Шейная радикулопатия — частое заболевание, с которым встречается врач-невролог в ежедневной клинической практике. Частота данной патологии составляет 107,3 на 100 тыс. для мужчин и 63,5 на 100 тыс. для женщин. Основными факторами риска являются принадлежность к белой расе, курение и поясничная радикулопатия в анамнезе [1]. Симптомами шейной радикулопатии являются односторонняя боль в руке (97—99%), онемение (85—91%), мышечная слабость (64—70%), изменение рефлексов (71—84%) и боль в шее (56—80%) [2]. В клинической практике используются различные провокационные маневры и тесты для подтверждения диагноза. Положительные результаты теста Спрулинга, аксиального тракционного теста позволяют с высокой точностью подтвердить шейную радикулопатию, в то время как отрицательные результаты тестов натяжения нервов верхних конечностей позволяют достоверно исключить данную патологию [3, 4].
Однако нередко наблюдается гипердиагностика шейной радикулопатии в связи с неверной интерпретацией симптомов различных мышечно-скелетных заболеваний, а также патологии плечевого сустава. Иногда заболевания других отделов нервной системы могут манифестировать симптомами, имитирующими радикулопатию, что диктует необходимость тщательного осмотра пациента с подробной топической диагностикой. Например, болевой синдром и мышечная слабость могут встречаться при широком спектре различных неврологических, ревматических, эндокринных, генетических и инфекционных заболеваний, что в значительной степени затрудняет дифференциальный диагноз в условиях амбулаторного поликлинического приема [5]. В частности, одной из возможных причин мышечной слабости и болевого синдрома являются воспалительные, метаболические и структурные заболевания мышц — миопатии. Более того, именно мышечная слабость является одним из самых распространенных симптомов мышечной патологии [6].
В настоящее время известно множество заболеваний, проявляющихся миопатическим синдромом, например прием различных лекарственных препаратов, алкоголя, заболевания щитовидной железы, остеомаляция, идиопатические воспалительные и наследственные миопатии, злокачественные новообразования, инфекции, саркоидоз и т.д. [7]. Наиболее часто на амбулаторном приеме врача первичного звена встречаются воспалительные миопатии, а также миопатии, вызванные системными заболеваниями и токсическим воздействием [8].
Сложность в поиске причины мышечных заболеваний заключается в большом количестве потенциальных этиологических факторов и необходимостью комплексного подхода, так как миопатии могут быть вызваны дисфункцией ионных каналов, изменением структуры мышц или развиваться вследствие метаболических нарушений. Данные патофизиологические изменения лежат в основе различных нозологических групп миопатий, поэтому необходимо выделить основной патогенетический процесс с последующим поиском соответствующей причины [5]. Например, дисфункция ионных каналов лежит в основе миотоний, структурные изменения мышц играют первостепенную роль в развитии миодистрофий, а метаболические нарушения встречаются при электролитных изменениях и заболеваниях органов эндокринной системы [6]. В частности, описаны случаи развития гипокалиемической миопатии и рабдомиолиза у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом. Несмотря на то, что поражение мышц при синдроме Конна встречается достаточно редко, миопатия может быть его первым клиническим признаком, проявляющимся мышечной болью и слабостью [9].
В данной статье представлен клинический случай прогрессирующей гипокалимической миопатии на фоне синдрома Конна. Изначально данное заболевание было диагностировано как «шейная радикулопатия», по поводу которого пациентка принимала медикаментозную обезболивающую терапию без значимого клинического эффекта.
Клиническое наблюдение
Пациентка С., 53 лет, обратилась на амбулаторный прием к неврологу ИВТЭ поликлиники УрО РАН Екатеринбурга с жалобами на боль в руках после подъема тяжестей и активной физической нагрузки, сопровождающуюся утомляемостью и слабостью мышц плеч. Также она отмечала периодические мышечные спазмы в кистях. При дополнительном расспросе было выяснено, что в состоянии покоя боль и слабость не беспокоили, иррадиация боли и суточный паттерн мышечной слабости отсутствовали.
Из анамнеза заболевания известно: на момент обращения пациентка считала себя больной в течение 5 дней, когда после уборки снега лопатой отметила появление прогрессирующей боли и слабости в руках, в связи с чем обратилась к неврологу в частную клинику. По результатам осмотра был установлен диагноз «радикулопатия C5—C6 справа, выраженный ноцицептивный болевой синдром, мышечно-тонический синдром, фасеточный синдром на фоне остеохондроза позвоночника, стадия неполной ремиссии. Боль в суставе: адгезивный капсулит правого плеча. Тендинит сухожилия надостной мышцы и сухожилия бицепса справа? Субакромиальный импинджмент-синдром?», назначена консервативная терапия: эторикоксиб 90 мг/сут, в/м толперизона гидрохлорид 100 мг + лидокаина гидрохлорид 2,5 мг 1 раз в сутки, габапентин 300 мг 1 раз в сутки при выраженной боли, на область боли: диклофенак гель 2—3 раза в сут, 5—7 дней. Назначенную терапию принимала регулярно, без значимого эффекта, в связи с чем обратилась к неврологу по месту прикрепления.
Из анамнеза жизни известно, что пациентка не курит и не злоупотребляет алкоголем. ВИЧ, туберкулез, сифилис, гепатиты и другие инфекционные заболевания отрицает. Аллергический анамнез не отягощен. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, 3-й степени. Постоянно принимает валсартан+амлодипин (160/10 мг/сут) 1 раз в сутки, индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки, спиронолактон 25 мг 2 раза в сутки. Назначение спиронолактона было обусловлено недостаточным контролем артериального давления на фоне терапии валсартаном, амлодипином и индапамидом (среднее артериальное давление — 170/100 мм рт.ст., при осмотре — 150/95 мм рт.ст.).
Неврологический статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, пациентка ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Менингеальные знаки отсутствуют. Общий балл по краткой шкале оценки психического статуса — 29. Черепные нервы без признаков патологии. Чувствительная сфера: поверхностная (болевая, температурная) и глубокая (проприоцептивная, вибрационная) чувствительность на лице, туловище, верхних и нижних конечностях сохранена, симметрична с двух сторон. Сухожильные рефлексы равномерные, живые с двух сторон. Брюшные рефлексы равномерные, живые. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют. Двигательная сфера: тонус верхних и нижних конечностей не изменен. Оценка мышечной силы по шкале MRC: слабость проксимальных мышц плеча (сгибателей и разгибателей) — 4 балла слева, 3,5 балла справа, слабость дистальных отделов верхних конечностей (внутренних мышц кистей) — 3,5 балла с двух сторон. Определялась слабость проксимальных мышц бедра — 4 балла, мышц голеней и внутренних мышц стоп — 4,5 балла. Пальпация мышц плеча болезненная с двух сторон. Симптом Спрулинга, тесты натяжения нервов верхних конечностей (ULTT-A, ULTT-B, ULTT-C) отрицательные. В пробе Ромберга устойчива, статокоординаторные пробы удовлетворительные. Дисметрия и адиадохокинез не определялись.
По результатам осмотра диагноз радикулопатии был пересмотрен в связи с отсутствием классических компонентов данного заболевания и признаками периферического тетрапареза. Пациентке было назначено дополнительное обследование для верификации этиологии возможной мышечной патологии.
Общий анализ крови и общий анализ мочи без отклонений. Биохимический анализ крови (показатели, выходящие за пределы референсных значений): аланинаминотрансфераза (АЛТ) 159,2 Ед/л (в норме до 31 Ед/л), аспартатаминотрансфераза (АСТ) 220,8 Ед/л (в норме до 31 Ед/л), С-реактивный белок >18 мг/л (в норме до 5 мг/л), креатинфосфокиназа 14 914 Ед/л (в норме до 167 Ед/л). Тиреотропный гормон, кальций, общий белок, щелочная фосфотаза, холестерин, креатинин в пределах нормы. Важным анамнестическим аспектом является перенесенный COVID-19 за 3 мес до обращения, вследствие чего пациентке была выполнена КТ органов грудной клетки. В заключении указано: «двусторонние участки «матового стекла». КТ — 1. Вероятнее постпневмонические изменения. Камни в правой почке. Аденома левого надпочечника». Именно факт описания аденомы сыграл ключевую роль в определении диагностической тактики и дополнительном исследовании уровня калия, концентрация которого была достаточно низкой — 1,56 ммоль/л.
В связи с фактом выраженного повышения концентрации креатинфосфокиназы, низкого уровня калия, показателя отношения АЛТ/АСТ (0,72), резистентной артериальной гипертензии в анамнезе и случайно обнаруженной аденомы левого надпочечника была заподозрена гипокалиемическая миопатия на фоне первичного гиперальдостеронизма (синдром Конна). Проведена дополнительная диагностика: альдостерон 489 пг/мл, ренин 0,5 мкМЕд/мл, альдостерон-рениновое соотношение 890,1 пг/мкМЕд (в норме <12 пг/мкМЕд). на основании полученных анамнестических и лабораторно-инструментальных данных диагноз первичного гиперальдостеронизма был подтвержден. Пациентка направлена на госпитализацию в ГАУЗ СО Свердловскую областную клиническую больницу №1 для определения дальнейшей тактики лечения. По данным КТ надпочечников и забрюшинного пространства было выявлено образование пониженной плотности овоидной формы с четким ровным контуром 30×19 мм, однородной структуры (см. рисунок). Пациентке была выполнена лапароскопическая адреналэктомия, при гистологическом исследовании материала идентифицирована адренокортикальная опухоль надпочечника смешанного строения с неопределенным потенциалом злокачественности. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, без осложнений. Контрольный дренаж удален на 3-и сутки. Заживление раны первичным натяжением. Через 6 дней после операции пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с положительной динамикой под наблюдение эндокринолога по месту жительства. Через 4 нед после операции показатель альдостерон-ренинового соотношения — 0,2 (снижение уровня альдостерона до 29,3 пг/мл, повышение уровня ренина до 179,1 мкМЕд/мл, нормализация концентрации калия — 4,28 ммоль/л), мышечная слабость и болевой синдром регрессировали. Артериальное давление стабилизировалось на уровне 130/80 мм рт.ст.
Результаты КТ-надпочечников и забрюшинного пространства.
Стрелкой указана аденома левого надпочечника (а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция), выявленная при повторном исследовании.
Обсуждение
Мышечная слабость может быть вызвана поражением любого отдела нервной системы, поэтому необходимо проводить полноценную топическую диагностику с учетом анамнестических данных. Предварительный план неврологического осмотра заключался в исключении признаков поражения различных структур нервной системы с целью определения локализации патологического процесса.
Топически было установлено, что причиной слабости является мышечная патология. Основной маркер миопатии — повышение уровня креатинфосфокиназы, косвенный признак — показатель соотношения АЛТ/АСТ при значении <1 (показатель >1 свидетельствует о возможном поражении печени) [10]. Сложность постановки диагноза заключается в достаточно широком этиологическом спектре поражения мышц. С учетом течения заболевания и скорости прогрессирования дифференциальная диагностика фокусировалась преимущественно на вторичных миопатиях: токсических, эндокринологических, метаболических, инфекционных и лекарственных [11]. Паранеопластические и генетические варианты миопатий (в том числе пояснично-конечностные мышечные дистрофии, болезни Ландузи—Дежерина, Эмери—Дрейфуса и миофибриллярные миопатии) в данном клиническом случае были менее вероятны из-за особенности прогрессирования симптомов и данных лабораторно-инструментального обследования. Врожденные миопатии (миопатия, центрального стержня, центронуклеарная и мультинуклеарная) характеризуются ранней манифестацией клинических симптомов (первые годы жизни), скелетными аномалиями (кифосколиоз), семейным анамнезом, нередким вовлечением дыхательных и лицевых мышц, а также офтальмопарезом. Наиболее распространенные врожденные мышечные дистрофии: мерозинопатии и α-дистрогликанопатии характеризуются схожим клиническим паттерном, однако дополнительными особенностями являются артрогрипоз, патология глазного аппарата и различные мальформации ЦНС. При миодистрофиях, ассоциированных с патологией коллагена VI типа, наблюдается гипермобильность дистальных суставов с развитием контрактур проксимальных суставов [12]. Таким образом, генетические миопатии и миодистрофии (в том числе врожденные) были исключены. Отсутствие системных симптомов (лихорадка, ночная потливость, непроизвольное снижение массы тела) и признаков онкологической и инфекционной патологии позволяло оценивать паранеопластический и инфекционный генез миопатии как маловероятный.
До получения результатов концентрации калия, альдостерона и ренина также рассматривались идиопатический полимиозит и аутоиммунный некротизирующий миозит. Отсутствие кожных проявлений и кальцинатов, характерных для дерматомиозита, а также отсутствие преимущественной слабости сгибателей кистей, стоп и четырехглавой мышцы бедра, наблюдаемых при миозите с включениями, позволило исключить данные нозологии. Также у пациентки отсутствовала дисфагия, которая может являться дополнительным диагностическим признаком воспалительных миопатий [10, 13].
Митохондриальные миопатии в дифференциальной диагностике не рассматривались, так как при обследовании пациентки не были выявлены сопутствующие симптомы, которые часто встречаются при данном типе заболеваний: низкий рост, полинейропатия, патология зрительного нерва, нарушение слуха, эндокринопатии и системные проявления, в том числе со стороны ЦНС [13].
В связи с усилением симптомов после физической нагрузки в дифференциальный диагноз были включены наследственные метаболические миопатии: болезнь Мак-Ардля (гликогеноз V типа), болезнь Кори—Форбса (гликогеноз III типа), болезнь Андерсена (гликогеноз IV типа), болезнь Таруи (гликогеноз VII типа), дефицит миоаденилат деаминазы, первичный дефицит карнитина и дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы II. Однако поздняя клиническая манифестация, отсутствие характерных клинических признаков (например, феномена «второго дыхания») и системных проявлений (патология печени, гемолиз, подагрический артрит, язвенная болезнь желудка), а также характер течения заболевания позволяют рассматривать наследственные нарушения обмена углеводов и липидов менее вероятным этиологическим фактором. Клинические данные и нормальная функция дыхательных мышц позволили расценить позднюю форму болезни Помпе (гликогеноз II типа) как маловероятную этиологию мышечной слабости [14].
Так как пациентка отрицала прием препаратов и субстратов, обладающих миотоксическим эффектом (амиодарон, колхицин, алкоголь, глюкокортикостероиды, зидовудин, статины, атималярийные препараты, D-пеницилламин), лекарственные и токсические миопатии в дифференциальной диагностике не рассматривались [15].
Отсутствие признаков периодической триггер-ассоциированной миоплегии и нехарактерный паттерн прогрессирования мышечной слабости позволили исключить гипокалиемический паралич. Также на основании низкого уровня калия и нормального показателя тиреотропного гормона были исключены такие заболевания, как гиперкалиемический, нормокалиемический и тиреотоксический периодические параличи. Синдром Андерсена—Тавила не был включен в дифференциальный диагноз в связи с отсутствием патологии проводящей системы сердца по данным ЭКГ и признаков дисморфогенеза. Необходимо отметить, что для периодических параличей характерен аутосомно-доминантный тип наследования, более ранний дебют заболевания (первое-второе десятилетия жизни), эпизодический характер течения и более выраженная слабость мышц конечностей, вплоть до полного пареза [16]. Отсутствие миотонических феноменов, эндокринопатий, катаракты, характерного внешнего вида, клинически выраженной дисфункции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также быстрое прогрессирование симптомов позволили исключить миотоническую дистрофию 1-го типа и проксимальную миотоническую миопатию (миотоническая дистрофия 2-го типа) [17].
В данном клиническом примере пациентке не была назначена электронейромиография в связи с характерным миопатическим синдромом, отсутствием клинических признаков поражения нервных структур и нейромышечного синапса. Однако необходимо отметить, что игольчатая электромиография может использоваться для определения первичной локализации процесса. Например, при нейрогенной дисфункции могут наблюдаться признаки денервации (потенциалы фибрилляции и фасцикуляции, положительные острые волны), потенциалы действия двигательных блоков (MUAP) становятся высокоамплитудными (редко комплексными) и характеризуются уменьшенным рекрутированием. При первичной мышечной патологии наблюдается характерный миопатический паттерн: MUAP становятся низкоамплитудными, полифазными (комплексными) и более короткими по продолжительности с быстрым рекрутированием. Также при миопатиях могут наблюдаться потенциалы фибрилляции, но не фасцикуляции. При патологии нервно-мышечного синапса на электронейромиографии наблюдается декремент M-ответа при низкочастотной стимуляции (2—3 Гц). При пресинаптической патологии (синдром Ламберта—Итона и ботулизм) наблюдаются низкая амплитуда M-ответа в покое и инкремент M-ответа при высокочастотной стимуляции (50 Гц), что нехарактерно для миастении (постсинаптический патологический процесс) [13, 18].
Таким образом, после получения всех результатов лабораторного обследования был установлен диагноз прогрессирующей гипокалиемической миопатии на фоне первичного гиперальдостеронизма вследствие альдостерон-продуцирующей аденомы левого надпочечника.
Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) является причиной резистентной артериальной гипертензии в 5—13% случаев. Альдостерон способствует выведению калия и задержке натрия в организме, что приводит не только к дисфункции сердечно-сосудистой системы, но и к развитию метаболических нарушений в поперечнополосатой мускулатуре. Изменения в мышцах вызваны не прямым ремоделирующим эффектом альдостерона, а прогрессирующим снижением концентрации калия [8]. Гипокалиемия, являющаяся важным признаком синдрома Конна, встречается у 48% больных с альдостерон-продуцирующей аденомой [19]. Считается, что миопатический синдром редко является основным клиническим проявлением первичного гиперальдостеронизма [20]. Таким образом, пациентам с вторичной гипокалиемической миопатией может быть установлен другой этиологический диагноз в связи со схожестью клинических симптомов, что продемонстрировано в данном клиническом случае. Первичный гиперальдостеронизм достоверно ассоциирован с увеличением риска сахарного диабета, инсульта, фибрилляции предсердий, гипертрофии левого желудочка и сердечной недостаточности. Своевременное лечение играет ключевую роль в предотвращении кардиоваскулярных и метаболических нарушений [21]. В представленном клиническом случае пациентке было выполнено лапароскопическое удаление аденомы. Опубликованы данные, демонстрирующие более выраженное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений после лапароскопической адреналэктомии по сравнению с медикаментозным лечением [21, 22].
Таким образом, хирургическое лечение синдрома Конна, ассоциированного с альдостерон-продуцирующей аденомой, в значительной степени превосходит медикаментозную терапию в купировании артериальной гипертензии, гипокалемии, профилактике сердечно-сосудистых и почечных нарушений [23]. Восстановление мышечной силы, снижение выраженности артериальной гипертензии и положительная динамика лабораторных показателей через 4 нед после оперативного вмешательства свидетельствуют об успешном исходе лечения данного заболевания.
Заключение
Несмотря на редкость развития мышечной патологии у пациентов с первичным гиперальдостеронизмом, необходимо помнить о возможности прогрессирования миопатии на фоне метаболических нарушений. Тщательный неврологический осмотр позволяет определить локализацию патологического процесса и исключить поражение других структур нервной системы. Высокий уровень креатинфосфокиназы, низкий уровень калия и резистентная к терапии артериальная гипертензия являются важными признаками развития гипокалиемической миопатии у пациентов с синдромом Конна. КТ надпочечников обладает высокой чувствительностью обнаружения и верификации аденомы. Лапароскопическая адреналэктомия позволяет добиться эффективного снижения выраженности симптомов и характеризуется лучшими клиническими исходами по сравнению с консервативной терапией у пациентов с альдостерон-продуцирующей аденомой.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.