Актуальность изучения астенических расстройств определяется их частотой в структуре различных неврологических, соматических и психических заболеваний, относительной неспецифичностью и предполагаемыми различиями в этиологии и патогенезе в этих случаях.
Под астенией понимают патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, резкое снижение работоспособности. Обычно астения сопровождается вялостью, сонливостью, раздражительностью, при этом в сознании преобладает чувство усталости, разбитости. Термин «астения» в переводе с греческого означает бессилие, слабость.
Еще Филлострат (II—III вв. до нашей эры) дал подробное описание так называемой астенической конституции (цит. по [1]). Гиппократ и Гален видели в качестве причины данного состояния влияние желчи на нервную систему. Термин «астения» был впервые введен Brown в 1735 г., который писал, что недостаток раздражения вызывает усиление возбудимости — «стению», а избыток раздражения уменьшение возбудимости — «астению» (цит. по [2]). E. Kretschmer (1928), W. Sheldon (1942) находили связь между конституцией пациента, с одной стороны, и чертами личности — с другой. Уже в XIX в. G. Beard (1869) выделил «американский невроз» — неврастению [3]. Такое название заболевания во многом обусловлено тем, что наблюдения автора были сделаны во время Гражданской войны в США и после нее. Он рассматривал неврастению как состояние раздражительной слабости, связанное с истощением нервной системы, «обеднением нервных сил». По мнению G. Beard, неврастении более подвержены образованные и обеспеченные люди, а нервное истощение может быть вызвано «непомерным социальным давлением общества» в силу экономической нестабильности. В число соматических и психических нарушений, характерных для неврастении, он включил 44 симптома, в происхождении которых общим является умственное перенапряжение, вызывающее «нервное истощение».
R. Kraft-Ebing определял астению как «болезненное состояние нервной системы, главными клиническими признаками которого являются ненормально легкая возбудимость и чрезмерно быстрая истощаемость нервных функций» (цит. по [4]). Интересно отметить, что почти в то же время голландский психиатр F. Levillian называл страдающих неврастенией «опасными симулянтами» (цит. по [5]).
Е. Kraepelin (1912) выделял «приобретенную» неврастению, возникающую на фоне переутомления, отличая ее от «конституциональной нервности». В.П. Осипов (цит. по [2]) термином «простая астения» обозначал состояния, обусловленные голоданием, инфекциями (острыми и хроническими), кровопотерями и истощением нервной системы вследствие длительной непосильной работы.
Пациенты с астеническими расстройствами часто обращаются к врачам различных специальностей. Так, по данным R. Price и соавт. [6], 24% взрослых американцев отмечали утомление в течение 2 нед и более, при этом от 59 до 64% из них обращались за медицинской помощью. Исследования I. Hickie и соавт. [7]. позволили найти повышенную утомляемость у 13,2% австралийцев (достоверно чаще у мужчин, чем женщин), при этом примерно у 10% из них клиническая картина соответствовала критериям неврастении. По данным P. Skapinakis и соавт. [8], астения встречается в 1,2—5,4% случаев в популяции. N. Watanabe и соавт. [9] приводят более высокие цифры — 15% страдающих астенией в популяции. У обратившихся к неврологу пациентов астенические жалобы составляют до 80% [10].
Астенический синдром проявляется в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительности, снижения работоспособности, чувства рассеянности и неустойчивости настроения, нарушениями сна; а также снижением способности к длительному умственному и физическому напряжению, снижением толерантности к местам скопления людей, громким звукам, яркому свету, резким запахам и т.д.
В отличие от астенических расстройств физиологическая утомляемость характеризуется следующим: 1) слабой выраженностью астенических симптомов; 2) появлением астенических симптомов на короткое время (несколько дней) при нагрузках, недосыпании; 3) исчезновением астенических симптомов после отдыха.
Астения представляет собой неспецифический синдром, который может сопровождать любые заболевания (соматические, психические) и даже развиваться у здоровых людей при определенных обстоятельствах. Данное патологическое состояние включает в себя разные группы клинических проявлений: физические, психологические, интеллектуальные и т.д.
Наиболее часто выделяют физиогенные, психогенные и мультифакторные (сочетанное воздействие физических и психологических факторов) астении. До настоящего времени нет единого взгляда на систематику астенических расстройств, вследствие чего нет их общепринятой классификации.
Ряд авторов считают невозможным возникновение астении под действием только психологических или только биологических факторов. Так, А. Kreindler [11], говоря о психогенной природе астении, признает значимость цереброгенных и соматогенных факторов в развитии заболевания. С другой стороны, подчеркивается значимость психотравмирующих воздействий для формирования цереброгенных и соматогенных астений. Соматические заболевания могут снижать порог чувствительности к психогении. Б.С. Положий [12] отмечал, что в 33% случаев заболевание связано с воздействием психотравмирующих факторов на фоне постинфекционных астенических состояний.
Неврастения
В МКБ-10 для обозначения астении преимущественно психогенного происхождения используется традиционный термин «неврастения» (F48.0). Особое место в генезе неврастении занимает психологический конфликт. Согласно В.Н. Мясищеву [13], неврастенический тип невротического конфликта определяется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе или несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления («я хочу, но у меня не хватает сил»).
По мнению А.М. Свядоща [14], к неврастении как самостоятельной диагностической единице надо относить лишь заболевания, вызванные либо психическими травмами, либо длительным недосыпанием, продолжительным умственным или физическим напряжением, связанными с психическими воздействиями, вызывающими озабоченность и необходимость преодолевать чувство усталости.
Клиническая картина заболевания характеризуется полиморфностью проявлений. Собственно астенические жалобы (общая слабость, утомляемость, истощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с раздражительностью, головными болями и т.д. [15].
Большая роль в клинической картине неврастении отводится симптомам психической гиперестезии, которая проявляется в виде повышенной чувствительности к громким звукам, шуму, яркому свету и т.д. [16]. В связи с этим интересно отметить работы G. Allen (1877) и F. Levillian (1901), которые нам сейчас покажутся забавными, свидетельствующие о негативном влиянии диссонирующих музыкальных звуков на возникновение неврастении (цит. по [5]).
Согласно предложению И.П. Павлова, традиционно выделяют следующие формы неврастении: гипостеническую, для которой характерны повышенная утомляемость, падение работоспособности, сонливость, истощаемость; гиперстеническую, для которой свойственны повышенная реактивность, возбудимость, вспыльчивость, трудности при засыпании. Кроме этого, иногда выделяют форму неврастении, характеризующуюся «раздражительной слабостью», занимающую промежуточное положение между гиперстеническим и гипостеническим вариантами. А.В. Васильева и соавт. [17] отмечают, что гиперстеническая фаза за счет истощения может переходить в гипостеническую.
Синдром хронической усталости
Синдром хронической усталости (СХУ, Chronic Fatigue Syndrome) характеризуется выраженной утомляемостью, длящейся как минимум 6 мес и сопровождающейся многочисленными как психологическими, так и соматическими симптомами [18, 19]. Это состояние называли также миалгическим энцефаломиелитом.
Говоря о СХУ, обычно упоминают такие симптомы, как длительный субфебрилитет, увеличение лимфоузлов, миалгии. Для постановки этого диагноза необходима длительность заболевания не менее 6 мес. Активно обсуждается роль вирусов герпеса 6-го типа и Эпштейна—Барр в возникновении СХУ [20, 21].
Распространенность СХУ во взрослой популяции составляет 0,4—3% (чаще регистрируется в высокоразвитых странах), но приблизительно 80% всех случаев СХУ остаются недиагностируемыми [22, 23]. Женщины в 3 раза чаще страдают данной патологией [24]. Средний возраст начала заболевания составляет 25—40 лет [24, 25].
СХУ является гетерогенным состоянием, в происхождении которого могут играть роль как психогенные факторы, так и вирусная инфекция. Вспышка этого заболевания впервые была отмечена P. Cheney и D. Peterson в 1984 г. в небольшом местечке Incline Village штата Невада США (цит. по [20]). В тот период авторы первопричиной эпидемии считали вирус Эпштейна—Барр, поскольку у большинства заболевших были обнаружены в крови антитела к указанному вирусу. Дальнейшие исследования позволили выявить антитела и к другим вирусам. Характер эпидемии и обнаружение противовирусных антител позволили авторам определить свою теорию возникновения СХУ как вирусную и предположить возможную роль вирусов Эпштейна—Барр, герпеса 6-го типа, энтеровирусов, цитомегаловируса и др. При СХУ регистрируются различные иммунологические нарушения, в частности снижение иммуноглобулина G, количества лимфоцитов с фенотипом CD3 СD4, естественных киллеров, повышение уровня антивирусных антител и интерферона.
Проведенное норвежскими учеными исследование показало отсутствие значимых изменений у большинства пациентов с СХУ при МРТ-исследовании головного мозга и исследовании цереброспинальной жидкости после люмбальной пункции [26].
В научной литературе не прекращаются споры по поводу того, являются ли неврастения и СХУ одним и тем же или разными заболеваниями. Так, например, в 1990 г. вышла статья S. Wessely с красноречивым названием «Старое вино в новой бутылке: неврастения и миалгический энцефаломиелит» («Old wine in new bottles: neurasthenia and ‘ME») [27]. J. Overholser и E. Beale [28] в своей статье ставят вопрос о том, является ли неврастения современным заболеванием или исторической реликвией, и приходят к выводу об общих звеньях патогенеза данных расстройств. По нашему мнению, СХУ является астенией смешанного, преимущественно соматогенного происхождения при очевидном участии стрессорных факторов и особенностей личности пациента. Так, С. Galvez-Sánchez и соавт. [29]. пишут о высоких уровнях тревожности, гневливости, алекситимии у пациентов с данным расстройством.
Пациенты с СХУ жалуются, что физические или умственные усилия усугубляют ощущение усталости. Астении сопутствуют жалобы на снижение внимания и памяти. Болевой синдром носит диффузный характер, чаще проявляется в миалгиях и артралгиях. Кроме этого, пациенты жалуются на головную боль, боль в горле, болезненность лимфатических узлов. Болевому синдрому сопутствуют субфебрильная температура и разнообразные симптомы вегетативной дисфункции.
Согласно диагностическим критериям этого расстройства, требуется как минимум 6 мес персистирования необъяснимой усталости, которая не облегчается после отдыха и в значительной степени редуцирует уровень повседневной активности [30]. В дополнение к усталости в 6-месячный период должны присутствовать четыре из 8 следующих симптомов или более: нарушение памяти или концентрации внимания; фарингит; болезненные при пальпации шейные или подмышечные лимфоузлы; болезненность или скованность мышц; болезненность суставов (без покраснения или опухания); вновь возникшая головная боль или изменение ее характеристик (тип, тяжесть); сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости); усугубление усталости вплоть до изнеможения после физического или умственного усилия, продолжающееся более 24 ч.
Диагноз СХУ может быть поставлен только после того, как будут исключены другие соматические (гипотиреоз, нарколепсия и др.) и психические (шизофрения, депрессия, деменция, анорексия, алкоголизм и др.) заболевания, которые могут вызвать данную патологию.
Цереброгенные астении
В клинической практике невролога достаточно часто встречаются цереброгенные астении (органическое астеническое расстройство по МКБ-10, F.06.6), возникающие на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, черепно-мозговых травм, нейроинфекций и т.д. Данное состояние характеризуется стойкостью и монотонностью, отсутствием явной связи с настроением и нагрузками. Степень выраженности астении в таких случаях часто бывает больше степени осознания.
А.И. Федин и соавт. [31] свидетельствуют о высокой степени выраженности астенической симптоматики у пациентов с хронической ишемией мозга. По мнению А.С. Кадыкова и соавт. [32], наиболее часто астения имеет место у пациентов с хронической недостаточностью кровообращения в вертебробазилярной системе.
Кроме этого, выделяют постинсультные астении (poststroke fatigue). J. Bogousslavsky и соавт. [33] и M. Acciarresi и соавт. [34] описывают данное состояние как обратимое уменьшение или потерю способностей, сочетанные с повышенным ощущением физического или умственного напряжения даже без заметного усилия, обусловленного крайним чувством истощения. Такое состояние приводит к трудностям поддержания даже рутинной активности. Постинсультная астения является, с одной стороны, результатом органического поражения мозга, а с другой стороны, нозогенией — ответной реакцией человека на проявления инсульта. По данным F. van Rooij и соавт. [35], выраженная усталость отмечалась у 23% пациентов с транзиторными ишемическими атаками.
По мере прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов головного мозга больные становятся обидчивыми, слезливыми, неуверенными в себе, ворчливыми; наблюдается снижение памяти, затруднение усвоения новой информации. Для таких пациентов характерны возбудимость и вегетативная лабильность, беспричинная и безудержная слезливость («недержание аффекта»), длительное переживание эмоциональных событий («застревание аффекта»). С углублением астении, а особенно при физических или психических нагрузках, возникает чувство сонливости в дневное время, без того, однако, чтобы одновременно улучшился ночной сон. Иногда на передний край выходят нарушения мышления в виде его замедления и затруднения. Расстройства памяти углубляются, больные с трудом запоминают и усваивают новые, вновь приобретенные знания, но память на прошлое длительное время остается сохранной. Настроение обычно пониженное, больные сознают наступившие у них изменения и относятся к ним критически [2, 36].
Астения отмечается у 73% пациентов, перенесших черепно-мозговые травмы [37]. Астеническая симптоматика, сочетаясь с когнитивными нарушениями, затрудняет социальную адаптацию у таких пациентов и снижает их качество жизни [38, 39]. Для пациентов с цереброастеническим синдромом на фоне последствий черепно-мозговых травм, кроме вышеуказанных симптомов, характерны раздражительность и эксплозивность (взрывчатость). Для посттравматических астений характерны нарушения памяти. Кроме этого, при посттравматических астениях частым симптомом являются нарушения сна (уменьшение глубины сна) и дневная сонливость [40, 41]. Необходимо отметить, что степень тяжести травмы и возраст пациентов не являются факторами, влияющими на выраженность астении.
Лечение астенических расстройств
При лечении астенических расстройств обычно используются ноотропные средства. Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением действия которых является улучшение процессов обучения и памяти. Назначение препаратов, влияющих на когнитивные функции, определяется частым сочетанием когнитивных нарушений и проявлений астении.
Так, в лечении когнитивных нарушений, особенно сосудистого генеза, нашел применение препарата Нобен (идебенон), который представляет собой синтетический аналог коэнзима Q10 (убихинон) и который обладает антиастеническим действием. Убихинон стимулирует выработку главной энергетической молекулы — аденозинтрифосфата (АТФ). С возрастом содержание коэнзима в организме падает, и его целесообразно применять для замедления процессов старения и профилактики дегенеративных заболеваний [42]. Окислительное фосфорилирование, реализующееся путем производства АТФ, является важнейшим процессом, используемым в процессе производства энергии для поддержания функций таких органов, как головной мозг, сердце, мышцы. Наряду с метаболическим и трофическим действием идебенон обладает и ноотропными свойствами. Повышая обменные процессы в головном мозге путем активации образования АТФ и утилизации глюкозы в нервной ткани, он способствует также элиминации (выведению) лактатов. С первых дней приема Нобен (идебенон) проявляет антиастеническое, психостимулирующее и антидепрессивное действия; ноотропное действие проявляется через 3—4 нед [43, 44].
В эксперименте установлено, что под влиянием идебенона происходит ингибирование процессов апоптоза [45]. В основе такого эффекта лежат как антиоксидантные свойства препарата, так и его способность стимулировать выработку нейротрофических факторов. В условиях эксперимента в культуре нервной ткани идебенон предотвращал образование свободных радикалов в цитозоли и митохондриях, при этом снижалась концентрация продуктов оксидантного повреждения белков [46].
V. Marigliano и соавт. [47] свидетельствуют о статистически значимом улучшении в когнитивной сфере после курса терапии идебеноном у пациентов с мультиинфарктной деменцией. По результатам рандомизированного плацебо-контролируемого многоцентрового исследования, авторы зарегистрировали уменьшение выраженности поведенческих расстройств на фоне хорошей переносимости препарата. B. Bergamasco и соавт. [48] также показали высокую эффективность препарата, но уже при лечении когнитивных нарушений от легкой до умеренной степени на фоне цереброваскулярных и дегенеративных заболеваний.
А.П. Музыченко и соавт. [49] отметили наличие у Нобена активизирующего, антиастенического, мнемотропного эффектов. Результаты проведенного ими следования свидетельствуют о высокой эффективности Нобена при лечении астенических нарушений, обусловленных органическим поражением головного мозга на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертонии. В первые 10 дней терапии препаратом Нобен независимо от особенностей факторов, повреждающих головной мозг, выявлялся отчетливый стимулирующий эффект, о чем можно судить по достоверному уменьшению выраженности таких клинических признаков, как апатия и дневная сонливость.
Нобен оказывает выраженное позитивное действие на когнитивные процессы, улучшая показатели памяти и внимания. Так, К.В. Воронкова и М.Н. Мелешков [50] показали эффективность Нобена в лечении когнитивных нарушений различной степени тяжести. Терапия идебеноном в дозе 90 мг/сут позволяет уменьшить выраженность астении и эмоциональных расстройств у перенесших инсульт пациентов [51]. По данным Ю.Б. Слизковой [52], применение Нобена позволяет уменьшить астенические и когнитивные проявления посткоммоционного синдрома у пациентов, перенесших легкую черепно-моговую травму. В целом анализ данных литературы позволяет утверждать о возможности применения препарата Нобен в лечении когнитивных нарушений в сочетании с астеническими расстройствами органического генеза. Это позволяет рекомендовать широкое использование препарата в госпитальной и амбулаторной практике.
Нобен выпускается в виде капсул (30 мг), которые принимают после еды по 1 капсуле 2—3 раза в день. Согласно инструкции по медицинскому применению препарата, последний прием рекомендуется проводить не позднее 17 ч. Курс лечения определяет врач. В большинстве исследований его длительность составляла не менее 2—3 мес [48—50, 52].
В заключение следует отметить, что при внимании врачей к астеническим расстройствам в течение многих столетий данная проблема остается актуальной в неврологии и психиатрии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<