Дорсалгия представляет собой синдром, включающий боли различной интенсивности в области спины; может иметь как вертеброгенную природу, так и невертеброгенную. Эпидемиологические данные и уровень расходов на здравоохранение отражают высокий уровень распространенности данного синдрома во взрослой популяции [1, 2]. По данным систематического обзора (2015 г.), распространенность хронической боли в нижнем отделе спины составляет 4,2% в возрастной группе от 24 до 39 лет и 19,6% в группе от 20 до 59 лет [3], по данным 2019 г., общий уровень составил 1,4—20,0% [4]. Исследование глобального бремени болезней, травм и факторов риска (Global Burden of Disease, Injuries, and Risk Factors Study) обнаружило, что для пациентов с болью в нижнем отделе спины количество лет, прожитых с инвалидностью, увеличилось с 1990 г. на 52,7% к 2017 г. (64,9 млн лет, 95% интервал неопределенности: 46,5—87,4 млн) [5]. Обзор существующих международных клинических рекомендаций по ведению пациентов с дорсалгиями, выполненный C. Oliveira и соавт. [6], выявил 15 основных документов. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при острой и хронической боли в спине является одним из основных методов лечения согласно 14 из 15 рекомендаций. Тринадцать из 15 рекомендаций включают назначение слабых опиоидов для кратковременного приема в случае неэффективности НПВС. Возможность применения антидепрессантов у пациентов с хронической болью в нижних отделах спины отмечается в 6 рекомендациях. При острой боли назначение миорелаксантов приведено в 6 рекомендациях. Кокрейновский обзор рандомизированных клинических исследований (32 источника, длительность наблюдения от 1 дня до 6 мес, 5356 участников, возраст от 16 до 78 лет), посвященных оценке эффективности НПВС при острой боли в спине, обнаружил более высокий уровень эффективности НПВС в сравнении с плацебо в отношении кратковременного уменьшения боли (умеренная достоверность), инвалидности (высокая достоверность) и общего улучшения (низкая достоверность) [7]. Обнаружено, что эффективность монотерапии НПВС при острой боли в нижнем отделе спины не отличалась от эффективности ацетаминофена (3 исследования; стандартная средняя разница, SMD: –0,21, 95% ДИ: от –0,43 до 0,02) [8]. Возможным эффективным методом фармакотерапии, способным повысить качество жизни пациентов с дорсалгией и снизить потери трудоспособности, может служить использование комбинации НПВС и миорелаксанта. Пример подобной комбинации — сочетание диклофенака и орфенадрина, клиническая эффективность которого является предметом изучения в ряде опубликованных и текущих клинических исследований.

Фармакологические характеристики диклофенака и орфенадрина

Диклофенак применяется с 1973 г.; в настоящее время является одним из наиболее распространенных в мире по количеству назначений НПВС [9]. Структура молекулы диклофенака определяет его механизм действия, группа фенилуксусной кислоты и фенильное кольцо, содержащее 2 атома хлора, обеспечивают высокий уровень связывания с ферментом циклооксигеназой (ЦОГ), подавляют обе изоформы фермента, ЦОГ-1 и ЦОГ-2, блокируя образование ряда простагландинов (особенно ПГ-Е₂), простациклинов и тромбоксана [10]. Прочие механизмы включают активацию антиноцицептивных путей, медиаторами которых являются оксид азота и циклический гуанозинмонофосфат, ингибирование гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом, изменение продукции интерлейкина-6 и подавление гипералгезии N-метил-D-аспартат рецепторов [11]. Эффекты диклофенака (противовоспалительный, анальгетический, антипиретический) развиваются в течение достаточно короткого периода времени [12]. Фармакокинетические параметры диклофенака представлены в табл. 1.

Таблица 1. Фармакокинетические параметры диклофенака и орфенадрина

Примечание. AUC0-t — площадь под кривой зависимости концентрации от времени от момента времени 0 до времени последней наблюдаемой концентрации. * — приблизительно 2 ч от введения; ** — 72 ч после введения.

Орфенадрин представляет собой метильное производное дифенгидрамина, чье применение сопровождается миорелаксирующим, аналгезирующим и противопаркинсоническим эффектами [13]. Механизм действия включает блокаду мускариновых ацетилхолиновых рецепторов, антагонизм в отношении NMDA-рецепторов и H1-гистаминовых рецепторов [14, 15], ингибирование потенциал-зависимых натриевых каналов нейронов и в определенной степени кардиомиоцитов [16], в низких микромолярных концентрациях орфенадрин может подавлять обратный захват норадреналина [17]. Фармакокинетические параметры, установленные в исследовании с участием 24 здоровых добровольцев [18], приведены в табл. 1.

Клиническая эффективность фиксированной комбинации диклофенак+орфенадрин

Фиксированная комбинация диклофенака (75 мг) с орфенадрином (30 мг), зарегистрированная в Российской Федерации под названием Неодолпассе, представляет собой раствор для внутривенного введения, кратность 1 раз в сутки, либо 2 раза с интервалом не менее 8 ч. Механизм действия каждого из компонентов, а также их аддитивные эффекты при использовании комбинации позволяют применять препарат для терапии вертеброгенных болевых синдромов, боли на фоне остеоартрита и остеопороза, ревматизма, послеоперационных болей [20, 21]. Сводные результаты исследований клинической эффективности Неодолпассе продемонстрированы в табл. 2.

Таблица 2. Обзор исследований клинической эффективности Неодолпассе

Бо`льшая эффективность Неодолпассе в сравнении с монокомпонентами была продемонстрирована в работе K. Schaffler и соавт. [22] в эксперименте со здоровыми добровольцами (см. табл. 2). Воздействие препаратов на боль изучалось путем оценки центрального P2- и периферического N1-компонентов лазер-индуцированных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Возможность 30% снижения потребности в опиатах на фоне введения фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина у пациентов после одностороннего тотального эндопротезирования тазобедренного сустава была подтверждена в работе H. Gombotz и соавт. [23]. Сравнительный анализ эффективности анальгетиков, включая трамадол и комбинацию диклофенака и орфенадрина, использованных для облегчения послеоперационных болей, обнаружил большую мощность действия последней [24]. Превосходство фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина в отношении пироксикама было продемонстрировано в проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 119 пациентов, перенесших артроскопию (см. табл. 2) [25].

Механизмы действия диклофенака и орфенадрина позволяют обеспечить эффективное лечение пациентов с различными типами боли, включая дорсалгии.

Клинические случаи

В ГКБ №24 Москвы на базе неврологического отделения ежегодно проходят лечение значительное число пациентов, в качестве основной жалобы у которых выступает боль в нижних отделах спины различной степени выраженности. Эффективность Неодолпассе была продемонстрирована в серии клинических случаев. Критерии включения в наблюдение: возраст от 18 до 75 лет, отсутствие противопоказаний для назначения диклофенака и орфенадрина, диагностированная дорсопатия. Оценка интенсивности боли осуществлялась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), от 0 (полное отсутствие боли), до 10 (максимальная выраженность) баллов [26]. Сводные характеристики пациентов приведены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительные характеристики пациентов с дорсалгией

Пациент №1, женщина 72 лет, поступила в стационар с жалобами на сильную боль в пояснице, правой ягодице и ноге, усиливающуюся при движениях, впервые появившуюся 1 мес назад. Проведенный осмотр выявил отсутствие видимых повреждений, наличие болезненности в области позвоночника, пояснично-крестцовом отделе, области остистых отростков и зоне паравертебральных точек. Объем движений позвоночника резко ограничен, поза вынужденная. Очаговых симптомов поражения ЦНС выявлено не было. Отмечалось напряжение длинных мышц спины. Выявлена гипестезия в зоне иннервации L_3—4 справа. Симптом Ласега положительный, 50° справа, коленный рефлекс справа снижен. Оценка интенсивности болевых ощущений с использованием ВАШ на момент поступления выявила значение, равное 6 баллам. Со стороны остальных органов и систем патологии не выявлено. Общее состояние: средней тяжести. Диагноз и данные инструментального обследования представлены в табл. 3. В качестве анальгезирующего препарата был использован Неодолпассе (2 дня, 4 инфузии). Динамика значений ВАШ продемонстрирована на рисунке. На 3-и сутки после госпитализации на фоне уменьшения боли в нижних отделах спины внутривенные (в/в) инфузии Неодолпассе были отменены, в качестве поддерживающей обезболивающий эффект терапии был назначен Кетопрофен, 100 мг, внутримышечно (в/м), 2 раза в сутки. Нежелательных лекарственных реакций не было отмечено. На 7-е сутки госпитализации пациентка была выписана с восстановленным объемом движений и значительным снижением выраженности болевого синдрома (ВАШ=2 балла).

Данные оценки интенсивности боли по ВАШ у пациентов с дорсалгией в зависимости от дня госпитализации.

Пациент №2, мужчина 26 лет, поступил с жалобами на остро возникшие (за 4 дня до госпитализации) сильные боли в поясничном отделе позвоночника и внутренней поверхности правого бедра, усиливающиеся при движении (см. табл. 3). Ранее боли в указанных локализациях пациент не отмечал. На момент поступления пациента осмотр обнаружил отсутствие видимых повреждений и деформаций позвоночника, удовлетворительную степень развития, тонус мышц в норме, отсутствие изменений со стороны суставов, сохранение полного объема движений суставов, отсутствие болезненности позвоночника при пальпации, болезненность паравертебральных точек и остистых отростков, снижение объема движений в поясничном отделе позвоночника, выявлена болезненность при пальпации и движениях мышц, приводящих бедро. Симптомы натяжения были отрицательными, походка анталгическая. Балл по ВАШ в 1-й день госпитализации составил 6. Назначение Неодолпассе в течение 1-х суток госпитализации (2 инфузии с интервалом 12 ч) было использовано в качестве основного метода устранения боли. Начиная со 2-х суток госпитализации было отмечено стабильное снижение боли, сопровождавшееся динамикой снижения баллов ВАШ (см. рисунок), после отмены Неодолпассе, со 2-х суток пациент получал Кетопрофен в/м, длительность госпитализации составила 8 дней, в день выписки значение ВАШ составило 2 балла. Нежелательных лекарственных реакций не было выявлено.

Пациент №3, мужчина 74 лет, был госпитализирован с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую нижнюю конечность, боли нарастали в течение 2 нед (см. табл. 3). Впервые боли в спине возникли около 2 лет назад, 2 раза проходил стационарное лечение. Осмотр при поступлении обнаружил снижение поверхностной чувствительности в левой нижней конечности по наружному краю бедра и голени до пальцев стопы, движения были резко ограничены в крупных суставах (коленные, тазобедренные), снижена сила в тыльных сгибателях правой стопы, сухожильные рефлексы верхних конечностей сохранены, симметричны, проведение пяточно-коленной пробы невозможно из-за резких болевых ощущений. Выявлены деформации позвоночника: кифоз грудного отдела, кифоз поясничного отдела. Отмечалось выраженное напряжение паравертебральных мышц. Симптом Ласега справа — 60°, слева — 30°. Пробы на коксартроз положительные. Выявлен парез левой стопы. Значение по шкале ВАШ при первичном осмотре 6 баллов. После 2 инфузий Неодолпассе в течение 1 сут пациент далее не получал ни НПВС, ни иных обезболивающих препаратов. Снижение интенсивности боли (по ВАШ) последовательно составляло 1 балл в сутки начиная со 2-х суток госпитализации, достигнув 2 баллов к 5-м суткам (значение стабильно сохранялось на данном уровне до даты выписки) (см. рисунок), нежелательных лекарственных реакций не было отмечено.

Пациент №4, мужчина 31 года, поступил в стационар с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, иррадиирущие в правую нижнюю конечность, длительность боли около 3 мес (см. табл. 3). За 2 нед до госпитализации обращался к неврологу, были назначены толперизона гидрохлорид 14 дней, и эторикоксиб 7 дней, без выраженного эффекта. За 2 дня до госпитализации пациенту была выполнена блокада (лидокаин+дексаметазон), облегчение боли отмечалось в течение 1 сут, после чего симптоматика нарастала, и пациент был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в стационар. Проведенный осмотр выявил отсутствие парезов, нормальный мышечный тонус, снижение ахиллова рефлекса справа. Патологические стопные знаки отсутствовали. Чувствительных нарушений не было выявлено. Пяточно-носовая и пяточно-коленная пробы в норме. Симптом Ласега положительный под углом 30°, симптом Нери положительный. Значение ВАШ при поступлении 7 баллов. Со стороны остальных органов и систем патологии не выявлено. Общее состояние средней тяжести. Пациенту было рекомендовано хирургическое лечение, от которого он отказался, в связи с чем использовалась фармакотерапия, включавшая назначение в/в инфузии Неодолпассе 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Эффективность препарата была отмечена на 2-е сутки госпитализации, значение ВАШ снизилось до 5 баллов (см. рисунок). После отмены Неодолпассе у пациента стойко сохранялся обезболивающий эффект, что позволило не применять НПВС/иные препараты с обезболивающим эффектом до завершения срока госпитализации. За срок госпитализации нежелательных лекарственных реакций не отмечалось, значение ВАШ при выписке 3 балла.

Обсуждение

Основными причинами боли в спине у пациентов в приведенной серии клинических случаев являлись остеоартрит и спондилоартроз. Для данной популяции пациентов традиционно центральным элементом фармакотерапии является группа НПВС. Применение Неодолпассе позволило достичь обезболивающего эффекта в короткие сроки и обеспечить стойкое снижение боли в течение всего срока госпитализации. Средний балл ВАШ на момент поступления в стационар составил 6,26±0,5, на день выписки — 2,25±0,5. Среднее снижение балла ВАШ на 2-е сутки после начала введения Неодолпассе составило 1 (min 0, max 2), на 3-и сутки — 2 (в сравнении с баллом при поступлении, min 2, max 2). Среднее снижение балла ВАШ на момент выписки оказалось равным 4 (min 4, max 4). В 3 случаях (пациенты 2, 3 и 4) обезболивающий эффект был отмечен, начиная с 2-х суток после начала введения Неодолпассе, при этом у пациентов 3 и 4 стойкое снижение боли было продемонстрировано в отсутствие введения любых иных анальгетических/противовоспалительных препаратов после отмены указанного препарата. В случае пациентов 1 и 2 терапия сопровождалась введением комбинации цианокобаламина, тиамина и пиридоксина, для которых в исследованиях подтверждена дополнительная анальгетическая активность у пациентов с болями в нижних отделах спины [27—29], а также введением Кетопрофена для сохранения достигнутого введением Неодолпассе обезболивающего эффекта. У пациентки 1 обезболивающий эффект был достигнут на 1 сут позже в сравнении с 3 остальными случаями, что может объясняться более высокой чувствительностью женского организма к скелетно-мышечным болям, косвенно подтверждаемой большей распространенностью данного типа боли среди женской популяции [30]. Эффективность монотерапии Неодолпассе у пациентов с обострением хронической боли в нижннем отделе спины, дорсалгией скелетно-мышечного происхождения [31] в нашей серии клинических случаев оказалась выше, чем у пациентов с острым корешковым синдромом, получавших больший объем фармакотерапии, направленной на снятие болевого синдрома. Необходимо отметить, что в рассмотренных клинических случаях не было отмечено применения опиоидов, использование которых, согласно опубликованным данным, может достигать 49% у пациентов с болью в нижнем отделе спины [32].

Заключение

Результаты анализа серии клинических случаев, включавших пациентов с дорсопатией, позволяют сделать вывод о наличии клинически значимого обезболивающего эффекта Неодолпассе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.