Восстановление двигательной активности в руке у пациентов с повреждениями ЦНС является сложной, экономически и социально значимой проблемой реабилитации.

Одним из патогномоничных симптомов повреждения центрального мотонейрона является спастичность, которая значимо нарушает качество жизни пациента, препятствует восстановлению сложных двигательных навыков бытового и профессионального характера, негативно влияет на его социальные роли в семье и обществе. Спастичность затрудняет осуществление реабилитационных мероприятий, вследствие чего задача уменьшения ее выраженности становится приоритетной у данной категории пациентов [1]. Для лечения спастичности применяются препараты ботулинического нейротоксина (БоНТ) [2—4], методология эффективного лечения которым построена на трех основных слагаемых: определении паттерна спастичности, топической диагностики мышц, формирующих паттерн, и прецизионном (прежде всего, с использованием ультразвукового контроля) введении БоНТ в мышцу-мишень [5].

За последнее десятилетие достигнут консенсус во взглядах на формы спастичности в руке. Выделено 5 клинических паттернов, которые включают в себя комбинации сгибания, приведения и вращения в суставах паретичной конечности [6]. Однако дифференциальная диагностика спастичных мышц и оценка эффективности лечения по-прежнему остаются одними из актуальных проблем ботулинотерапии [5].

Выбор из имеющегося множества инструментов оценки наиболее адекватного (валидного и чувствительного) проблеме спастичности — сложная тактическая задача. Особенностью движения верхней конечности в отличие от нижней является более сложный и тонкий рисунок движений, относительная филогенетическая молодость структур ЦНС, обеспечивающих эти движения, отсутствие компенсаторной поддержки и дублирования основных движений на сегментарном уровне. Кроме того, существует возможность переключения на изолированное использование одной из рук. Это снижает мотивацию пациентов и позволяет отказываться от усилий по восстановлению нарушенных функций паретичной руки (феномен «learned non-use» — «выученное неиспользование») [7]. Подобного не происходит при восстановлении ходьбы, где неизбежна работа обеих конечностей, значим сегментарный контроль над механикой движения, а на уровне поясничного утолщения спинного мозга происходит формирование локомоторной и постуральной нейросети, способствующей восстановлению возможности самостоятельного передвижения [8—11].

Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья рекомендует рассматривать любое нарушение жизнедеятельности через систематизацию имеющихся повреждений по изменениям структуры, функции, а также активности и участия с учетом факторов среды [12].

Выявление и скрупулезная оценка изменений структуры тела (наличия контрактур, деформаций суставов, изменения кожных покровов в местах сдавлений и пр.), функций мышечно-связочного аппарата (растяжимость мышц, возможность активного сокращения, степень изменения мышечного тонуса, наличие клонуса, болезненности в мышцах и окружающих тканях), активности и участия (т.е. ограничения необходимых пациенту видов деятельности, а также изменение социальных ролей, присущих конкретному индивидууму) дает возможность сделать следующий шаг — выбрать специфичные и индивидуальные шкалы для оценки всех аспектов нарушения сложной и многообразной деятельности, осуществляемой рукой человека. Обоснованный и правильный выбор инструментов оценки является обязательным условием адекватной реабилитации [5] и одновременно надежным показателем эффективности БоНТ.

В рамках реабилитации оценка проблем пациента с синдромом спастичности производится по следующим направлениям:

1. Оценка состояния мышц и их реактивности — используются шкала силы мышечного сокращения и объема произвольных движений (Medical Research Counsile Scale (MRСS)), модифицированная шкала Эшворта (Modified Ashword Scale (MAS)) и модифицированная шкала Тардье (Modified Tardieu Scale (MTS)) [1, 13, 14].
2. Оценка влияния спастичности и пареза на движения руки, для чего предложено множество стандартизированных инструментов, например шкала научного центра неврологии, разделы шкалы Orgogozo, шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), Копенгагенская шкала инсульта и шкала оценки движения (Motor Assessment Scale, MAS) [15,16]. Работа с некоторыми шкалами может занимать значительное время (до 60 мин).

Наиболее применимыми в клинической практике, на наш взгляд, являются тест Френчай, модифицированная шкала Френчай, тест исследования действия руки (Action Research Arm Test, ARAT) и тесты для исследования ловкости движений.

В частности, для простой оценки функциональных движений используют тест Френчай, включающий ряд заданий — фиксацию предмета (линейки) рукой, способность взять в руку цилиндрические предметы различного диаметра, пользоваться щипковым захватом, а также дотронуться до макушки головы [17]. Его усложненный вариант, или модифицированная шкала Френчай (Modified Frenchay Scale, MFS), позволяет наглядно оценить, насколько паретичная рука приспособлена к бытовой жизни и участвует в ней. Оценка сложных двигательных навыков по MFS включает в себя 10 заданий, 6 из которых выполняются 2 руками и 4 теста — с участием пораженной руки, предполагает видеосъемку и наличие небольшого реквизита. В процессе выполнения теста пациенты могут обозначить значимость для них того или иного представленного в тесте навыка, что можно использовать при постановке реабилитационных целей. Кроме того, тест позволяет выявить феномен «learned non-use» для решения вопроса о назначении CIMT (constraint-induced movement therapy — двигательная терапия, индуцированная ограничением) [18].

Для оценки ловкости движений в кисти пригодны тест «Коробка и кубики» (Box and Block Test) [18], в котором исследуемый перекладывает кубики с размером ребра 2,5 см в течение 1 мин (регистрируется количество успешно переложенных кубиков), или «Тест с девятью колышками» (Nine-Hole Peg Test) [17], выполняя который, исследуемый манипулирует небольшими цилиндрическими предметами диаметром примерно 1 см (регистрируется время от начала выполнения задания до его окончания). Тестирование с использованием этих инструментов займет не более 10 мин.

Для более тщательной оценки двигательных возможностей лучше воспользоваться тестом ARAT [19], предполагающим выполнение 19 заданий различной сложности, включая захват круглых и кубических предметов всей кистью (пятью пальцами), удержание цилиндрических предметов, использование щипкового захвата, а также выполнение движений крупной моторики руки. Для проведения такого тестирования потребуется набор стандартизированных предметов. ARAT обладает высокой чувствительностью к небольшим, но клинически значимым изменениям в двигательном функционировании верхней конечности человека, особенно у пациентов с синдромом спастичности. Время тестирования до 15 мин.

Выбор того или иного теста будет зависеть от цели тестирования, двигательных возможностей пациента и имеющегося в распоряжении исследователя времени.

1. Оценка двигательной активности и самообслуживания человека (обобщенная реабилитационная оценка) — применяются шкалы Бартел, Рэнкина, шкала повседневной активности Ривермид, степени ограничения возможностей (Disability Assessment Scale, DAS) и пр. При использовании этих шкал надо учитывать, что зависимость от окружающих и социальная депривация человека связаны как с наличием двигательного дефицита и спастичности, так и с отсутствием адекватной адаптации окружающей среды, компенсаторных приспособлений или умения и навыка их использования, гиперопеки и других социальных факторов. Поэтому при проведении реабилитации пациента с центральным спастическим парезом верхней конечности для дифференцировки причин его зависимости от окружающих должна быть проведена отдельная оценка степени влияния спастичности на повседневную жизнь человека.
2. Оценка степени влияния спастичности руки на повседневную деятельность — применяются опросники, заполняемые пациентами и/или лицами, ухаживающими за ними: Лидская шкала влияния спастичности руки на деятельность (Leeds Arm Spasticity Impact Scale — LASIS), шкала уровня активности руки (Arm Activity Measure — ArmA).

Лидская шкала влияния спастичности руки на деятельность была разработана в университете города Лидс в 1996 г. для оценки влияния спастичности на функциональные возможности и процедуры по уходу при парезе руки [20, 21]. Во внимание принимается повседневная деятельность пациента или ухаживающего за ним лица, осуществляемая в предшествующие 7 дней. Идея LASIS представляется очень удачной и позволяет ответить на многие вопросы оценки состояния и реабилитации пациента. Тем не менее шкала до сих пор находится в стадии совершенствования: в рамках проведения научно-исследовательской работы «Спастичность» (2016—2019 гг.) были осуществлены оригинальный перевод и методическая переработка ее формы с последующей апробацией (табл. 1).

При проведении теста в каждом случае респонденту (пациенту и/или лицу, ухаживающему за ним) задают вопрос, выполнимо ли указанное действие или нет. Сложность выполнения оценивают в баллах от 0 до 4: несложная, немного сложная, умеренно сложная, значительно сложная, я не смог(ла) это выполнить.

Инструкции к шкале LASIS

1. Исследователь задает вопросы пациенту или лицу, осуществляющему уход; ответы заносятся в форму. Каждый вопрос касается обычного уровня сложности при выполнении задания в предшествующие 7 дней. Исследователь может дополнить вопрос, продемонстрировав действия того или иного задания.
2. Пациент или лицо, осуществляющее уход, выбирают ответ на вопрос «Насколько сложна данная деятельность?» из вариантов, предложенных в оценочной таблице.
3. Если пациент или лицо, осуществляющие уход, не выполняли то или иное действие в течение последних 7 дней, графа не заполняется.
4. Суммарный балл, отражающий недееспособность пациента, получают путем сложения баллов ответов пациента и разделения полученного значения на количество вопросов, на которые им были даны ответы. Полученный результат будет находиться в диапазоне от 0 (недееспособность отсутствует) до 4 (максимальная недееспособность). Суммарное значение по нагрузке, испытываемой лицом, осуществляющим уход, получают аналогичным способом.

Другим примером стандартизированной оценки влияния спастичности на повседневную деятельность является опросник уровня активности руки ArmA [21, 22]. Отчасти этот опросник схож со шкалой LASIS, однако более ориентирован на получение информации как об активной, так и пассивной функции паретичной конечности. В отличие от LASIS, где бланк инструмента заполняет исследователь, помогая в трудных случаях демонстрацией действия, данный опросник разработан для самостоятельного дистанционного заполнения самим пациентом или лицом, осуществляющим уход.

Собственный опыт использования подстрочного перевода опросника ArmA и последующий анализ, показывают, что и пациенты (даже без речевых и когнитивных нарушений), и лица, осуществляющие уход, испытывали значительные затруднения при работе с опросником. Это показывает, что практическое применение шкалы ArmA возможно только после проведения тщательной валидизации русскоязычной версии.

Использование шкал стандартизированной оценки позволяет объективно зафиксировать состояние пациента при первичном осмотре и сравнить его с показателями, полученными после лечебного и реабилитационного воздействий, произвести анализ эффективности реабилитационных и лечебных мероприятий, в том числе правильности схемы применения БоНТ.

Опыт применения шкал в клинической практике

В качестве клинического примера приводим наше наблюдение из научно-исследовательской работы «Спастичность», выполненное с 2016 по 2019 г., в котором приняли участие 129 пациентов со спастическим гемипарезом (протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Военно-медицинской академии, обследованные были проинформированы о целях исследования и подписали информированное согласие). В рамках работы, в частности, был разработан оригинальный алгоритм оценки спастичности в мышцах, сгибающих кисть и пальцы [5, 14]:

1. Любое препятствие пассивному разгибанию кисти, не сопровождаемое сгибанием пальцев, может трактоваться как спастичность в сгибателях кисти (m. flexor carpi ulnaris, m. flexor carpi radialis);
2. Отсутствие влияния движений в лучезапястном суставе на согнутое и приведенное положение суставов кисти должно быть рассмотрено на предмет наличия контрактур;
3. Отсутствие влияния движений в лучезапястном суставе на согнутое и приведенное положение I пальца свидетельствует о спастичности в мышцах тенара (m. flexor pollicis brevis, m. opponent pollicis, m. adductor pollicis);
4. Отсутствие влияния движений в лучезапястном суставе на согнутое положение пястно-фаланговых суставов может рассматриваться как признак спастичности mm. lumbricalis;
5. Свободное пассивное разгибание кисти с синхронным сгибанием пальцев должно однозначно трактоваться как спастичность в сгибателях пальцев (m. flexor digitorum superfacialis, и/или m. flexor digitorum profundus, и/или m. flexor pollicis longus).

Если 5-е положение имеет место, то при разгибании кисти:

1. Преимущественное и раннее сгибание дистальных фаланг и при этом препятствие их пассивному разгибанию должны расцениваться как повышение тонуса в m. flexor digitorum profundus. При запоздалом сгибании средних фаланг в их сгибании может участвовать также m. flexor digitorum profundus;
2. Изолированное, раннее и синхронное (с разгибанием кисти) сгибание средних фаланг и при этом препятствие разгибания средних фаланг при разогнутых дистальных должны расцениваться как повышение тонуса в m. flexor digitorum superfacialis. При этом даже запоздалое сгибание дистальных фаланг должно расцениваться как повышение тонуса m. flexor digitorum profundus;
3. Синхронное сгибание дистальной фаланги I пальца должно однозначно расцениваться как повышение тонуса в m. flexor pollicis longus.

Приводим результаты собственного наблюдения. Пациент М., 64 лет, перенес в октябре 2019 г. острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с развитием правостороннего гемипареза и моторной афазии. Парез в нижней конечности нивелировался в течение первых 3 мес после ОНМК, при этом пациент имеет сформированную спастичность в правой руке — паттерн 1-го типа по H. Hefter [6], MAS в суставах руки — от 2 до 3 баллов (возрастание от плечевого сустава до суставов кисти). Лечение инъекциями БоНТ не проводилось. Рентгенологическое исследование суставов и ультразвуковое исследование мышц не выявили суставных контрактур и/или выраженного диффузного мышечного перерождения. Когнитивные функции сохранены (общий балл по краткой шкале оценки когнитивного статуса — 28) и мотивирован на проведение восстановительного лечения.

Обследование мышц руки было проведено c использованием методики мануального тестирования спастичности с оценкой объема движений по MTS [14], включающей измерение угла движения Х на разных скоростях движения в суставе V₁ и V₃, с расчетом угла спастичности Х_S (X_S=X_V1–X_V3). Спастичность в m. Pectoralis major была выявлена по MAS и MTS (на скорости V₁). Повышение тонуса в m. brachioradialis, m. flexor carpi radialis было первоначально выявлено пальпаторно и визуально при реакции на стретч-рефлекс и затем оценено по MTS (на скорости V₁ и V₃). При оценке пронаторной спастичности была выявлена активность только в m. flexor carpi radialis (без повышения тонуса в PT) — это доказывает, что данная мышца является по функции не только сгибателем кисти, но и пронатором предплечья и кисти. Спастичность в мышцах, сгибающих кисть и пальцы (m. flexor carpi radialis, m. flexor carpi ulnaris, m. Flexor digitorum superfacialis et profundus, m. Flexor pollicis longus), была выявлена с помощью алгоритма, предложенного А.П. Коваленко (материалы НИР «Спастичность», 2019). Следует отметить, что в случае выявления при мануальном тестировании спастичности в обоих сгибателях пальцев (m. flexor digitorum superfacialis и m. flexor digitorum profundus), изолированное исследование уровня спастичности в m. flexor digitorum superfacialis невозможно, так как сухожилия m. flexor digitorum profundus влияют на первые межфаланговые суставы, проходя их транзитом. Поэтому при оценке движения по МТS в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах была использована норма для m. flexor digitorum profundus, X_N=230⁰ (для m. flexor digitorum superfacialis X_N=180⁰) (без учета разгибания пястно-фаланговых суставов (X_N=90⁰) и в физиологическом положении кисти) (табл. 2) [23].

Примечание. ↓— уменьшение дозировок БоНТ; ↑ — увеличение дозировок БоНТ.

В период 360 дней наблюдения пациенту были проведены 4 инъекционные сессии «100-единичным» препаратом БоНТ. В качестве лечебного средства был использован Релатокс («Микроген», Россия), точное введение которого обеспечивалось ультразвуковой навигацией [5]. Нежелательных явлений при введении препарата и в последующем периоде не наблюдалось.

Наблюдение и оценка результатов осуществлялись на протяжении 360 дней (9 визитов): перед введением препарата, исходный уровень спастичности (1); через 25 дней после каждой инъекционной сессии (4); через 90 дней после каждой инъекционной сессии и перед следующим введением препарата (4). Подбор упражнений и обучение самостоятельным занятиям лечебной физкультурой (ЛФК) было проведено на 2, 4, 6, 8-м визитах. Пациент занимался не менее 60 мин в сутки 6 дней в неделю. Оценка пациента проводилась с использованием шкал Бартель, Рэнкин, MRCS, MAS, MTS, LASIS, Френчай и визуально аналоговой шкалы (ВАШ) для определения степени удовлетворенности лечением. Тестирование проприоцепции, проведенное в рамках комплексной оценки по MTS, не выявило нарушений мышечно-суставного чувства [14].

Анализ динамики изменений MTS показывает, что тонус мышц прогрессивно снижался на протяжении 360 дней на фоне введения БоНТ (Релатокс). В целом следует отметить, что наиболее быстрый и устойчивый эффект наблюдался в m. pectoralis major, что позволило снизить дозировку БоНТ со 100 до 70 Ед к 3-му визиту и полностью отказаться от инъекции препарата на 4-м визите. Также хорошую динамику показала m. brachioradialis, что позволило снизить на 4-м визите дозировку со 100 до 80 Ед препарата. При этом анализ результатов состояния m. flexor digitorum superfacialis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor carpi radialis и m. flexor pollicis longus, проведенный на 2, 3, 4, 5-м визитах показал низкую динамику снижения спастичности при использовании рекомендованных дозировок (m. flexor digitorum superfacialis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor carpi radialis — по 60 Ед и m. flexor pollicis longus — 20 Ед) [6]. На 3-й и 4-й инъекционной сессиях дозировки были увеличены до 80 и 90 Ед БоНТ для m. flexor digitorum superfacialis, m. flexor digitorum profundus, m. flexor carpi radialis и до 30 и 40 Ед для m. flexor pollicis longus соответственно — это показало свою эффективность на 6, 7, 8 и 9-м визитах, что проявилось в снижении тонуса этих мышц, увеличении объема движения в суставах. Нежелательных явлений от повышения дозировок отмечено не было.

Изучение состояния активности и участия пациента и их изменений в связи с лечением спастичности было проведено на 1, 3, 5, 7 и 9-м визитах (табл. 3).

Динамика изменений показателей оценки активности и участия показывает, что результаты оценки по шкале Бартел заметно изменяются на протяжении периода наблюдения, что указывает на снижение зависимости пациента от посторонней помощи. Но поскольку оцениваемые параметры напрямую не связаны с функционированием руки, наблюдаемая динамика может отражать приспособление к имеющемуся неврологическому дефициту или быть результатом адаптации к домашней обстановке. То же самое можно сказать об изменении категории по шкале Рэнкина. Обе эти шкалы отражают улучшение общего функционирования пациента, но не могут служить валидным инструментом оценки результата лечения спастичности. Шкала Френчай наглядно демонстрирует изменение в лучшую сторону двигательных возможностей в руке, которое могло произойти за счет как лечения спастичности, так и уменьшения пареза в результате спонтанного восстановления и/или занятий ЛФК.

Изменения показателей по шкале LASIS являются наиболее информативными из трех используемых в клиническом наблюдении шкал — в частности, успешность выполнения заданий соответствует динамике снижения мышечного тонуса. Показатели оценки по шкале LASIS отражают нюансы терапевтического воздействия, демонстрируя ускорение реабилитационной динамики.

Особого внимания заслуживает оценка динамики показателей ВАШ, которые на 3-м и 5-м визитах (3 и 4 балла) заметно отличаются от результатов на 7-м и 9-м визитах (7 и 8 баллов), что отражает изменение отношения пациента к лечению в положительную сторону и соответствует положительному эффекту от изменения схемы лечения и повышения дозировок БоНТ (табл. 3).

Анализ полученных результатов позволяет сделать следующие выводы:

1. Использование БоНТ для лечения спастичности мышц верхних конечностей у больных с последствиями церебрального инсульта является целесообразным, эффективным и безопасным, улучшает качество жизни и расширяет возможности реабилитации пациентов. Для достижения качественного результата лечения спастичности руки 1-го типа по H. Hefter необходимы 4 инъекционные сессии с использованием 380—440 Ед БоНТ (Релатокс) в течение 12 мес терапии. Использование дозировки 90 Ед Релатокса для m. flexor digitorum superfacialis, m. flexor digitorum profundus, 80 Ед для m. flexor carpi radialis и 40 Ед для m. flexor pollicis longus показало безопасность и эффективность. Последовательность проведения инъекционных сессий БоНТ 1 раз в 12—14 нед (на фоне занятий ЛФК) устойчиво улучшает показатели реабилитации.
2. Использование приемов мануального тестирования и комплексной оценки пареза по шкале МТS позволяет выявить спастичность, дифференцировать мышцы-мишени для прецизионного (прежде всего, с использованием ультразвукового контроля) введения БоНТ и оценить эффективность терапии и реабилитации. Систематическое обследование пациентов и оценка динамики спастичности в процессе наблюдения и лечения помогают принять решение о перераспределении препарата между мышцами, снижении дозировок БоНТ и/или отказе от инъекций в конкретные мышцы. Это позволяет оперативно снижать общую дозировку препарата, что отражается на стоимости лечения спастичности.
3. LASIS представляет собой информативную реабилитационную шкалу, качественно оценивающую возможности пациента и трудозатраты лица, ухаживающего за ним. Шкала чувствительна к изменениям состояния пациента в отношении как спастичности мышц, так и жизнедеятельности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.