Согласно современным представлениям нарколепсия относится к гиперсомниям, т. е. к состояниям, основным симптомом которых является чрезмерная дневная сонливость. Данное заболевание было подробно описано в 1880 г. французским неврологом Ж. Желино (J. Gelineau).

В соответствии с Международной классификацией расстройств сна (3-е издание, 2014) выделяют нарколепсию первого типа (синонимы: синдром дефицита гипокретина, нарколепсия с катаплексией) и нарколепсию второго типа (нарколепсия без катаплексии).

Распространенность нарколепсии первого типа составляет от 25 до 50 случаев на 100 000 человек, а второго типа — от 42 до 73 на 100 000 человек [1]. Заболевание обычно манифестирует в 10—25 лет, однако первые симптомы могут появиться как в более раннем, так и в более позднем возрасте (от 4 до 70 лет) [2]. Мужчины и женщины поражаются с одинаковой частотой.

Этиология и патогенез данного заболевания изучены недостаточно, но установлено, что развитие нарколепсии связано со снижением содержания гипокретина (орексина) в нейронах гипоталамуса. Гипокретин — нейропептид, ответственный за поддержание состояния бодрствования. В результате происходит дизрегуляция работы нейротрансмиттеров (гистамина, норэпинефрина, дофамина, серотонина, ацетилхолина), что приводит к ухудшению регуляции фазы сна с быстрым движением глаз и нарушению цикла «сон—бодрствование». Имеются работы [3—5], результаты которых указывают на возможную генетическую природу заболевания и участие аутоиммунных механизмов разрушения гипокретин/орексиновых нейронов и роль инфекции в качестве триггерного фактора. Отмеченные изменения касаются нарколепсии первого типа, для которого характерна потеря до 90% нейронов, секретирующих гипокретин [6]. Причина нарколепсии второго типа остается неясной, допускают гетерогенность этой группы состояний и частичное снижение уровня гипокретина [6, 7]. Клиническая картина нарколепсии первого типа отличается приступами каталепсии, которых не бывает при нарколепсии второго типа.

Приступы дневной сонливости при нарколепсии чаще возникают при выполнении монотонной работы (во время езды в транспорте, на уроке, при чтении и т. д.). Они могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов. Частота приступов может быть до нескольких десятков в течение дня. После приступа некоторое время пациенты чувствуют себя достаточно бодро и могут продолжать выполняемую работу. Катаплексические приступы развиваются в 60—70% случаев [1]. Речь идет о локальном или генерализованном снижении мышечного тонуса, чаще на фоне эмоционального напряжения. Кроме того, характерны гипнагогические (при засыпании) или гипнопомпические (при пробуждении) галлюцинации, катаплексия пробуждения и засыпания (паралич сна), а также нарушение ночного сна. Но перечисленые симптомы одновременно встречаются крайне редко.

Кроме описанных проявлений при нарколепсии чаще, чем в общей популяции, встречаются ожирение, депрессия, тревога и фобии [8]. Повышена также частота вегетативных расстройств (нарушение зрачковых реакций, гипотензия, синкопальные состояния, тахикардия, нарушение терморегуляции, учащенное мочеиспускание и др.), которые встречаются в 80—100% случаев [9].

Для подтверждения диагноза нарколепсии проводят полисомнографическое исследование и множественный тест латенции ко сну, во время которых выявляют снижение латенции ко сну — времени, необходимого для наступления сна (в норме не менее 15 мин), а также преждевременное наступление фазы сна с быстрым движением глаз (в норме через 70—90 мин от начала сна).

В связи со сказанным выше для постановки диагноза нарколепсии первого типа кроме жалоб пациента на эпизоды непреодолимой потребности в дневном сне (которые беспокоят ежедневно в течение 3 мес и более) необходимо наличие приступов катаплексии, снижение латентности ко сну (как правило, менее 8 мин), преждевременное наступление фазы сна с быстрым движением глаз (менее чем через 15 мин как минимум в 2 эпизодах) и/или уровень гипокретина в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) 110 пг/мл и менее [10]. Для нарколепсии второго типа характерны те же жалобы (однако, выраженные в большей степени) и аналогичное нарушение архитектуры сна. При этом отсутствуют приступы катаплексии (если они развиваются в более поздние сроки заболевания, то диагноз формулируют как нарколепсию первого типа), сохраняется нормальный уровень гипокретина в ЦСЖ [10].

Существуют различные подходы к лечению нарколепсии, в том числе заместительная терапия гипокретином [11] и введение иммуноглобулинов [12]. Однако в целом лечение данного заболевания только симптоматическое. В 2015 г. были опубликованы рекомендации по уходу за пациентами с нарколепсией [10]. Согласно рекомендациям цель лечения заключается в коррекции дневной сонливости для оптимизации повседневной деятельности пациента, а также уменьшение нарушений ночного сна и других симптомов нарколепсии при их наличии в случае, если они беспокоят пациента. Эффективными средствами для уменьшения выраженности дневной сонливости признаны психостимулятор модафинил и его энантиомер — армодафинил. Был рекомендован также оксибутират натрия, который применяется в том числе и для лечения катаплексии, гипнагогических галлюцинаций и паралича сна. При лечении дневной сонливости эффективны амфетамин, метамфетамин, дексамфетамин и метилфенидат. Несмотря на доказанную эффективность, применение психостимуляторов в медицинской практике ограничено, в некоторых странах запрещено [2]. Могут быть эффективны селегилин (ингибитор моноаминоксидазы) и ритансерин (избирательный антагонист С2-серотониновых рецепторов). Кроме того, эффективно используется метод «запланированных засыпаний». Для лечения катаплексии, паралича сна, гипнагогических галлюцинаций также используют трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин. Отмечено, что эффективное лечение дневной сонливости существенно улучшает функциональное состояние пациента, а также качество жизни [10].

Авторы имеют собственный опыт в области диагностики и лечения пациентов с нарколепсией, основанный на наблюдении 4 пациентов в Лаборатории сна Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь.

В изученную группу больных входили 1 мужчина и 3 женщины в возрасте от 19 до 28 лет (средний возраст 22,3 года). Средний индекс массы тела (ИМТ) пациентов составил 21,1 кг/м². Из сопутствующих заболеваний отмечены нейроциркуляторная дистония, малые аномалии сердца, соматоформные расстройства.

Основной жалобой пациентов была повышенная сонливость в дневное время, частые приступы засыпания. При детальном расспросе преобладали неспецифические жалобы: кратковременные головные боли в основном как реакция на переутомление или волнение, головокружение несистемного характера, повышенная раздражительность, плаксивость у женщин, рассеянность, снижение работоспособности, быстрая утомляемость и истощаемость при выполнении привычной работы, эмоциональная лабильность. Эта субъективная симптоматика ухудшалась при напряженной работе, переутомлении, после волнения. Некоторое улучшение наступало после кратковременного сна, отдыха или применения медикаментозных средств.

У всех пациентов при описании дневного сна преобладали жалобы на внезапные частые засыпания, дневную сонливость, слабость, повышенную утомляемость. Во время ночного сна отмечен беспокойный сон со сновидениями. Ночные пробуждения сопровождались ознобом, сердцебиением, чувством тревожности и страха. Утренним пробуждениям сопутствовали головная боль, чувство «тяжести», «разбитости» с ощущением отсутствия полноценного сна.

Клинический симптомокомплекс включал в себя снижение психической и физической активности. При осмотре в неврологическом статусе отмечены легкое оживление сухожильных рефлексов, непостоянный установочный нистагм, пошатывание в пробе Ромберга непостоянно. При нейропсихологическом исследовании когнитивные нарушения не выявлены, память оставалась в норме при наличии снижения концентрации внимания. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) и МР-ангиографии головного мозга патологии не выявлено. Всем пациентам проведено полисомнографическое исследование сна, выполнен множественный тест латенции ко сну. При обследовании больных использовали систему SOMNOlab V 2.19 («Weinmann», Германия). Визуальной обработке подвергался каждый 30-секундный интервал полисомнограммы.

Приводим клинический случай нарколепсии.

Пациентка Ш., 1999 года рождения. Находилась на обследовании в Лаборатории сна на базе неврологического отделения указанного выше Республиканского клинического медицинского центра с 08.10.18.

При поступлении предъявляла жалобы на нарушение ночного сна, утреннюю головную боль, повышенную дневную сонливость, приступы внезапного засыпания в дневное время, общую слабость, «разбитость» в дневное время, снижение настроения, ухудшение работоспособности. Ночной сон описывала как прерывистый с пробуждениями, тревожный, неосвежающий. Отмечала ухудшение состояния на фоне психоэмоциональной нагрузки. Принимала эпизодически фенибут, успокаивающие сборы растений. В анамнезе черепно-мозговая травма в пятилетнем возрасте, после чего появились головные боли. Приступы сонливости беспокоят с сентября 2016 г., возникают непроизвольно, длятся 5—30 мин. В последнее время участились приступы сонливости днем, сон стал более продолжительным в дневное и ночное время. Пациентка указывает на конфликт в семье, который начался незадолго до появления первых симптомов заболевания. Во избежание общения с матерью в знак протеста старалась уединиться в своей комнате и засыпала.

Соматический статус: кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В легких — дыхание везикулярное, перкуторно — легочный звук. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 84 уд/мин. Артериальное давление (АД) 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.

Неврологический статус: ориентирована правильно. Отмечается потливость, яркий красный дермографизм, легкий тремор пальцев рук, усиливающийся при разговоре, волнении. Фиксирована на своих ощущениях. Эмоционально лабильна, манерна. Фон настроения снижен, тревожна. Нистагма и глазодвигательных нарушений не выявлено. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глотание не нарушено. Сила в конечностях достаточная. Сухожильно-периостальные рефлексы обычной живости, равновелики. Корешковых нарушений нет. Патологические стопные и менингеальные симптомы не определяются. Чувствительность не нарушена. Мышечный тонус не изменен. Походка уверенная. В пробе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет уверенно с двух сторон с легким интенционным тремором.

При МРТ головного мозга структурной патологии не выявлено. При МРТ краниальных артерий внутренние сонные артерии симметрично расположены, обычных хода и калибра. При МР-венографии дефектов наполнения и участков отсутствия сигнала от кровотока во всех визуализируемых венозных сегментах не наблюдали.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и внутренних органов патологии не показало. На ЭКГ синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. Холтеровское мониторирование АД: вариабельность АД в течение суток 110/70—120/80 мм рт.ст. УЗИ брахиоцефальных сосудов: извитость наружных сонных артерий, легкое утолщение комплекса интима—медия.

При выполнении комплексного теста на выявление расстройств сна (разработан в Сомнологическом центре Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации) пациентка набрала 47 баллов, что свидетельствует о плохом качестве сна, максимальные баллы в анкете выставила за функциональные нарушения тревожного характера, нарушающие качество сна. Оценка по шкале Шихана (для определения уровня тревоги) — 35 баллов, что соответствует значимому уровню тревоги, по шкале депрессии Бека — 21 балл (умеренное депрессивное состояние).

Установлен предварительный диагноз соматоформной вегетативной дисфункции с инсомнией. Для уточнения характера инсомнии было проведено полисомнографическое исследование (рис. 1),

Пациентке проведен множественный тест латентности ко сну трехкратно. По результатам первого (рис. 3)

Пациентка была также проконсультирована психиатром, который поставил диагноз «нарколепсия. Соматоформная вегетативная дисфункция». Назначен спитомин (буспирон — транквилизатор небензодиазепинового ряда с антидепрессивным действием) в дозе 10 мг в сут.

На основании жалоб (приступы сна в дневное время и нарушение ночного сна более 2 лет), данных анамнеза (черепно-мозговая травма в детстве), объективного осмотра (иной патологии, которая могла бы объяснить симптоматику выявлено не было), неврологического статуса (наличие вегетативных реакций) и результатов проведенного обследования (латентция ко сну от 22 с до 3 мин 30 с и время наступления REM-сна 7 мин 30 с) диагноз был уточнен: «нарколепсия второго типа. Соматоформная вегетативная дисфункция».

Пациентке было рекомендовано наблюдение невролога и психиатра для исключения нарколепсии первого типа, продолжение приема спитомина, соблюдение режима труда и отдыха. Были разъяснены особенности клинической картины и современные мировые тенденции в лечении данного заболевания, но предоставленная информация о применении психостимуляторов была воспринята негативно.

Рассмотренный нами случай нарколепсии представляет интерес, поскольку, вероятно, был спровоцирован конфликтной ситуацией, кроме того, в анамнезе есть указания на наличие черепно-мозговой травмы в детском возрасте, что, возможно, с течением времени привело к развитию типичного для заболевания симптомокомплекса, который был подтвержден в ходе углубленного обследования. Также у пациентки наблюдаются отклонения при тестировании по шкалам тревоги и депрессии.

Как уже говорилось выше, в настоящее время патогенетического лечения данного заболевания не существует. В последние годы в качестве эффективного средства для борьбы с дневной сонливостью и катаплексий при нарколепсии рекомендуется питолизант — препарат, оказывающий стимулирующее действие на гистаминергические нейроны головного мозга (препарат прошел испытания на человеке и рекомендован в Европе для лечения нарколепсии как первого, так и второго типов) [1].

В заключение можно еще раз подчеркнуть, что несмотря на то что изучение нарколепсии имеет почти полуторавековую историю, интерес к нему не ослабевает, поскольку эта проблема имеет не только медицинский, но и социальный аспекты. По данным M.M. Ohayon и соавт. [13], смертность пациентов с нарколепсией была в 1,5 раза выше, чем в общей популяции, что, возможно, связано и с сопутствующей нарколепсии патологией. Существуют определенные трудности в постановке диагноза, так как обычно проходит около 7—10 лет [13] до установления диагноза. Поэтому у врачей должна быть определенная настороженность относительно своевременного выявления данной патологии для обеспечения динамического наблюдения, назначения симптоматической терапии, профилактики тревожно-депрессивных состояний, ассоциированных с заболеванием, а также для формирования у пациента и его родственников алгоритма поведения в изменившихся условиях с целью максимальной социальной и бытовой адаптации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Лихачёв С.А. — https://orcid.org/0000-0002-6019-042X

Чечик Н.М. — https://orcid.org/0000-0002-3692-3961

Галиевская О.В. — e-mail: olga-mx@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9040-5535

Рушкевич Ю.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2529-8005

Как цитировать:

Лихачёв С.А., Чечик Н.М., Галиевская О.В., Рушкевич Ю.Н. Психогенно-индуцированная нарколепсия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(9):99-104. https://doi.org/10.17116/jnevro201911909199

Автор, ответственный за переписку: Галиевская Ольга Васильевна — e-mail: olga-mx@mail.ru