Падение — происшествие, при котором человек внезапно оказывается на земле или другой низкой поверхности, за исключением случаев, являющихся следствием нанесенного удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического приступа [1]. Падение может случиться в любом возрасте. Однако у людей старшей возрастной группы это не столько случайное происшествие, сколько гериатрический синдром, при котором увеличивается риск новых падений, имеется связь с другими гериатрическими синдромами, соматическими заболеваниями, снижаются физическое функционирование и автономность.

Падения в пожилом возрасте имеют ряд особенностей. Одна из них — прогрессивное увеличение частоты падений: в возрасте 59—65 лет частота падений составляет около 35%, а 80 лет и старше — 76%. При этом нужно учитывать, что за медицинской помощью после падения обращаются примерно 50% пожилых людей [2]. Около 10% обращений в экстренные службы происходят в связи с падениями и состояниями, ассоциированными с ними [3], а среди пожилого контингента — до 60% [4]. Падения составляют 2/3 смертей по причине непреднамеренной травмы [5, 6].

У лиц пожилого возраста, перенесших падение, достоверно чаще наблюдается полипрагмазия в результате высокой частоты полиморбидности [6—8].

Пожилые пациенты попадают в больницу в связи с падением в 2,5 раза чаще, чем молодые. Повышенный риск госпитализации и длительный период восстановления приводят к увеличению расходов на медицинское обслуживание, в США траты составляют примерно 24 млрд долларов ежегодно [9, 10]. Все вышеперечисленное объясняет значение оценки риска падений и его снижения за счет устранения модифицируемых факторов риска в рутинной клинической практике.

Среди модифицируемых факторов риска падений особое значение имеет патология костно-мышечной системы, включающая остеоартрит (ОА), саркопению, остеопению и остеопороз, а также ассоциированный с ними хронический болевой синдром [11].

У пациентов, страдающих ОА, частота падений на 25% больше, чем у людей без О.А. При этом ½ пациентов с ОА испытывают падение каждый год [3]. У пациентов с ОА 2 падения в год и более отмечены в 2 раза чаще, чем у людей без ОА [12]; чем большее количество суставов вовлечено в патологический процесс при ОА, тем выше риск падений, что объясняется более выраженной функциональной недостаточностью суставов и больного в целом, а также более интенсивным и продолжительным болевым синдромом [11, 13, 14]. При этом некоторые исследователи связывают падения именно с наличием боли и дисфункции опорно-двигательного аппарата, а не с рентгенологической стадией ОА [15]. В связи с этим у пациентов с ОА крайне важно раннее начало базисной и противоболевой терапии как значимого мероприятия в профилактике падений.

Другая патология костно-мышечной системы, ассоциированная с возрастом и увеличением риска падений, — саркопения (снижение мышечной силы и массы) [16]. То же касается и остеосаркопении (снижение мышечной массы и силы в совокупности с потерей минеральной плотности кости). Пациенты с остеосаркопенией имеют ухудшение функциональных характеристик и баланса, а также большую частоту падений и переломов [17]. У пациентов с динапенией (снижение мышечной силы) риск падений увеличивается при наличии абдоминального ожирения (саркопеническое ожирение), особенно в группе пожилых женщин [18].

Еще одна группа, имеющая повышенный риск падений, — это пациенты с синдромом «моторно-когнитивного риска». К ним относятся пациенты, имеющие как низкую мышечную силу, так и когнитивные нарушения [19].

Потеря минеральной плотности кости также связана с увеличением риска падений и переломов. Данные метаанализа демонстрируют, что падения повышают риск перелома независимо от вероятности, рассчитанной по калькулятору риска переломов FRAX [20]. Пациенты с остеопорозом значительно чаще испытывают страх падений, который сам по себе является фактором риска падений [21]. У пациентов с тяжелым остеопорозом со случившимся переломом позвонков изменяется осанка тела в связи с кифосколиотической деформацией грудного отдела позвоночника, что определяет появление постуральной нестабильности [22] и еще больше увеличивает риск падения. При назначении лечения остеопороза важно помнить, что антиостеопоротическая терапия увеличивает минеральную плотность кости, но не оказывает влияния на укрепление мышц или равновесие [23]. Поэтому для профилактики падений и переломов в лечебные мероприятия необходимо включать физическую активность и упражнения. Цель их назначения — поддержание основных двигательных навыков, постуральный контроль, восстановление мышечной силы [24]. Кроме того, физические упражнения сами по себе влияют на минеральную плотность кости [25].

Таким образом, возраст-ассоциированные заболевания костно-мышечной системы являются значимым и распространенным фактором риска падений у лиц пожилого возраста. Однако особенности этих заболеваний, их сочетание влияют на частоту падений, обстоятельства, исходы и их тяжесть, а также на разработку индивидуальной программы профилактики падений.

Цель исследования — дать характеристику заболеваний костно-мышечной системы у пожилых пациентов с гериатрическим синдромом падений.

Обследованы 502 пациента пожилого и старческого возраста (средний — 75,67±7,8 года), из них 412 (82,1%) женщин, находящихся на стационарном лечении в гериатрическом отделении Москвы. У 289 (57,6%) человек (средний возраст 75,8±7,9 года, 224 (77,5%) женщины) произошли падения в течение последнего года. Среди них большинство (269 (93,1%)) не работали, почти ½ (139 (48,1%)) оказалась вдовцами, имели инвалидность (127 (44%)), а в 1/3 (102 (35,3%)) случаев проживали одиноко. Все пациенты имели полиморбидную патологию, количество заболеваний у 1 пациента составило 5,13±2,3, а индекс коморбидности Чарльсон — 5,63±1,8 балла.

Пациентам с падениями для их характеристики (факторы риска, обстоятельства, последствия) провели общеклинические исследования, комплексную гериатрическую оценку (КГО) по методике, описанной в клинических рекомендациях «Старческая астения» [26], оценку риска падений по шкалам самооценки риска падений и Морсе. Для характеристики заболеваний костно-мышечной системы выполнены оценка интенсивности боли и функциональной недостаточности суставов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), шкале WOMAC, рентгенологическое исследование суставов, динамометрия, тест 5 подъемов со стула, оценка риска остеопоротических переломов по шкале FRAX, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) на аппарате Lunar Prodigy Advance («GE Healthcare», США) по программам исследования поясничного отдела позвоночника в прямой проекции, проксимального отдела бедренной кости и Total body с определением состава тела и расчетом индекса скелетной мускулатуры. Саркопению диагностировали согласно алгоритму, разработанному Европейским консенсусом специалистов по саркопении в 2018 г. [27].

База данных создана в программе Microsoft Eсxel 2011 для MacOS. Количественные показатели приведены в виде среднего арифметического (М) с соответствующим стандартным отклонением (SD). Качественные данные представлены в виде абсолютных чисел и относительных частот. Нормальность распределения полученных параметров оценивали при помощи критериев Шапиро—Уилка. Для ненормально распределенных показателей применяли непараметрический критерий Манна—Уитни, для нормально распределенных — t-критерий Стьюдента. Различия считали значимыми при р<0,05.

У 289 пациентов с падениями их среднее количество в год составило 2,38±2,2. До настоящей госпитализации оценку риска падений не проводили. Однако анамнестические сведения указывают на наличие риска падений у большинства пациентов еще до инцидента.

Среди пациентов, перенесших падения, 90,3% имели высокий риск (7,45±3 балла) по шкале самооценки риска падений. При госпитализации высокий риск падений по шкале Морсе был выявлен у 34,6% пациентов. Более 2 падений за последний год перенесли 162 (56,1%) человека. В 47,4% случаев падения произошли дома, в 36,7% — на улице, в 15,9% — дома и на улице. Такая высокая частота падений пожилых пациентов в домашних условиях свидетельствует о необходимости оценки быта и проведения КГО для диагностики старческой астении. После проведения КГО (табл. 1)

У 248 (85,8%) пациентов наблюдали последствия падений: в 73,4% случаев легкие (ушибы, ссадины, растяжения), в 12,4% случаев тяжелые (переломы, черепно-мозговая травма). Факторы риска падений представлены на рис. 1.

На рис. 1 продемонстрировано, что среди факторов риска падений одними из самых распространенных являются состояния, ассоциированные с патологией костно-мышечной системы: хроническая боль (84,7%), гиподинамия (56,1%), нарушения баланса (60,2%) и походки (35,9%), использование вспомогательных средств при передвижении (30,4%), ортопедическая патология (9,7%) и дефицит витамина D (86,1%). В связи с этим были изучены параметры, определяющие характеристику патологии костно-мышечной системы.

Среди нозологических форм патологии костно-мышечной системы у пациентов с падениями наблюдали ревматоидный артрит в 4 (1,4%) случаях, подагру в 20 (6,9%), но превалировал ОА — в 219 (75,8%).

В среднем продолжительность заболевания ОА составила 12,3±6,4 года. Длительность хронического болевого синдрома в суставах — 9±6,1 года. Вторую рентгенологическую стадию ОА (Kellgren—Lawrence) имели 36 (16,5%) пациентов, 3-ю — 112 (51,1%), 4-ю — 71 (32,4%). Эндопротезирование коленных или тазобедренных суставов перенесли 14 человек. Функциональная недостаточность суставов была оценена на 417,6±418,8 балла по шкале WOMAC.

Болевой синдром в суставах на момент осмотра имели 142 (64,8%) пациента. Длительность боли при обострении составила 6,2±5,6 дня. Интенсивность боли пациенты оценили на 47,2±20,7 мм по ВАШ и 106,3±112,3 балла по WOMAC, что соответствует умеренной боли.

Для обезболивания 91 (64,1%) пациент принимал нестероидные противовоспалительные перпараты (НПВП), из них 11 (12,1%) ежедневно, а 29 (31,9%) 2—3 раза в неделю. Только 4 (2,8%) пациента использовали местные формы НПВП. При назначении НПВП терапевты не учитывали наличие старческой астении, ограничивающей использование НПВП [28].

Нейропатический компонент боли был диагностирован по шкале DN4 у 34 (23,9%) пациентов. Из них ни один не получал габапептиноиды. Также лишь 12 (8,4%) пациентам были рекомендованы регулярные физические упражнения и ходьба. Всем пациентам скорректировали лекарственную терапию и немедикаментозные мероприятия.

Динапения на основании проведения кистевой динамометрии была выявлена у 109 (37,7%) пациентов, перенесших падения. После проведения ДРА диагноз саркопении был подтвержден у 28 (25,6%) из них.

Риск остеопоротических переломов по индексу FRAX у пациентов с падениями составил 17,4±7,9%. Риск переломов менее 10% наблюдали у 77 (26,6%) человек, 10—20% — у 102 (35,3%), более 20% — у 110 (38,1%). Клиническая и инструментальная оценка состояния костной ткани показала наличие остеопороза в 27,7% случаев.

Для сравнения была проведена оценка основных характеристик костно-мышечной системы у пациентов, перенесших падения, и без таковых (табл. 3).

Данные табл. 3, рис.

Проведенное исследование демонстрирует, что пожилой человек, перенесший падения, — это пациент с отягощенным гериатрическим и полиморбидным статусом. Практически в ½ случаев падения происходили дома, что требует профессионального консультирования больных по организации безопасного быта. Среди факторов риска падений одними из самых распространенных являются состояния, ассоциированные с патологией костно-мышечной системы: хроническая боль (84,7%), гиподинамия (56,1%), нарушения баланса (60,2%) и походки (35,9%), использование вспомогательных средств при передвижении (30,4%), ортопедическая патология (9,7%) и дефицит витамина D (86,1%). Наиболее распространенными причинами патологии костно-мышечной системы являются ОА и остеопороз, скрининг и терапия которых должны быть включены в индивидуальный план профилактики падений и переломов.

Мультимодальный подход к терапии ОА у пациентов с высоким риском падений должен учитывать гериатрические синдромы (динапения и саркопения, снижение мобильности, остеопороз, недостаточность или дефицит витамина D) и зависимости больного.

Микрокристаллический глюкозамина сульфат (мГС) и фармацевтическая субстанция хондроитина сульфат (ХС) показаны для длительной терапии ОА в соответствии с рекомендациями ESCEO (2019) в качестве первого этапа терапии (сильная рекомендация) [29].

Показано, что только мГС обеспечивает стабильно высокую биодоступность глюкозамина и концентрацию в плазме крови у пациентов, что соответствует продемонстрированной клинической эффективности [30]. Его эффективность в уменьшении боли была выше, чем у парацетамола, но уступала НПВП [31].

мГС улучшает функцию суставов, обладает болезнь-модифицирующими эффектами, снижая потребность в НПВП, и увеличивает сроки до проведения операции по эндопротезированию сустава [32]. В метаанализе, включающем только долгосрочные (более 1 года) исследования разных фармакологических вмешательств при ОА коленного сустава, только мГС имел симптом- и болезнь-модифицирующий эффекты (достоверный эффект в отношении боли, функции и структуры сустава) [33]. В отечественной клинической практике наиболее известным мГС является Сустагард Артро (ЗАО «ФармФирма «Сотекс»). Препарат доступен в парентеральной и пероральной формах.

Фармацевтическое качество субстанции играет существенное значение и для препаратов Х.С. Только стандартизованные субстанции обладают определенными физико-химическими параметрами, которые демонстрируют эффективность, подтвержденную в исследованиях [34]. Данное исследование также продемонстрировало, что высококачественный ХС не отличается от целекоксиба с точки зрения эффективности при симптоматическом ОА коленного сустава. В другом исследовании отмечено, что ХС оказывает положительное влияние и на структуру сустава, оцениваемую по данным, полученным с помощью магнитно-резонансной томографии [35].

Эффективность ХС при боли варьирует, метаанализы демонстрируют, что ХС обеспечивает умеренную эффективность в уменьшении боли с большим влиянием на функцию сустава при ОА [36]. В РФ фармацевтическая субстанция ХС доступна в препарате Хондрогард (ЗАО «ФармФирма «Сотекс»), представленном в парентеральной форме. Большая часть ХС выпускается в виде форм для перорального применения, биодоступность которых, по данным клинических исследований, составляет 13—38% из-за разрушения молекул ХС в желудочно-кишечном тракте [37]. Создание высоких концентраций активных молекул ХС в синовиальной жидкости (путем парентерального введения препарата Хондрогард) создает условия лучшей диффузии лекарства в хрящевую ткань и снижения синтеза провоспалительных медиаторов и в хондроцитах, и в синовиоцитах. Кроме того, начало терапии с внутрисуставного введения препарата Хондрогард с последующим переходом на внутримышечное введение еще больше увеличивает анальгетическую активность лечебной интервенции [38].

Доказанное ингибирующее влияние ХС и мГС воспалительного сигнального пути ФНОα/NF-kB уменьшает дистрофические изменения в хрящах [39] и мышцах (посредством ингибирования NF-kB в миофибриллах) [40]. Это замедляет апоптоз клеток хрящевой ткани, обусловливая сохранение объема хряща [41], и улучшает дифференцировку миоцитов, способствуя улучшению массы и силы мышц [42]. Приведенные данные свидетельствуют о возможном применении ХС и мГС фармацевтического качества у пациентов с ОА и саркопенией. К примеру, в 12-недельном исследовании мГС (прием 1500 мг 1 раз в сутки) [43] было показано увеличение максимальной работы концентрических мышц на 0,24 Дж/кг по сравнению с плацебо (95% доверительный интервал 0,06—0,42; р=0,01).

Следующий этап терапии ОА включает назначение НПВП с учетом риска нежелательных реакций, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов и препаратов гиалуроновой кислоты. Последний шаг фармакологического лечения подразумевает назначение антидепрессантов (дулоксетин) и центральных анальгетиков с замедленным высвобождением. Хотя целый ряд исследований 2018 г. демонстрирует превалирование вреда над пользой от их применения.

При невозможности купировать боль фармакологическими средствами, серьезном ухудшении качества жизни больного следует обсудить возможности хирургического лечения.

Базисной терапией любой формы ОА являются комплексы упражнений и расширение мобильности пациентов. Бальнеологические методы, когнитивно-поведенческая терапия, обучение правилам ходьбы и подъему по лестнице, распределение нагрузки и исправление позы тела в пространстве, а также правила использования вспомогательных средств при передвижении, ряд физиотерапевтических методик должны рассматриваться в комплексе мультимодальных стратегий терапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Наумов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-6253-621Х; e-mail: nanton78@gmail.com

Ховасова Н.О. — https://orcid.org/0000-0002-3066-4866; e-mail: natashahov@mail.ru

Мороз В.И. — https://orcid.org/0000-0001-6040-1090; e-mail: vikulya-moroz@yandex.ru

Ткачева О.Н. — https://orcid.org//0000-0002-4193-688X; e-mail: tkacheva@rgnkc.ru

Автор, ответственный за переписку: Ховасова Наталья Олеговна — e-mail: natashahov@mail.ru