Возможность коррекции эмоциональных и поведенческих нарушений у пациентов с инсультом в процессе реабилитационного лечения

Инсульт является одной из ведущих причин инвалидизации в мире. На протяжении длительного периода времени при проведении реабилитационных мероприятий у больных с инсультом особое внимание уделялось нарушениям функции движения, это было основным вектором процесса восстановительного лечения. В настоящее время все больше и больше данных свидетельствует о важности коррекции когнитивных, эмоциональных и поведенческих расстройств после инсульта. Оказывая значительное негативное воздействие на весь ход реабилитационного процесса, снижая мотивацию к лечению, эмоциональные и поведенческие нарушения ухудшают функциональные результаты, способствуют инвалидизации, снижают в конечном итоге качество жизни больного [1—3]. Кроме того, доказано их отрицательное влияние на показатели смертности вне зависимости от возраста больного с инсультом, в том числе и в результате суицида [1, 2, 4, 5]. Существующее на сегодняшний день понимание значимости проблемы эмоциональных и поведенческих расстройств у больных с инсультом привели к введению в действующие клинические рекомендации многих стран специального раздела, прописывающего обязательный скрининг данных нарушений с целью своевременной постановки диагноза и начала лечения [6].

Развивающаяся после инсульта депрессия в настоящее время признана одним из наиболее часто встречающихся аффективных расстройств у пациентов с данным заболеванием [7]. Характерно снижение фона настроения разной степени выраженности: от субдепрессии до большого депрессивного расстройства. По свидетельству разных авторов, имеется значительный разброс показателя ее распространенности, эпидемиологические значения в различных аналитических обзорах, на порядок различаясь, составляют от 5 до 54% [8, 9]. В одном из недавних исследований указывается показатель распространенности от 9 до 34% в первые 3—6 мес после инсульта [7]. Большинство данных свидетельствует о среднем показателе, составляющем 30% [1, 10]. Отмечается, что с течением времени наблюдается тенденция к снижению значения и, по данным одного из крупных метаанализов, распространенность, составляющая в течение первых 5 лет 31%, через 5 лет уже достигает 23% [11], а через 7 лет после инсульта — 19% [12]. Сопровождающие депрессию тревожные расстройства, по данным эпидемиологических исследований, отмечаются в 20% случаев в течение 1-го месяца инсульта, доходя до 23% через 1—5 мес и 24% через 6 мес или более после инсульта [13]. В ряде исследований приводятся данные о наличии тревожных нарушений у 25—47% больных среди обследованных с инсультом [14, 15].

Предикторами развития тревожно-депрессивных расстройств после инсульта являются возраст, женский пол, тяжесть течения развившегося инсульта и его подтип, размер очага поражения [2, 16]. Немаловажное значение имеют такие факторы, как наличие инсульта в анамнезе, бульбарные расстройства (дисфагия), нарушения функции тазовых органов (мочеиспускания), социальная изоляция и проживание в одиночку, социальное положение и наличие семейной поддержки, в том числе в обществе [1], сочетание депрессии с тревожными расстройствами [1, 17], предшествующая история депрессии, стрессовые ситуации в жизни в течение 6 мес, предшествующих развитию инсульта [17, 18]. По результатам недавних обзоров, наиболее значимыми факторами риска признаны когнитивные нарушения и функциональная зависимость [12], а также тяжесть течения инсульта и условия оказания медицинской помощи [19]. По поводу влияния локализации очага поражения вещества головного мозга на риск развития постинсультных тревожно-депрессивных нарушений на сегодняшний день не существует окончательных данных, несмотря на большое количество ранее проведенных исследований [20], свидетельствующих о доминировании левополушарного поражения [21] или поражений в правом полушарии [22].

Современные подходы к коррекции эмоциональных и поведенческих нарушений после инсульта включают фармакотерапевтические возможности и различные нефармакологические методы. Учитывая высокий риск развития тревожно-депрессивных расстройств в течение первого года после инсульта, обсуждается возможность профилактического лечения. Однако превентивное назначение антидепрессантов на сегодняшний день не является общепринятой рекомендацией. Препараты назначают только в случае диагностированного нарушения. Традиционно применяются лекарственные препараты из группы антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина с учетом профиля переносимости и безопасности. Есть данные опубликованного исследования, в котором авторы получили хорошие результаты комплексного подхода, направленного на контроль факторов сосудистого риска, в рамках структурированной, многодисциплинарной, многофакторной программы с уменьшением показателей по шкале HADS и более низкой распространенностью депрессивных симптомов через 1 год после инсульта [23].

Помимо лекарственной терапии, активно внедряются нефармакологические методы. Все более широкое применение в клинической практике находит когнитивно-поведенческая терапия, и ее результаты дают обнадеживающие прогнозы при ведении пациентов с инсультом [24]. Находят свое применение в лечебно-реабилитационном процессе и современные методы, основанные на использовании компьютерных технологий. Последние, согласно предварительным результатам рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Великобритании с целью проверки эффективности компьютеризированных вмешательств у больных с долгосрочными неврологическими состояниями, такими как инсульт, оцениваются как потенциально перспективный способ улучшения доступности психологической поддержки [25]. Есть работы, в которых представлены данные об эффективности реабилитационного лечения пациентов с инсультом с наличием эмоциональных и поведенческих нарушений с применением традиционных методов релаксации в виртуальной среде [26].

Обоснованным компонентом реабилитационной программы для больных с инсультом при наличии эмоциональных и поведенческих нарушений является включение адекватной физической нагрузки. Имеются данные о благоприятном воздействии регулярных занятий не только на восстановление двигательных функций, но и на когнитивную составляющую и эмоциональное состояние [23, 27]. Аэробная физическая нагрузка, по данным проведенных исследований, может способствовать достоверному снижению уровня тревоги не только у пациентов с паническим расстройством [28], но и у больных с инсультом. Результаты исследования, посвященного анализу влияния аэробных упражнений средней интенсивности с применением циклического велотренажера у пациентов после инсульта, показали положительную динамику, свидетельствуя не только об улучшении двигательной функции нижних конечностей, но и об изменении активности префронтальной коры, нормализации «поведенческих характеристик» пациентов, улучшении памяти [29].

Цель настоящего исследования — оценка эффективности влияния комплекса реабилитационных мероприятий, включающего использование механотерапии и когнитивной стимуляции с применением планшетных технологий, на эмоциональные и поведенческие нарушения у пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Было проведено обследование и лечение 100 пациентов с ишемическим инсультом полушарной локализации, подтвержденным методом рентгеновской компьютерной томографии, поступивших в отделение для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения ЛПУ Московской области в остром периоде (61 мужчина, 39 женщин в возрасте от 40 до 79 лет, средний возраст 67,5±0,6 года). Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на основную и контрольную группы, сопоставимые по всем ведущим показателям (табл. 1).

Пациентам основной группы (n=50) с 5-х суток ежедневно проводили роботизированную механотерапию с применением прикроватного тренажера MOTOmed в режиме «пассивная тренировка» и «активная тренировка» для ног со сменой направления «вперед—назад» через каждые 5 мин. Продолжительность роботизированной механотерапии в первое занятие составляла не более 7 мин с увеличением времени занятий до 30—40 мин 3 раза в день. Занятия начинали вне временны́х рамок острейшего периода на 3—5-е сутки после стабилизации состояния, ежедневно в течение 14 дней.

В реабилитационной программе были использованы планшетные технологии с приложениями в игровой форме для самостоятельных занятий пациента с целью развития памяти, восприятия, реакции, счета (для занятий были использованы планшеты с сенсорным экраном, управляемые прикосновением руки; приложения в смартфоне). Первые занятия проводились с врачом, затем пациенты занимались самостоятельно в палате, по одному или в группе, в течение дня по 20—30 мин 4—6 раз в день в течение всего периода госпитализации. В дальнейшем при выписке из стационара пациенты продолжали занятия самостоятельно дома. Пациенты контрольной группы (n=50) получали стандартную терапию.

Эффективность лечения определяли на основании результатов оценочных клинических шкал в динамике: в начале лечения (1 — 3-и сутки от момента развития инсульта); на 21-е сутки; через 3 мес; через 6 мес после лечения. Функциональное состояние оценивали с помощью модифицированной шкалы Рэнкина. Скрининг перед включением в исследование проводили по «Опроснику родственника о когнитивном снижении у пожилого человека» — IQCODE [30]. Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений были использованы психометрические шкалы (шкала депрессии и шкала тревоги Бека).

Статистический анализ проводили с применением программы BioStat. Для оценки статистической сопоставимости двух групп использовали критерий Манна—Уитни (p>0,05). Статистическую значимость различий до и после лечения определяли с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05).

При оценке эмоциональных и поведенческих нарушений с использованием психометрических шкал были получены следующие данные.

Исходно среднее значение показателя уровня депрессии по шкале Бека у пациентов в основной группе составляло 6,32±0,48 балла, у пациентов контрольной группы — 5,92±0,48 балла (р>0,05). И в основной, и в контрольной группах у 10 из 50 больных отмечено наличие 15 баллов по шкале депрессии Бека, что соответствовало легкой степени депрессии.

На фоне проводимого лечения при наблюдении в динамике у пациентов основной группы выявлено постепенное снижение среднего значения показателя уровня депрессии по шкале Бека. При выписке из стационара к 21-м суткам установлено статистически значимое снижение среднего показателя (р=0,0083). К концу наблюдаемого периода (6 мес) было также выявлено статистически значимое снижение среднего значения по шкале Бека (р=0,0001).

У пациентов контрольной группы к концу периода госпитализации отмечено ухудшение эмоционального состояния, о чем свидетельствовало статистически значимое повышение среднего значения уровня депрессии по шкале Бека по сравнению с исходным значением (р=0,0001). При оценке в динамике в последующий период к 3 мес наблюдали продолжающееся нарастание уровня депрессивных расстройств, выражающееся в статистически значимом повышении среднего значения по шкале Бека (р=0,0425). При оценке в динамике через 6 мес изменения показателя по сравнению с данными через 3 мес не были статистически значимы (р=0,2884). За весь оцениваемый период (6 мес) наблюдали нарастание депрессивных расстройств у пациентов контрольной группы, что выражалось в статистически значимом повышении среднего значения по шкале депрессии Бека (р=0,0016) (табл. 2).

При оценке уровня тревоги у пациентов и основной, и контрольной групп исходно было выявлено повышение показателей, соответствующее уровню тревоги от легкого до среднего. Среднее значение показателя тревоги по шкале Бека у пациентов основной группы составляло 8,2± 0,29 балла, у пациентов контрольной группы — 8,1± 0,28 балла (р>0,05).

В ходе лечения у пациентов основной группы наблюдали статистически значимое снижение среднего значения показателя тревоги по данным оценки по шкале Бека к 21-м суткам (р=0,0001). Через 3 мес данный показатель также продолжал статистически значимо снижаться (р=0,0001). Через 6 мес наблюдения отмечено дальнейшее снижение среднего значения уровня тревоги (р=0,001).

У пациентов контрольной группы изменение показателя тревоги не достигало значения статистически значимой разницы за все время наблюдения: 5-е сутки — 6 мес (р=0,2). При выписке из стационара на 21-й день сохранялся по-прежнему повышенный (легкой/средней степени) уровень тревоги (р=0,14). Через 3 мес также не было выявлено статистически значимой разницы среднего показателя (р=0,06). В дальнейшем, к 6-му месяцу, по-прежнему не отмечено значимой динамики в группе контроля (р=0,19) (табл. 3).

Нормализация эмоционального статуса пациентов с инсультом была связана с динамикой наблюдаемого нами изменениями функционального состояния больных.

На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика в состоянии пациентов как основной, так и контрольной групп. Улучшалось функциональное состояние пациентов, что выражалось в статистически значимом снижении среднего значения показателя по модифицированной шкале Рэнкина. Изменения к концу периода госпитализации (21-е сутки) имели статистически значимую разницу значений показателя в обеих группах (р=0,0001; р=0,0028). При наблюдении в дальнейшем по этапам изменение функционального состояния пациентов в группе контроля не имело статистически значимой разницы: «21-е сутки — 3 мес» и «3—6 мес» (р=1,0; р=0,56). У пациентов в основной группе продолжалось снижение значения показателя, имеющее статистическую значимость: «21-е сутки — 3 мес» и «3—6 мес» (р=0,0022 и р=0,0001 соответственно).

К концу периода наблюдения, через 6 мес, отмечено статистически значимое снижение значения среднего показателя по модифицированной шкале Рэнкина по сравнению с началом лечения у пациентов и основной, и контрольной групп (р=0,0001 и р=0,0021 соответственно).

Проведение детального анализа с использованием сравнения средних значений (∆) в обеих группах в данном случае показало более наглядные результаты. При оценке разницы значений среднего показателя по модифицированной шкале Рэнкина (∆) по периодам было отчетливо видно, что у пациентов основной группы изменение функционального состояния, его улучшение, происходило статистически более значимо. Разница значений (∆) в основной и контрольной группах по всем периодам наблюдения была выше у пациентов основной группы (табл. 4).

Как показало проведенное исследование, применение программы комплексной реабилитации, включающей механотерапию и когнитивную стимуляцию с использованием планшетных технологий, в остром периоде ишемического инсульта способствовало регрессу эмоциональных и поведенческих нарушений. Уменьшалась выраженность депрессивных расстройств у пациентов основной группы уже к концу периода госпитализации, и их дальнейший регресс продолжался на протяжении всего периода наблюдения, до 6 мес. В контрольной группе было прослежено отчетливое повышение среднего значения, свидетельствовавшее о нарастании эмоциональных нарушений. Показатели уровня тревоги статистически значимо уменьшались в течение всего периода наблюдения у пациентов основной группы в отличие от пациентов группы контроля, в которой какой-либо динамики прослежено не было.

С регрессом эмоциональных и поведенческих нарушений у больных основной группы были связаны лучшие результаты функционального восстановления, о чем свидетельствовали статистически значимые изменения средних показателей динамики оценки по шкале Рэнкина. По полученным нами данным, лучшее эмоциональное состояние больных определяло бо́льшие успехи в достижении компенсации нарушенных функций в остром периоде и при наблюдении в динамике в течение 6 мес.

Эффективность предложенной программы реабилитации, на наш взгляд, основывалась, с одной стороны, на использовании «подхода ранней активизации» пациентов с острым ишемическим инсультом с использованием роботизированной механотерапии под контролем показателей системной гемодинамики и сатурации, что повышало выносливость, улучшало эмоциональное состояние, способствовало изменению мотивации больного к выполнению процедур, составляющих лечебный комплекс. С другой стороны, включение в программу блока самостоятельных занятий с использованием планшетных технологий с приложениями в игровой форме давало дополнительную стимуляцию, способствующую восстановлению когнитивных функций, в том числе и за счет благотворного влияния на эмоциональное состояние больного. Пациенты, проходя стационарное лечение, в течение всего дня были активно задействованы в программе реабилитационных мероприятий, занимались по одному или в группе, формирующей реабилитационную среду, они меньше находились в пассивном состоянии в положении лежа на постели, в одиночестве, скучая и унывая, предоставленные собственным переживаниям о состоянии здоровья и прогнозе заболевания, что имело несомненное значение в снижении имеющего место тревожного фона, сопровождающегося неприятными соматическими ощущениями, характерными для клинического проявления постинсультной депрессии, включая в том числе разного рода фобии — остаться одному дома, страх развития повторного инсульта и смерти и др.

Таким образом, результаты исследования показали, что представленная программа реабилитации, включающая механотерапию и когнитивную стимуляцию с использованием планшетных технологий в остром периоде ишемического инсульта, является простым и доступным методом коррекции эмоциональных и поведенческих нарушений. Достигнутый результат не только сохранялся, но при последующем динамическом наблюдении через 3 и 6 мес отмечено дальнейшее улучшение показателей. Использование предложенного реабилитационного комплекса способствовало лучшему функциональному восстановлению пациентов и по окончании периода госпитализации, и к концу 6-го месяца динамического наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Котов Сергей Викторович — д.м.н., проф., заведующий неврологическим отделением по разделу «Наука», заведующий кафедрой неврологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия; e-mail: kotovsv@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-8706-7317

Исакова Елена Валентиновна — д.м.н., главный научный сотрудник неврологического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; e-mail: isakovael@mail.ru

Шерегешев Вадим Иосифович — врач неврологического отделения Дмитровской центральной районной больницы, аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

*e-mail: kotovsv@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0002-8706-7317