В XXI веке одной из социальных и медицинских проблем является постарение населения [1]. В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указано, что благодаря успехам медицины, которые позволяют увеличивать продолжительность жизни, к 2050 г. число людей старше 60 лет может удвоиться [2]. При этом утрата трудоспособности, ограничения в различных социальных сферах и широкий спектр болезненных состояний, присущих пожилому возрасту, ставят перед социальной политикой в отношении этой группы населения множество задач, требующих компетентного государственного разрешения. М.А. Батин, создатель и президент фонда «Наука за продление жизни», в 2015 г. обратился в Аппарат Правительства Р.Ф. и Министерство здравоохранения РФ с заявлением о включении старения в перечень социально значимых заболеваний^​1​᠎, ссылаясь на многочисленные зарубежные и отечественные исследования по лечению старения [3—5].

В феврале 2016 г. Правительство Р.Ф. приняло «Стратегию действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 г.»^​2​᠎. Ключевыми целями государства названы устойчивое повышение продолжительности, уровня и качества жизни граждан старшего поколения, стимулирование их активного долголетия. По прогнозам Росстата, к 2021 г. доля граждан старше 60 лет в общей численности населения составит 26,7% (39,5 млн человек). Увеличение абсолютного числа пожилых лиц закономерно сопровождается ростом среди них нуждающихся в медицинской, психологической и социальной помощи [6—8]. Одной из основных задач стратегии признано улучшение охраны здоровья граждан постпенсионного возраста и совершенствование системы охраны здоровья граждан старшего поколения, которое должно ложиться на плечи врачей-гериатров. Однако имеющийся недостаток кабинетов и гериатрических отделений в поликлиниках и многопрофильных стационарах делает помощь пожилым малодоступной [9].

Требует доработки и нормативно-правовая база гериатрии. Действующий Приказ М.З. РФ^​3​᠎ предусматривал увеличение показателей медико-социальной помощи пациентам старших возрастных групп, но в отношении геронтопсихиатрической помощи специального правового регулирования практически нет. В 2012 г. утвержден «Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах», однако пациенты старшего возраста как специфическая группа не выделены.

Рост контингента пожилого населения в мире одновременно сопровождается увеличением среди них числа лиц с психическими расстройствами [10]. Статистические показатели приводятся самые разные. Так, по данным И.А. Митихиной и соавт. [11], на 2010 г. в общем числе психиатрических пациентов 17,1% составляли лица 60 лет и старше. Е.В. Елфимова и М.А. Елфимов [12] указывают, что среди лиц старше 60 лет психические расстройства имеют 27,4%, что выше показателя среди населения. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что частота психических расстройств быстро увеличивается после достижения возраста 50 лет. При этом заболевания могут возникнуть в молодости и продолжаться всю жизнь (шизофрения) [13] или быть характерными именно для пожилого возраста (психические расстройства сосудистого генеза, старческие деменции) [14].

Серьезные исследования психических заболеваний старческого возраста связаны с именем проф. С.Г. Жислина, который в середине прошлого века был инициатором создания первой специализированной геронтопсихиатрической клиники в России (цит. по [15]). В современных условиях, по словам З.И. Кекелидзе [16], «отмечается недостаточность учреждений здравоохранения и специалистов, оказывающих высокопрофессиональную гериатрическую помощь, в том числе врачей-психиатров, обладающих специальными познаниями в области гериатрической психиатрии, отсутствует и такая специальность».

Психиатрическая патология пожилых как ранее, так и теперь изучается в довольно ограниченном диапазоне, в основном это деменция, болезнь Альцгеймера, сенильные психозы. В то же время по численности преобладают так называемые пограничные расстройства [17, 18], На их долю, по данным Б.Д. Карвасарского и соавт. [19], приходится 20,8% среди всех психических заболеваний пожилого населения.

Термин «пограничная психиатрия» не считается научным или общепризнанным, но все же его применяют многие профессионалы здравоохранения, подразумевая, что пограничные расстройства представляют особую группу патологических проявлений, имеющих специфику в клинических проявлениях и течении болезни в зависимости от ее формы и вида [20, 21].

Проблемы лечения пограничных психических расстройств, которые чаще называют «непсихотические психические расстройства» (НПР), давно привлекают внимание психиатров [22, 23]. Были выделены четыре группы пограничных состояний: невротические, патохарактерологические, неврозоподобные, психопатоподобные [24].

По данным Росстата, структура психических заболеваний в 2010 г. для основных диагностических групп [25] была следующей: НПР — 74,6%; психозы и состояние слабоумия — 18,2%; умственная отсталость — 7,2%.

В работе И.А. Митихиной и соавт. [26] приводятся данные по НПР среди населения России в период с 1992 по 2010 г. Отмечен рост показателей НПР, достигших к 2010 г. 51,3% от всех психических заболеваний и около 75% в их структуре. При этом отмечено, что имеет место недовыявляемость НПР (около 10%).

Таким образом, судить о реальной заболеваемости НПР трудно. Заниженность показателей можно связать с тем, что больные часто обращаются не к психиатрам, а к врачам общей практики и даже к парамедикам [27].

Эпидемиологические исследования геронтопсихиатров в России и за рубежом подтвердили преобладание пограничных психических заболеваний среди лиц позднего возраста. С возрастом повышается риск развития психических расстройств, обусловленных стрессовыми состояниями [28].

Гериатрическая психиатрия, или геронтопсихиатрия, — сравнительно молодая отрасль психиатрии, развитие которой связывают с изучением клиники, этиопатогенеза, лечения и социальной реабилитации при психических заболеваниях лиц позднего возраста [29]. В последнее десятилетие произошло становление и статусное оформление пограничной геронтопсихиатрии в качестве самостоятельной клинической субдисциплины в лоне отечественной и мировой психиатрии. Сейчас происходит интенсивное развитие не только пограничной, но и превентивной геронтопсихиатрии как за рубежом, так и в России [30] в рамках биопсихосоциальной парадигмы. Но многие авторы отмечают, что популяционные исследования в области малой геронтопсихиатрии опережают изучение клинических проявлений и методов лечения НПР в позднем возрасте.

В.Я. Семке и соавт. [31] определяют пограничную геронтопсихиатрию как круг биопсихосоциальных исследований, связанных с «изучением у лиц преклонного возраста психопатологических состояний непсихотического регистра и определяемых патогенным или саногенным воздействием микросоциальной среды при активном участии соматогенных, эндокринных и сенильных факторов».

В структуре психических заболеваний позднего возраста примерно с 2010 г. отмечается снижение доли органических непсихотических расстройства (до 58,5%) и увеличение доли невротических и соматоформных расстройств (до 32,2%) и расстройств личности (до 4,2%) [32].

НПР позднего возраста представляют собой обширную зону болезненных состояний, определяемых разнообразным по генезу и клинической динамике континуумом психопатологических феноменов — от протекающих на донозологическом уровне до интенсивно выраженных и затяжных форм.

В МКБ-10 упразднен термин «невроз» [33, 34], теперь принято говорить о «расстройствах» — «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40—F48). Из старых названий оставлена «неврастения» в качестве невротического нарушения. Однако специалисты продолжают употреблять термин «невроз», иногда добавляя его в скобках после невротического расстройства (НР). Да и классификация НР в МКБ-10 повторяет ранее выделенные виды неврозов. По данным ВОЗ, число неврозов за последние 65 лет выросло в 24 раза, в то время как число психических заболеваний — всего в 1,6 раза [35].

Проблема неврозов остается актуальной, о чем свидетельствует, например, Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011). Проф. Н.Г. Незнанов в своем выступлении на этой конференции [36] подчеркивал, что «расстройства невротического уровня являются одной из наиболее сложных областей современной медицины, так как являются той частью психиатрии, которая, с одной стороны, находится на границах медицинских дисциплин, а с другой — на границах нормы и патологии. Сегодня существуют две различные точки зрения на неврозы: как на самостоятельную нозологическую группу пограничной области медицины со своими этиопатогенетическими механизмами и как на расстройства общепсихопатологического невротического регистра, которые наблюдаются при самых разных, и не только психических, заболеваниях».

Для санкт-петербургской (ленинградской) психиатрии традиционно рассматривать неврозы с нозологических позиций, с реализацией для этого принципов «позитивной» и «негативной» диагностики. Б.Д. Карвасарский [37] подчеркивал, что «споры, ведущиеся в последнее время относительно самостоятельности невротических расстройств (неврозов), существенно не влияют на их значение в общей медико-социальной практике». Он же приводит слова известного русского терапевта И.А. Кассирского: «Мы, терапевты, являемся основной армией врачей, которые принимают на себя фронтальные атаки больных, страдающих неврозами».

Известно, что к врачам общей практики на прием приходят пациенты с неврозами и психосоматическими заболеваниями. Ситуацию усугубляют реформирование первичного звена медицинской помощи и недостаточная подготовка врачей общей практики по пограничной психиатрии [38].

Общемедицинское значение неврозов определяется их широкой распространенностью среди населения, а также тем, что, как подчеркивают В.Г. Будза и Е.Ю. Антохин [39], «биопсихосоциальная сущность неврозов и их пограничный характер представляет интерес для понимания природы других заболеваний, уточнения соотносительной роли в их происхождении клинико-биологических и психосоциальных факторов, уточнения критериев дифференциальной диагностики с другими нервно-психическими и соматическими заболеваниями как основы эффективного патогенетически обоснованного применения всего спектра современных биологических и психосоциальных вмешательств».

Т.В. Довженко и соавт. [40] при обследовании около 1,5 тыс. пациентов (в возрасте от 18 до 65 лет) в первичном звене здравоохранения установили, что у 46,8% из них имеются признаки НПР, но адекватную помощь получают далеко не все.

В связи с изложенным актуальными остаются проблемы методологии изучения медико-биологических, социально-экономических и демографических аспектов невротических и соматоформных расстройств [41]. Неврозы позднего возраста изучены недостаточно, хотя психическому здоровью пожилых уделяется все больше внимания. Достаточно отметить, что в книге «Старение: профессиональный врачебный подход» [42] коллектив авторов представил комплексный подход к проблеме старения в аспекте лечения наиболее распространенных соматических заболеваний, но о том, что эти заболевания в большинстве случаев сопровождаются психическими расстройствами непсихотического характера и также требуют внимания, не упоминается. В мае 2016 г. состоялся шестой Национальный конгресс по социальной психиатрии и наркологии [43]. Из 335 сообщений, представленных на конгрессе, только 8 непосредственно касались пожилых пациентов, но посвященных заболеваниям НР не было. В этом же году на 4-м Съезде Российской психотерапевтической ассоциации из 11 работ, посвященных НР, только 4 доклада касались непосредственно НР пожилого возраста. Более 20 лет ежегодно в октябре проводятся международные научно-практические конференции, посвященные Международному дню пожилого человека. В 2017 г. на конференции «Психическое здоровье и качество жизни лиц пожилого возраста: междисциплинарный подход» проблема НР не затрагивалась. Более того, в октябре 2017 г. состоялся XVII Международный конгресс Всемирной психиатрической ассоциации «Психиатрия XXI века: контекст, противоречия и заинтересованность», и в качестве отдельной темы обсуждались невротические, стрессовые и соматоформные расстройства, но исследований пожилых пациентов представлено не было.

В упоминавшейся выше «Стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 г.» выделены возрастные группы граждан старшего поколения: «граждане с 60 до 64 лет — это достаточно активные в экономическом и социальном плане люди, продолжающие осуществлять трудовую деятельность; граждане с 65 лет до 80 лет — это, как правило, люди менее активные, многим из которых требуются медицинская помощь и социальные услуги; граждане старше 80 лет — это в основном люди, имеющие множественные проблемы со здоровьем и зачастую нуждающиеся в уходе и помощи». В ней также отмечено, что «граждане старшего поколения стремятся к осуществлению трудовой деятельности», поэтому важно создать «гарантии посильной трудовой занятости, гарантии в части условий и оплаты труда, недопущения при трудоустройстве дискриминации по признаку возраста». В связи с этим актуально сохранение психического здоровья, в частности профилактика НПР, лечение, изучение НР у пожилых пациентов, которые обычно не ведут к полной утрате трудоспособности.

В монографии В.Г. Будзы и Е.Ю. Антохина [39] приведены клинико-психопатологические особенности неврозов позднего возраста. Как считают авторы, исследования пограничных психических расстройств требуют более глубокого изучения патогенетических составляющих, таких как психологические защиты и копинг-стратегии, которые мало изучены, тем более что их роль определяется важными патопротективными функциями. Однако в этой работе не выделены и не исследованы НР в постпенсионном возрасте. Это неврозы, связанные с выходом на пенсию, которые в доступной нам литературе по психиатрии практически не представлены, хотя в Большом медицинском словаре [44] есть упоминание о пенсионном неврозе, который определен как невротическое состояние, развивающееся в связи с уходом на пенсию у неуверенных в себе лиц со слабыми контактами с окружающими; этот невроз проявляется астенодепрессивным синдромом.

В заключение еще раз подчеркнем, что в психиатрической научной литературе НР позднего возраста представлены редкими исследованиями, особенно мало внимания уделяется проблеме развития НР у пенсионеров. До настоящего времени существуют противоречивые точки зрения на распространенность и заболеваемость Н.Р. Требуют дальнейшего изучения их этиопатогенетические факторы, не преодолены трудности отграничения собственно НР от неврозоподобных, не уточнены вопросы эпидемиологии неврозов, не сложилось определенного целостного взгляда на механизмы возникновения НР в позднем возрасте, что затрудняет прогнозирование необходимых объемов и характера психотерапевтической помощи, повышение ее эффективности с целью обеспечения качества жизни пожилых людей [45], многие из которых могут принести большую пользу обществу и стране.

Есть основания согласиться с мнением Ю.И. Полищука [20], который считает, что в МКБ-11 необходимо ввести раздел «Психические и поведенческие расстройства, начинающиеся в позднем возрасте» (по аналогии с разделом F9 в МКБ-10 «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте»), среди которых важное место должны занять «поздние невротические и неврозоподобные расстройства».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ломакина Галина Владимировна — ассистент кафедры психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов. Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России; e-mail: lomakina23@yandex.ru

Косенко Виктор Григорьевич — д.м.н., проф., заведующий кафедрой психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета Минздрава России; e-mail: natakos73@mail.ru

Косенко Наталья Анатольевна — к.м.н., доцент кафедры психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета Минздрава России, Россия; e-mail: natakos73@mail.ru

Пучева Надежда Анатольевна — врач-психиатр первой категории, заведующая отделением №12 ГБУЗ «Специализированная психиатрическая больница №7; e-mail: psychiater@inbox.ru

Агеев Михаил Иванович — к.м.н., доцент кафедры психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета Минздрава России; e-mail: ami_kras@mail

Шулькин Леонид Маркович — к.м.н., доцент кафедры психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета Минздрава России; e-mail: Shulkin_m@ mail.ru

e-mail: lomakina23@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0002-6988-5594