», формирование которых в ремиссии интерпретируется в качестве признака, трактующегося как «резидуальные» явления — бред осуждения, обвинения, что более характерно для депрессии. Однако попытки изолированного рассмотрения места и вклада продуктивных или же негативных расстройств на непсихотических этапах зачастую оказываются малоперспективными. Рассмотрение психопатологической «мозаики» первых ремиссий на начальных этапах течения шизофрении, в частности определение вклада феномена «перекрывания» с другими психопатологическими расстройствами, представляются задачей, заслуживающей специального обсуждения. Так, отдельный интерес вызывают вопросы соотношения негативных расстройств и так называемой осевой, сквозной продуктивной симптоматики, особенно в структуре начальных этапов шизофрении.
Цель настоящего исследования — выделение основных клинико-психопатологических моделей ремиссий начального этапа шизофрении, демонстрирующих корреляции с последующим клиническим и социальным прогнозом заболевания.
Была сформулирована следующая рабочая гипотеза: выделение прогностически содержательных модулей на начальном этапе шизофрении обусловлено существованием разных типов взаимодействия первичных негативных (дефицитарных) и сохраняющихся позитивных расстройств. Причем ремиссии начального этапа заболевания наиболее наглядно демонстрируют этот сложноорганизованный симптомокомплекс, в котором клиническое разнообразие этапа определяется как дефицитарной симптоматикой, так и продуктивными расстройствами в виде сохраняющих свою актуальность «отзвуков» психотического этапа или же «сквозных», отражающих непрерывный характер процесса с признаками субклинического течения, определяющего его динамику.
Близкие к данной гипотезе суждения были сформулированы еще А.В. Снежневским [21] и поддержаны другими отечественными авторами при разработке концепции о «единстве негативных и позитивных расстройств», когда речь идет о том, что одна категория нарушений обусловливает возникновение и существование другой.
Материал и методы
Клиническая выборка состояла из 116 пациентов с первым или вторым эпизодом приступообразно-прогредиентной шизофрении (по МКБ-10 рубрики F20.01—F20.09). Все больные проходили стационарное лечение и/или находились на амбулаторном наблюдении в клинике Научного центра психического здоровья в период с 2008 по 2018 г.
Средний возраст больных на момент госпитализации составил 23,6±1,1 года, средний возраст пациентов ко времени появления инициальных симптомов — 17,2±1,8 года, длительность заболевания на момент обследования — от 1 года до 7 лет (табл. 1).
Использованы психопатологический, психометрический и статистический методы. Для психометрической оценки состояния больных использовали Schizophrenia Prediction Instrument, Adult version (SPI-A) [22].
Результаты и обсуждение
Дифференциальная диагностика различных форм шизофрении основывается прежде всего на оценке расстройств, обусловливающих скорость темпа прогредиентности болезненного процесса, и обнаружении признаков шизофренической дефицитарности. В исследовании осуществлен транссиндромальный клинико-психопатологический анализ неманифестных этапов с учетом варианта сочетания негативных, относимых к реестру первичных негативных (снижение экспрессивности аффекта, нарушение внимания, снижение психической активности, аутизация, алогия, абулия) и «сквозных» позитивных расстройств, образующих в итоге некоторые дискретные совокупности.
Проявления первичных негативных расстройств рассматривались с позиции психопатологически неоднородной группы, реализующейся за счет различных патогенетических механизмов, включающих такие ведущие компоненты, как снижение экспрессии (или фактор экспрессии) и абулию (или фактор апатии) [23, 24]. Сквозные фиксированные расстройства, отражающие непрерывный характер процесса, проявлялись неврозоподобной симптоматикой, психопатоподобными расстройствами, преимущественно в виде поведенческих расстройств, нарушений влечений, паранойяльными расстройствами в виде монофабульного изолированного интерпретативного бреда.
Согласно теории А. Кронфельда [25] критерием синдрома, обозначающего клиническое постоянство тенденции реализации шизофрении, служит внутренняя преемственность, взаимосвязь входящих в его состав частей. Астенические, аффективные, невротические расстройства, выявляемые на доманифестных этапах, сами по себе не несут ничего специфического, отражая нарушение более общих механизмов компенсации функциональных структур. Неотличимые от сходных проявлений при других заболеваниях, они могут быть оценены и приобретают диагностическую ценность только ретроспективно. С целью преодоления известных трудностей G. Huber [26, 27] и представители его школы [28] разработали концепцию «базисных нарушений». Современные исследователи к базисным симптомам предлагают относить следующие группы расстройств: нарушение восприятия и самовосприятия (нарушения восприятия себя и окружающих, нарушения телесных ощущений, нарушения перцепции); когнитивно-интенциональные нарушения (нарушения внимания и когниции), аффективно-динамические нарушения в виде снижения эмоциональной реактивности, нивелировки позитивной эмоциональной реакции, искажение или утрату чувства привязанности, симпатии, нарушения толерантности к стрессу. Ряд базисных симптомов имеет переходный характер и может видоизменяться за счет включения других симптомов «сквозного» синдрома, а также «импрегнации» расстройств психотического регистра [29].
На рисунке
Такой поход позволяет проследить тенденции формирования дефицитарных расстройств на основании динамики психопатологических компонент, начиная от неспецифических проявлений в рамках преморбидной предпсихотической уязвимости (включая профиль базовых расстройств, особенности конституционально-личностной предиспозиции, психопатологический диатез), через становление малодифференцированных симптомов до очерченных психопатологических синдромов.
В основу разделения ремиссий, возникающих на начальном этапе течения шизофрении, был положен принцип лонгитудинального (включая и ретроспективую оценку) наблюдения с установлением динамических корреляций дефицитарных расстройств и позитивной симптоматики, сопричастных к формированию структуры ремиссии. В зависимости от преобладания одного из факторов дефицитарного симптомокомплекса были выделены следующие модели: группа ремиссий с доминированием дефицитарного фактора экспрессии и группа ремиссии с преобладанием дефицитарного фактора апатии. В каждой из групп были представлены варианты ремиссий без сопряженной продуктивной симптоматики (латентный уровень); с сопряженной симптоматикой, отражающей непрерывный характер процесса (субклинический уровень), и ремиссии с сопряженной редуцированной продуктивной симптоматикой психотического периода (резидуальный уровень) (табл. 2).
Для группы ремиссий с доминированием дефицитарного фактора экспрессии, которые наблюдали у 49 (42,2%) больных, характерными были астенические ремиссии, ремиссии по типу нажитой циклотимии, ипохондрические ремиссии, в том числе ремиссии с явлениями диспсихофобии, моральной ипохондрии, психастенические ремиссии, параноидные, ремиссии по типу «носителей голосов». Чаще данные варианты ремиссий отмечены у лиц, заболевших в юношеском возрасте. В качестве одного из первых и основных признаков данного типа выступает эмоциональное уплощение, нивелируется способность к анализу и переработке эмоционального опыта, нарушается нюансировка межличностных отношений. Анализ динамики становления ремиссий показал, что первичными оказались снижение общего тонуса с констатацией интеллектуального дискомфорта, потеря способности к сложной, аналитической интеллектуальной деятельности. Для ремиссий, клинический тип которых проявлялся в виде «нажитой» циклотимии, дистимии, по типу диспсихофобии или моральной ипохондрии, продолжительность заболевания составляла в среднем 2,5—3,2 года. Формирование дефицитарных расстройств происходит за фасадом аффективной патологии гипотимического полюса. На этапе первой ремиссии пациенты, как правило, обладали низкой эмоциональной устойчивостью, демонстрировали нестабильность своего состояния, эпизоды дисфории, краткие квазипсихотические эпизоды с актуализацией расстройств невротического и аффективного регистров наряду с гиперболизацией черт тревожности, неуверенности, эскапизма, отказ от решения своих функциональных проблем и трудных ситуаций. При формировании варианта ремиссий с соучастием редуцированных продуктивных расстройств психотического периода были отмечены ремиссии параноидные с резидуальным бредом, по типу «носителей голосов», дискинетические. Данный тип характеризовался большей стабильностью проявлений и длительностью, но с более низким ее качеством.
Группа ремиссий с доминированием дефицитарного фактора апатии состояла из 67 (57,8%) наблюдений. Эти ремиссии формировались у пациентов, заболевших в подростковом возрасте, при длительности заболевания не менее 4,2—5,1 года. В основании формирования этой группы ремиссий лежат дефицитарный симптомокомплекс с преимущественным нарушением мотивационного компонента психической деятельности. Дефицитарные расстройства выступают в качестве очерченных и проявляются в виде ослабления витальных стимулов (побуждений) при незначительном снижении общей психической активности. Отмечались такие типы ремиссий, как ремиссии по типу «астенической шизоидизации», по типу «стенической шизоидизации»; ремиссии с регрессивной синтонностью, аутистические, ремиссии по типу «новой жизни», типа фершробен, дискинетические), апатические ремиссии. Большинство пациентов этой группы в ремиссии демонстрировали такие признаки, как резкое сужение спектра социальной активности, тотальный инфантилизм, зависимость, узость интересов и парадоксальность эмоциональных реакций, потребность в постоянной паттернализации. При относительной сохранности энергетического потенциала они демонстрировали свою социальную беспомощность, проявляющуюся прежде всего в реализации социальной и учебной адаптации. Анализ динамики состояний указал на устойчивое присутствие таких проявлений, как апатия, снижение потребности в эмоциональном контакте, утрата способности получить удовольствие. Заболевание на начальном этапе характеризуется медленным, непрерывным течением, активность эндогенного процесса реализуется в форме затяжных субдепрессивных фаз с явлениями аутопсихической деперсонализации (отчуждение эмоций, собственных психических функций). Многообразные субъективные проявления, характерные для стадии «базовых расстройств», если таковые имели место, утрачивают признаки субъективной переработки, возникшие изменения приобретают характер аутентичности.
Для варианта ремиссии с соучастием расстройств невротического регистра с формированием сверхценных симптомокомплексов наиболее инертными в плане динамики оказывались невротические расстройства и сверхценные образования (увлечение коллекционированием, особыми способами самолечения и физической закалки и т. п.), возникшие, еще до развития манифестных приступов («сквозная» симптоматика), эти явления оставались в дальнейшем почти без изменений. В случае наличия паранойяльных идей, наблюдавшихся на доманифестном этапе, в ремиссиях они чаще полностью редуцируются, при сохранении готовности к формированию ситуационно обусловленных паранойяльных реакций. При сохранении продуктивных нарушений перенесенного психотического этапа они несли черты монотонности и стереотипности проявлений.
Сравнение выделенных групп ремиссий показало их различную динамику по ряду социальных показателей (см. табл. 3).
Приведенные результаты показывают наличие целого ряда клинико-психопатологических особенностей ремиссий с ведущими дефицитарными расстройствами, формирующихся на этапе начальных проявлений шизофрении.
Одной из основных причин многообразия описанных вариантов ремиссии является, по нашему мнению, недостаточный учет иерархии и внутренней психопатологической динамики негативных расстройств с учетом их соотношения с сохраняющейся продуктивной симптоматикой. Следует полагать, что рассмотрение устойчивой позитивной симптоматики, наблюдаемой на начальных проявлениях развития заболевания при условии отчетливой стабильной картины ремиссии, позволит выявить признаки и характеристики, коррелирующие с клиническим и социальным прогнозом заболевания.
В современных исследованиях шизофрении угасание эмоциональной жизни и волевой активности выводится в качестве кардинальных признаков формирующегося синдрома дефицита [38, 39]. Однако ряд проявлений, трактуемых как негативные и обнаруженных в период первых ремиссий, не были в истинном смысле дефицитарными и оказались в большей или меньшей степени обратимыми. При наблюдаемом синдромологическом полиморфизме удаление от возраста начала и манифестации в известной мере «стирает» наличие оттенков психопатологических расстройств, лишая возможности выделения прогностически определяющих компонент.
Рассмотрение дефицитарных расстройств с позиции двухфакторной модели позволяет определить не только степень прогредиентности, но и весьма существенно сказывается на проявлении картины психопатологических расстройств в ремиссии, что в значительной степени определяет различия между ними. Механизм привлечения к анализу ремиссии профиля дефицитарных расстройств с учетом их доминирующего компонента был оправдан только с привлечением системы проспектового обоснования при их сопоставлении, т. е. катамнестического доказательства. Нарушения, регистрируемые в доманифестном периоде, имеют биологическую близость с болезненным процессом и несут прогностическое значение для типа течения болезни. Именно поэтому оценка ремиссий, протекающих с дефицитарными расстройствами, оказалась важной не столько для квалификации собственно психопатологического варианта ремиссии, сколько как самостоятельная, прогностически значимая характеристика, способствующая определению темпа прогредиентности шизофрении.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: abarkhatova@yandex.ru