В настоящее время такой важной области, как обучение навыкам коммуникации с пациентами, уделяется все больше внимания во всех сферах медицины, в том числе в неврологии, проблема обсуждается в международных неврологических журналах. Обучение коммуникационным навыкам начинается в медицинском вузе на ранних этапах обучения, поскольку коммуникация является необходимым условием профессионального развития будущего врача, хотя на этом этапе обучение, как правило, проходит в отрыве от конкретной специальности. В последние годы благодаря введению федеральных государственных образовательных стандартов и аккредитации, где одной из задач является оценка навыков коммуникации (по Калгари-Кембриджской модели (ККМ)), сделан еще один шаг в развитии этого направления.

Врачи-неврологи не только оказывают медицинскую помощь, но и помогают пациентам и их близким ориентироваться во множестве сложных медицинских и немедицинских аспектов, сопровождающих течение неврологических заболеваний, и принимать по возможности осознанные решения. Для реализации этого спектра задач необходимо общение, основанное на доверии, открытости и эмпатии [1]. Навыки общения врачей влияют на повышение удовлетворенности пациентов медицинской помощью, позволяют снизить частоту и выраженность депрессивных эпизодов [2], а также увеличить приверженность терапии [3].

Обсуждаем ли мы впервые диагноз глиобластомы или рассеянного склероза у молодого пациента, выставляем диагноз бокового амиотрофического склероза (БАС) или любого другого неизлечимого прогрессирующего неврологического заболевания, работаем в неотложном отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения или ведем прием амбулаторных больных с хронической болью в спине, настроенных враждебно по отношению к врачу из-за отсутствия эффекта от лечения, лечим пациента с головной болью, связанной с избыточным потреблением анальгетиков, пытаясь отменить принимаемые препараты, или сообщаем пациенту о нейрохирургическом вмешательстве как об одном из методов лечения — во всех этих ситуациях мы сталкиваемся с необходимостью и трудностями выбора правильной коммуникации с пациентом.

В мире активно внедряются инструменты, с помощью которых происходит обучение навыкам общения, пример —хорошо зарекомендовавшие себя протоколы: модели сообщения плохих новостей (например, протокол SPIKES) [4], а также модели ведения терапевтического приема (например, ККМ) [5]. В настоящее время именно на основании ККМ осуществляется оценка навыка коммуникации при аккредитации специалистов, в том числе неврологов, в нашей стране. Именно эти модели будут рассмотрены в данной статье.

Результаты международных исследований демонстрируют, что разработка эффективных методов обучения и оценки коммуникативных навыков должна стать первоочередной задачей при обучении будущего врача [6—10]. По данным ряда исследований [11, 12], общение врача с пациентом во многих случаях не является достаточно эффективным. Несмотря на общее мнение, что лишь время и индивидуальный опыт врача приводят к улучшению коммуникативных навыков, убедительные доказательства свидетельствуют, что эффективность врачебной коммуникации существенно повышается в результате проведения образовательных мероприятий. Таким образом, целью данной статьи является демонстрация важности коммуникации с неврологическим пациентом, а также освещение конкретных инструментов улучшения этих навыков в помощь практическому неврологу, анализ международных исследований, проведенных в этой области за последние годы.

Этические аспекты коммуникации с неврологическими пациентами

Строгое следование положениям биомедицинской этики требует от врача быть честным с пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи. Врач не может сознательно обманывать пациента, предоставляя ему заведомо ложную информацию о результатах проведенных исследований, диагнозе, прогнозе. В то же время допустимо, чтобы врач сообщал пациенту имеющуюся информацию дозированно, например в течение нескольких консультаций [13].

На практике врачи-неврологи не сообщают пациенту значимую медицинскую информацию, руководствуясь ложным пониманием деонтологических принципов. Несмотря на то что при подписании информированного добровольного согласия пациент должен быть информирован о всех аспектах обследования, лечения или вмешательства, в реальности существуют значительные белые пятна в информировании пациента. Чаще всего основными областями утаивания информации является сокрытие от пациента диагноза в случае неизлечимого хронического инвалидизирующего заболевания; неинформирование пациента о рисках планируемых диагностических процедур или предлагаемого лечения или отсутствие информирования об использовании в терапии препаратов с недоказанной эффективностью [14].

Коммуникация, реализуемая между врачом-неврологом и пациентом, должна удовлетворять следующим требованиям [14]: быть правдивой и адекватно представленной; учитывать неврологический, психический, психологический статус пациента; учитывать пожелания пациента в отношении лечения и/или его согласие на действия в отношении диагностики и лечения, рекомендованные врачом. Сообщение пациентам правды является обязанностью врача-невролога, в которой реализуется деонтологический принцип автономии [15]. Не имея точного понимания текущего положения дел, прогноза заболевания и доступных вариантов лечения, пациент не может в полной мере осуществить это право.

Однако существуют две ситуации, в которых врач может легитимно не раскрывать пациенту плохие новости: в случае, если неврологический, психический или психологический статус пациента затрудняет или делает невозможным сообщение ему негативных новостей, например при болезни Альцгеймера (БА), лобно-височной деменции, болезни диффузных телец Леви и других деменциях, приводящих к тяжелому поражению когнитивной сферы. В подобной ситуации для успешного оказания помощи пациенту допустимо сообщение диагноза и сведений о прогнозе в первую очередь близким пациента [16]. В ситуации отказа пациента от своего права на информированное согласие. Если пациент добровольно принимает решение не узнавать диагноз и/или прогноз, не обсуждать риски, выгоды и альтернативы лечебной или диагностической процедуры, врачу следует уважать это желание [17]. В подобном случае уместно спросить пациента, какой объем информации он хотел бы получить.

Еще одна сложность, которая может приводить к утаиванию информации, связана с тем, что врач-невролог далеко не всегда может быстро диагностировать заболевание пациента, с уверенностью определить оптимальную тактику лечения, а также сформировать медицинский прогноз и обеспечить пациента соответствующими сведениями. Утаивая от пациента негативную информацию, невролог может руководствоваться добрыми намерениями [18]. Врач может предполагать, что сообщение диагноза полностью лишит пациента надежды и вызовет либо усугубит состояние подавленности, тревоги и депрессии; психологическое состояние пациента после сообщения диагноза о неизлечимом неврологическом заболевании (БАС, прогрессирующий надъядерный паралич, рассеянный склероз, глиобластома и др.) может вызвать ухудшение физического состояния и помешает терапии; при возникновении сомнений в диагнозе неэтично обременять пациента информацией, которая может оказаться недостоверной; декларируемое желание пациента получить информацию о своем диагнозе не может быть истинным в силу присущего всему живому инстинкта самосохранения; любые попытки информирования пациента заранее обречены на провал в силу отсутствия у него медицинского образования.

Таким образом, рациональным обоснованием недостаточного информирования пациентов является защита его интересов. Однако зачастую неготовность врача к откровенному обсуждению негативных новостей или прогноза может в первую очередь служить цели обеспечения собственного эмоционального выживания, и лишь во вторую — цели защиты пациента от негативной и шокирующей информации [19]. Врачу следует убедиться, что его желание вселить надежду и ободрить пациента и его близких не приводят к нанесению вреда за счет формирования ложных надежд и напрасного оптимизма [20]. В подобных случаях все рекомендации должны проводиться на основе наилучших имеющихся доказательств [21]. Задача невролога в такой ситуации — определить такой курс обследования или лечения, который не только отражал бы цели и приоритеты пациентов, но и представлял собой оптимальный баланс преимуществ и затрат, как финансовых, так и эмоциональных.

Существующие протоколы коммуникации и их применение в неврологии

Сообщение диагноза и обсуждение «плохих новостей»

Один из самых важных и одновременно сложных элементов коммуникации в практике врача-невролога — сообщение пациентам плохих новостей [22]. Плохие новости — «любая информация, которая резко и отрицательно меняет взгляд пациента на его будущее» [23]. В контексте неврологического приема в первую очередь речь идет о сообщении диагноза [24]. Обсуждение неврологического диагноза — задача сложная как для пациента и его родственников, так и для самого врача. Так, сообщение диагноза БАС является стрессовым для 70% неврологов, которые испытывают чувство вины, гнев, тревогу и эмоциональное истощение [25, 26].

Существуют значительные расхождения между принятой практикой сообщения плохих новостей и ожиданиями пациентов. Так, в исследовании, посвященном эпилепсии [27], было показано, что 83—91% пациентов и их родителей хотели получить информацию о рисках, вариантах альтернативного лечения и применении противоэпилептических препаратов, и лишь 50% врачей были готовы информировать своих пациентов. Аналогичная ситуация складывается при сообщении пациенту о диагнозе БА. Врачи сообщали этот диагноз пациентам в 49% случаев [28], в то время как 90% пациентов, которым сообщили диагноз незамедлительно после постановки, сочли подобное информирование уместным и своевременным [29, 30]. Это позволило пациентам получить второе врачебное мнение, завершить начатые дела, спланировать дальнейшую жизнь. Тем не менее 10% пациентов были недовольны, что им предоставили такую информацию, отмечали чувство безнадежности, депрессивные настроения и суицидальные намерения. Исследователи не смогли обнаружить демографические или иные маркеры, которые помогли бы врачу предсказать, готов ли пациент к открытому обсуждению диагноза.

Пациенты с опухолью головного мозга в ходе диагностики и лечения сталкиваются с многочисленными плохими новостями [31—35]. Плохой новостью являются сам диагноз «злокачественное новообразование», прогноз — ожидаемая продолжительность и качество жизни, а также выбор лечения — оперативное вмешательство, химио- или лучевая терапия. Показано, что обсуждение хирургических вмешательств порождает значительную предоперационную тревожность у пациентов с интракраниальными опухолями [34]. Данный фактор является исключительным стрессогенным для данной категории пациентов, имеющим высокую клиническую значимость.

Как показывают исследования, то, как сообщается диагноз болезни Паркинсона (БП) пациенту, значительно влияет на качество жизни даже через много лет после первой консультации [36]. Опрос Европейской ассоциации по БП, проведенный в 11 европейских странах [37], показал, что 50% пациентов были неудовлетворены тем, как им сообщили диагноз. В настоящее время руководства по ведению пациентов с БП, например руководящие принципы NICE [38] или EFNS [39], уже включают некоторые из рекомендаций по навыкам информирования о диагнозе.

Показано, что предпочтения пациентов относительно того, как они хотели бы получать плохие новости, можно сгруппировать в следующие три категории: 1) содержание (какую именно информацию сообщает врач и в каком объеме); 2) контекст (как организован процесс сообщения плохих новостей); 3) поддержка (эмоциональная поддержка от врача в ходе сообщения плохих новостей) [40]. Сообщение плохих новостей без учета коммуникативных потребностей пациентов увеличивает страдания пациентов, вызывает гнев, может оказывать длительное негативное влияние на способность к адаптации и эмоциональной регуляции [41]. В связи с этим при сообщении плохих новостей врач должен помнить о модели принятия, разработанной в рамках концепции психологической помощи умирающим больным E. Kübler-Ross [42, 43]. Несмотря на то что первоначально модель была разработана для описания психологических аспектов умирания, современное толкование предполагает ее использование в более широком контексте, в том числе при сообщении диагноза.

Согласно модели принятия, пациент проходит следующие стадии при постановке тяжелого диагноза или обсуждении плохого прогноза:

Стадия 1. Отрицание. Пациент испытывает шок, отказывается верить диагнозу/прогнозу.

Стадия 2. Гнев. Негодование пациента может быть направлено вовне (пациент возмущается «плохой» работой врачей, ощущает ненависть к здоровым людям и т.п.) либо развиваться по типу аутоагрессии (самообвинение, поиск причин болезни и т.п.).

Стадия 3. Торг. Попытка заключить сделку с врачом, с самим собой, судьбой или высшей силой. Это последняя отчаянная попытка ощутить контроль над неподвластными событиями — тяжелым диагнозом и ухудшением состояния.

Стадия 4. Глубокая печаль. Пациент ощущает отчаяние и ужас, потерю интереса к жизни. На этой стадии высок риск отказа от лечения, нарушения рекомендаций врача.

Стадия 5. Принятие. Пациент обретает взвешенную позицию, принимая диагноз/прогноз и вырабатывая позитивный взгляд на остающиеся возможности. Именно на этой стадии возможно сотрудничество врача и пациента.

Одним из наиболее часто применяемых протоколов сообщения диагноза и других «плохих» новостей в мире является протокол SPIKES, который был разработан для решения задачи сообщения пациентам онкологического диагноза [44] (рис. 1). В последнее время появились публикации, декларирующие уместность использования протокола для сообщения неврологического диагноза [45, 46]. Кроме того, существуют и другие протоколы, такие как ABCDE [47], AMEN [48], которые также можно использовать в работе. Более подробно примеры коммуникации на каждом этапе протокола SPIKES описаны в другой статье [49].

Рис. 1. Протокол сообщения плохих новостей SPIKES [44].

Трудно переоценить важность знания модели принятия и использование протокола SPIKES для практической работы врача-невролога. Данные инструменты помогут выстраивать более эффективную коммуникацию с пациентом, и, таким образом, оказывать ему более качественную и персонализированную медицинскую помощь. Однако протокол SPIKES регламентирует последовательность действий врача, но не дает информации о длительности и потенциальных коммуникационных сложностях на каждом шаге модели. Отработка навыков работы по таким протоколам должна входить в программу обучения врача-невролога.

ККМ ведения терапевтического приема

Данная модель является основой паспорта станции «Сбор жалоб и анамнеза» и включена в перечень оцениваемых практических навыков в формате объективного структурированного экзамена в рамках первичной специализированной аккредитации специалистов, в том числе неврологов, в нашей стране. Для реализации модели врачу следует последовательно реализовывать каждый из этапов (рис. 2).

Рис. 2. ККМ медицинской консультации.

1. Начало консультации:

— подготовка — завершить или отложить предшествующую работу, успокоиться, занять удобное положение;

— установление персонального контакта — установить зрительный контакт, улыбнуться, представиться, узнать, как пациент предпочитает, чтобы к нему обращались;

— формирование повестки консультации — задать общий открывающий вопрос: «С чем вы пришли сегодня?», выслушать комментарии пациента, резюмировать жалобы и вопросы пациента, выяснить, есть ли другие, сформировать итоговую повестку на текущий визит пациента.

2. Сбор информации:

— анамнез — по сформированной повестке. Попросить пациента рассказать своими словами о его проблемах от появления жалоб и до настоящего времени. Внимательно выслушать пациента, не перебивая. Прояснить неясные или требующие уточнения высказывания пациента. Обратить внимание на вербальные и невербальные сигналы.

— согласно данным исследований, в случае, если врач не прерывает и не направляет пациента, среднее время спонтанного рассказа пациента составляет 92 с [50], после чего пациент делает паузу, в это время наиболее удобно задать вопрос пациенту, не вызвав у него негативного ощущения прерывания рассказа. Следует периодически обобщать сказанное пациентом, чтобы проверить свое понимание. Желательно использовать краткие, понятные комментарии и вопросы, избегать профессионального жаргона.

— исследование отношения пациента к проблеме. Результаты проведенных исследований показывают, что на этапе сбора информации врачи в большинстве случаев сосредоточены на выяснении биомедицинских аспектов — клинических данных, полученных в результате физикального осмотра, лабораторных, инструментальных и других исследований [51]. В то же время консультации, в ходе которых врач выяснял внутреннюю картину болезни, были связаны с уменьшением дискомфорта и тревоги и меньшим количеством назначенных обследований [52]. Внутренняя картина болезни складывается из мнения пациента о ее причинах, отношения пациента (например, беспокойство, страх) к каждой проблеме; ожидания пациента (например, как быстро, по его мнению, могут разрешиться проблемы со здоровьем).

3. Осмотр — попросить разрешения провести осмотр, провести его с достаточной степенью деликатности. Объяснять смысл вопросов или деталей врачебного осмотра, неочевидных для пациента.

4. Разъяснение и планирование:

— предоставление необходимой информации в нужном объеме — дать пациенту исчерпывающую и необходимую информацию понятным ему языком. Спросить пациента, какие еще сведения будут ему полезны. Использовать визуальные средства передачи информации: диаграммы, модели, письменную информацию и инструкции.

— учет позиции пациента и достижение взаимопонимания — призывать пациента к участию в обсуждении: спрашивать, требовать пояснений, выражать сомнения. Реагировать дружелюбно и терпеливо, ответить на вопросы и сомнения пациента. Соотносить объем и тональность предоставляемой информации с вербальными и невербальными сигналами пациента, адекватно реагировать на них (например, на желание пациента что-то рассказать или спросить, на информационную перегрузку, огорчение).

— планирование и принятие решений, совместное с пациентом, — обсудить с пациентом план лечения и прогноз. Поощрять высказывание пациентом своих идей, предложений. Обсудите возможности и ограничения, которые накладывает специфика жизни пациента.

5. Завершение: подведение итогов консультации — подвести итоги консультации. Обсудить «красные флаги» — факторы риска в лечении и состоянии пациента — когда и каким образом пациенту следует обращаться за помощью.

С одной стороны, данная модель хорошо знакома врачу-неврологу. Как правило, именно в такой последовательности ведения приема учат врачей в медицинском вузе. В то же время на практике при реализации данной модели врач может сталкиваться с рядом барьеров. Часть из них относится к организации работы, например нехватка времени на приеме, значительный поток поступающих больных. Однако значительная часть связана с самим врачом, например он упускает проявления несоответствия вербального и невербального поведения пациента, когда слова пациента противоречат невербальным (телесным) сигналам. Все это препятствует установлению продуктивных взаимоотношений врач—пациент, в перспективе снижает приверженность пациента лечению, а значит ухудшает качество оказываемой медицинской помощи.

Таким образом, продуктивные, доверительные отношения являются не просто инструментом для обмена информацией, они должны рассматриваться врачом как самоцель [53].

Заключение

Общение — это фундаментальный навык, лежащий в основе почти каждого повседневного действия, которое мы осуществляем со своими пациентами. Врач-невролог оказывает помощь пациентам с диагнозами, изменяющими жизнь, ограничивающими ее качество, угрожающими жизни. Для того, чтобы делать это хорошо, требуется уникальный набор навыков общения, который варьирует от постановки диагноза до деликатных разговоров об инвалидности, прогнозе жизни или возможности восстановления, уходе в конце жизни, планировании ухода и смерти; многие из этих разговоров происходят в контексте существенной прогностической неопределенности.

Признавая важность эффективной коммуникации для высококачественного ухода за пациентами, Королевский колледж терапевтов и хирургов Канады недавно призвал включить показатели качества коммуникации в стандарты лицензирования и непрерывного образования [7]. Профессиональные организации, в том числе Совет по аккредитации последипломного медицинского образования, признают, что коммуникативные и межличностные навыки являются основной компетенцией в медицинской подготовке и практике [8, 9], шаги в этом направлении сделаны также и в нашей стране [10]. Однако, несмотря на частоту и трудности сложных разговоров в неврологии, обучение и оценка навыков общения в основном носят неформальный характер.

Процесс обучения должен быть поэтапным, начиная с ознакомления студента или ординатора со стандартными аспектами клинической коммуникации, с дальнейшим возрастанием уровня сложности решаемых диагностических и коммуникационных задач. В настоящее время очевидно, что количество часов, выделенных на обучение навыкам коммуникации в медицинском вузе или ординатуре, как правило, недостаточно, такая работа трудозатратна и требует совместной работы психолога и опытного преподавателя-невролога для подготовки и анализа неврологически достоверных ситуаций из реальной клинической практики [54]. Использование ролевых игр в обучении этим навыкам и освещение сложных проблем при различных неврологических заболеваниях позволят идти в ногу со временем и осуществлять комплексную подготовку специалистов.

Успешное использование инструментов коммуникации требует не просто новых навыков, но и культурной трансформации врача. Существующая на сегодняшний день парадигма медицинской коммуникации — набор развиваемых навыков, обусловленный этической позицией. Успех подобного развития определяется в первую очередь когнитивной, эмоциональной и мотивационной готовностью врача к развитию и самосовершенствованию, развитым самоанализом, а также эффективностью используемых методических подходов по развитию навыков коммуникации. Эффективное общение имеет решающее значение для оказания медицинской помощи пациентам с неврологическими заболеваниями. Клиническая неврология предлагает уникальные, сложные возможности для изучения и обучения навыкам общения. По мере развития науки об обучении навыкам общения и коммуникации неврологи должны объединиться, чтобы определить, измерить эти навыки и обучить им следующее поколение неврологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.