Одним из ядерных признаков шизофрении в настоящее время признают негативные симптомы [1], которые появляются задолго до манифестации болезни и продолжительное время исчерпываются субклиническими проявлениями [2, 3]. В начале эндогенного процесса они малозаметны, однако в определенных условиях способны проявляться более отчетливо, что дало возможность определять их как транзиторные негативные симптомы [4, 5]. В последующем негативные симптомы постепенно начинают занимать доминирующее положение [6—9]. Установлено, что шизофрения, начавшаяся в юношеском возрасте, характеризуется большей представленностью негативных расстройств, в том числе на инициальном этапе [2], что особенно характерно для мужчин [10]. Таким образом, негативные симптомы могут быть не только самым ранним, но и единственным маркером начала эндогенного процесса у таких больных [11, 12]. Выявление негативных симптомов в структуре юношеской депрессии несет потенциал раннего распознавания начала шизофренического процесса и лежит в основе развития профилактического направления в психиатрии в отношении превенции шизофрении. Это в первую очередь касается аттенуированных негативных симптомов (АНС) [4], близких к негативным при шизофрении, которые находятся на «стыке» между проявлениями «негативной аффективности» [13], включающей такие психопатологические явления, как моральная анестезия с болезненным бесчувствием, депрессивная девитализация, апатия, ангедония и дисфория, и собственно первичными негативными симптомами [14], объединяющими такие феноменологические проявления, как притупленный аффект с обеднением спектра эмоций, алогия с количественным снижением речевой продукции и спонтанности речи, абулия с уменьшением инициативности и устойчивой целенаправленной активности, ангедония со снижением интенсивности позитивных эмоций и вовлеченности в активность, доставляющей удовольствие, асоциальность с обеднением социальных взаимоотношений и снижением потребности в близких неформальных отношениях.

Цель настоящего исследования — определение возможности клинического выявления негативных симптомов при юношеских депрессиях и установления их психопатологической структуры.

Материал и методы

Обследованы 123 пациента юношеского возраста, госпитализированных в ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» с диагнозом «депрессивный эпизод» (по МКБ-10: F32.1, F32.2). Основную группу составил 71 пациент (средний возраст 19,5±2,4 года), группу сравнения — 52 больных (средний возраст 19,8±2,7 года).

Критерии включения: юношеский возраст (16—25 лет); первый депрессивный эпизод, общей продолжительностью не более 5 лет, с уровнем преморбидного функционирования, соответствующим юношескому возрасту на основании социально-учебных характеристик больных; наличие в структуре депрессивного состояния АНС.

Критерии невключения: наличие анамнестических данных о нарушениях психического развития; отчетливые психотические симптомы, позволяющие диагностировать психотическую депрессию с конгруэнтным (F32.33) и неконгруэнтным (F32.34) аффекту бредом; очерченный дефицитарный синдром; сопутствующая психическая патология; клинически значимые хронические соматические и неврологические заболевания; инфекционные заболевания.

Исследование соответствовало Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренному варианту 2000 г. и было одобрено локальным Этическим комитетом НЦПЗ. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

Клинико-психопатологическое и психометрическое исследование проводилось по шкалам оценки выраженности депрессивных (Hamilton Depression Rating Scale — HDRS), продромальных (Scale of Prodromal Symptoms — SOPS) и негативных (Scale for Assessment of Negative Symptoms — SANS) симптомов.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 12. В связи с отсутствием нормального распределения по критерию Шапиро—Уилка для оценки количественных различий по психометрическим шкалам применялся U-критерий Манна—Уитни. Результаты представлены как медианное значение [Q₁; Q₃].

Результаты и обсуждение

Юношеские депрессии с АНС в целом характеризовались преимущественной представленностью в структуре депрессивного состояния отдельных симптомов, клинически сходных с негативными при шизофрении. Выявляемые негативные симптомы не расценивались как полноценные патогномоничные для шизофренического процесса первичные негативные симптомы, так как не отличались в полной мере стойкостью и необратимостью, и по мере редукции депрессивной симптоматики в той или иной степени подвергались обратному развитию. Это обосновало правомочность их определения как АНС. Однако была установлена определенная клиническая схожесть выявляемых негативных симптомов с таковыми при шизофрении, что придавало своеобразную атипичную окраску юношеским депрессиям.

В связи с тесной спаянностью АНС с аффективной симптоматикой, трудностями изолированного выделения их как истинных негативных симптомов, потенциальной обратимостью на фоне редукции депрессивного аффекта дифференциация основывалась на выявлении доминирующих симптомов эмоционального или мотивационного спектра [15, 16] с выделением подгруппы 1 (n=38, 53,5%) — с преимущественным поражением эмоциональной сферы и подгруппы 2 — с мотивационными нарушениями (n=33, 46,5%).

В 1-й подгруппе АНС эмоционального спектра характеризовались отдельными явлениями, свидетельствующими о нарушениях в сфере возникновения и выражения эмоций, и проявлялись в первую очередь обеднением интересов, эмоциональной сопричастности, сопереживания, уменьшением эмоциональной экспрессии со снижением живости и выразительности лица, элементами застывания мимических реакций, сокращением спонтанных движений, бедностью экспрессивных жестов, в том числе нарушением зрительного контакта, уплощением модуляции речи, а также оскудением речевой продукции, выражающимся в количественном и качественном показателях со снижением объема спонтанной речи и обеднением ее содержания. Таким образом, к этому кластеру нарушений относились такие негативные симптомы, характерные для шизофрении, как эмоциональное уплощение и алогия. Однако помимо этих симптомокомплексов в структуре юношеских депрессий выявлялись также элементы ангедонии в виде снижения способности к переживанию положительных эмоций без нарушения предвкушения получения удовольствия и активности в его поиске, так называемая консуматорная ангедония [17—19]. Правомочность выделения такого парциального аспекта ангедонии в сфере расстройств эмоционального круга определялась общим вектором настоящего исследования, направленного на изучение начальных признаков негативных симптомов, которые при своей дальнейшей эволюции усложняются и формируются в конечный, стойкий симптомокомплекс, доступный для клинической верификации. Таким образом, выявленная у обследованных больных консуматорная ангедония имела большее сродство к нарушениям эмоционального спектра, в отличие от антиципаторной ангедонии, рассматриваемой в контексте негативных симптомов шизофрении, которая, по современным представлениям [20], отражает абулические расстройства.

Такие депрессии начинались исподволь, в 39,5% (n=15) случаев первые изменения состояния приходились на время пубертата, с последующим постепенным нарастанием и формированием очерченного депрессивного состояния с психогенной провокацией в 18,2% (n=7) случаев. В начале клиническая картина была сходна с симптоматикой подростковых кризов, больные проявляли реакции эмансипации и оппозиции к родным, утрированно настаивали на самостоятельности и независимости, протестовали против сложившегося уклада жизни, заявляли о нежелании продолжать учебу в школе, обосновывая свое решение погрешностями в организации процесса обучения, равнодушием и незаинтересованностью учителей. На просьбы и увещевания родных реагировали вспышками раздражения, проявляли вербальную агрессию к ним. В дальнейшем у больных формировалось стойко сниженное настроение с доминированием дисфорического аффекта (47,4%, n=18), на фоне которого по механизму «короткого замыкания» развивались вспышки эксплозивности с импульсивными ауто- и гетероагрессивными действиями. По своей структуре этот подтип юношеских депрессий соответствовал так называемым гебоидным депрессиям [21], которые имели сходство с атипично протекающим пубертатным кризом и характеризовались нарушением моральных качеств личности, поведения и влечений.

На фоне стойкой гипотимии пациенты начинали замечать нарастающие изменения в эмоциональной сфере, причем они касались не характерной для депрессии инверсии вектора эмоций в сторону их отрицательного полюса, а скорее, представляли общее притупление с обеднением не только позитивных, но и негативных эмоциональных реакций. Такое состояние тяжело переживалось больными и являлось основной причиной рефлексии. Пациенты говорили, что «жизнь утратила краски», как будто «исчез эмоциональный отклик», мир стал похож «на холодный безвкусный кофе». Постепенно изменялось отношение к близким, «чувство безразличия к родителям сменилось чувством презрения», «семья стала якорем, от которого невозможно избавиться». При этом такие изменения касались не только родственных, но и других межличностных отношений. Один пациент, встречаясь с девушкой, «заставлял себя в нее влюбиться», так как она была «хорошим человеком». Другие больные также говорили, что вынуждают себя вступать в партнерские отношения, не испытывая никаких чувств, чтобы не отличаться от сверстников. Редуцировалась и дружеская привязанность, прежние близкие связи лишались своей живости и переставали доставлять приятные эмоции. Утрачивались прежние интересы, любимые занятия не приносили удовольствия.

Пациенты пугались такой эмоциональной тупости и прикладывали немалые усилия, чтобы «оживить эмоции», совершая необдуманные и даже опасные действия: принимали алкоголь, «экспериментировали» с наркотическими препаратами, занимались опасными видами спорта, катались на сцепке и крыше вагонов поездов, занимались паркуром, лазали по стройкам и перекрытиям обгоревших домов, вступали в беспорядочные сексуальные связи. Однако эти попытки были безуспешны и не вызывали не только искомых гедонистических ощущений, но и вообще каких-либо эмоций, в том числе негативных. В отличие от снижения эмоциональности, наблюдаемого при шизоидном расстройстве личности, когда пациенты изначально не могут испытывать полной палитры эмоциональных оттенков, т.е., по словам психологов J. Johns и H. Quay (1962), «знают слова, но не знают мелодии», больные 1-й подгруппы отчетливо помнили, какова должна быть полноценная эмоциональная жизнь, которую они вели до наступления депрессивного состояния, и всеми силами пытались ее вернуть.

Обратное развитие депрессии характеризовалось постепенной нормализацией фона настроения, редукцией эпизодов эксплозивности и плавным, но несколько отставленным во времени парциальным возвращением эмоциональных реакций. При этом даже небольших изменений в спектре испытываемых эмоций было достаточно, чтобы больные обратили на это внимание и зафиксировали положительные сдвиги в состоянии. Средняя продолжительность юношеских депрессий этого подтипа составляла 25,6±19,5 мес.

Во 2-й подгруппе АНС мотивационного спектра были представлены отдельными проявлениями таких негативных симптомов, как абулия с недостатком энергии, влечений и заинтересованности в какой-либо деятельности, что выражалось в своеобразном внешнем виде пациентов, невнимании к личной гигиене и одежде, санитарной запущенности, неряшливости, а также недостаточной настойчивости в учебе и труде, приводящей к снижению успеваемости и трудоспособности, физической анергии с быстрой истощаемостью, утомляемостью, усталостью от минимальных нагрузок, причем не только двигательных, но и умственных, когда пациенты испытывали физическую слабость при необходимости выполнить какие-либо интеллектуальные упражнения. Это явление напоминало «юношескую астеническую несостоятельность» [22], характеризующуюся выраженными затруднениями при умственной деятельности, с резким снижением энергии и продуктивности при выполнении учебных заданий, ослаблением инициативы в процессе обучения, объективно и субъективно определяемым снижением уровня активности, ослаблением интересов, побуждений в сфере учебы. Испытываемое пациентами чувство отвращения при необходимости предпринимать какие-либо интеллектуальные усилия имело отношение в бóльшей степени к сфере астенических расстройств и определялось сочетанием психической истощаемости и ощущением физической слабости. Ангедония относилась к антиципаторной [17—19] и сопровождалась не столько утратой способности получать удовольствие в таких областях, как хобби, спорт, музыка, социальные взаимодействия и сексуальная сфера, сколько снижением удовольствия от предвкушения приятной деятельности. Указанные расстройства сопровождались социальным отчуждением со снижением уровня межличностного взаимодействия и несвойственным ранее больному стремлением проводить время в одиночестве. Следует отметить, что вышеперечисленные симптомы отличались парциальностью, слабой степенью выраженности, отсутствием единого гармоничного симптомокомплекса, позволяющего говорить о тотальном поражении мотивационной сферы, что соответствовало их определению как аттенуированных негативных симптомов.

Депрессии характеризовались медленным и постепенным развитием с формированием симптомов астении, поначалу выявляющихся субъективно и проявляющихся в повышенной утомляемости, истощаемости при обычных физической и психической нагрузках. Больные начинали спать днем, приходя домой после учебного дня, ложились в кровать, нуждаясь в отдыхе. Привычный путь к месту учебы становился утомительным, пациенты жаловались на «опостылевшую дорогу в институт». Привычные интенсивные перемещения по городу становились непосильными, тяготила необходимость стоять в «часы пик» в общественном транспорте, истощали длительные пешие переходы. Больные говорили, что испытывают необходимость присесть, для чего в отсутствие скамеек садились на бордюры, газоны или прислонялись к стенам домов для «восстановления сил». При этом пациенты продолжали высказывать желание и проявлять внешнюю готовность к активной деятельности, но начинали прокрастинировать ее, выбирая «лучшее» время для осуществления задуманного. Имеющуюся симптоматику вначале пытались объяснить внешними причинами: усилением нагрузки в школе и институте, сменой учебного заведения, осенне-зимним периодом с недостатком инсоляции, весенним «авитаминозом» или летней «расслабленностью», но по мере дальнейшей персистенции симптоматики она начинала обращать на себя внимание.

Родители и учителя призывали пациентов «взять себя в руки», «собраться» и вернуть прежнюю активность. На фоне такой психогенной провокации (24,2%, n=8) больные начинали предъявлять собственно депрессивные жалобы, тимический компонент депрессий определялся преимущественно адинамической (33,3%, n=11) и тревожно-апатической картиной (18,2%, n=6) с сочетанием безразличия, безучастности и отсутствия стремления к деятельности, с одной стороны, и тревожных размышлений о неспособности справиться со своими обязанностями, с другой. Характерным для пациентов этого подтипа было формирование антивитальных размышлений (30,3%, n=10) на начальных этапах депрессивного состояния с последующей их полной редукцией, которую больные объясняли тем, что «привыкли» к своему состоянию, «смирились» с ним, говорили о себе, что «не всем же звезды с неба хватать». Провокацией для суицидальных мыслей служили любые стрессовые ситуации. Больные совершали самоповреждающие действия «по малейшему поводу», антивитальные размышления появлялись после обычного замечания со стороны родителей и преподавателей.

У пациентов формировались «реакции отказа», когда, не вступая в открытую конфронтацию и имитируя посещение, больные начинали пропускать занятия в школе и вузе, делегировали выполнение общественных поручений другим, уклонялись от дополнительной физической и умственной нагрузки. Характерной была непереносимость стрессовых ситуаций, когда уже накануне психологически значимых событий возникала тревога с выраженными вегетативными нарушениями, которая по мере приближения к неизбежному нарастала до уровня непереносимой и служила причиной совершения импульсивных действий. Так, один больной, получив повестку в военкомат, в назначенный день выпрыгнул в окно, другой — накануне начала учебного года и необходимости переехать в студенческое общежитие набросился на мать, которая собирала его в дорогу.

По мере динамики состояния отмечалась постепенная редукция тревожных расстройств с усилением апатоадинамической симптоматики. Формировалась стойкая ангедония со снижением интереса к прежним увлечениям, отсутствием заинтересованности в любимой ранее деятельности. Нарастала социальная аутизация с избеганием активности, прекращением межличностных взаимоотношений. Присоединялись когнитивные нарушения с трудностями сосредоточения, замедлением течения мыслительного потока, сложностями в усвоении нового материала, что приводило к физическому чувству отвращения к умственным нагрузкам. Пациенты замечали, что им требуется длительное время на «самоуговоры», чтобы заставить себя приступить к выполнению интеллектуальной задачи, наряду с этим продуктивная деятельность носила кратковременный характер и составляла на высоте состояния от 10 до 30 мин при прежней длительности в несколько часов, с последующим истощением психических функций и необходимостью отдыха.

Обратное развитие депрессии характеризовалось постепенным выравниванием фона настроения. Следует отметить, что ни в одном случае не отмечалось полной редукции имеющихся аттенуированных негативных расстройств, у всех больных сохранялись в той или иной степени элементы ангедонии, нарушения устойчивой мотивации, апатии, проявляющиеся в безынициативности и снижении возможности установления новых социальных связей. Длительность депрессивного состояния в среднем составляла 30,5±13,7 мес.

При анализе депрессивных состояний в группе сравнения установлено, что практически в ¹/₂ (44,4%, n=23) случаев началу депрессии предшествовала психогения, часто представленная разрывом значимых межличностных отношений, сменой учебного коллектива или проблемами в процессе обучения, когда депрессия развивалась остро. В остальных случаях имелся инициальный этап депрессии с различными полиморфными неспецифическими симптомами в виде явлений аффективной лабильности, астенизации с вегетативными расстройствами, трудностями концентрации внимания и рассеянностью. В дальнейшем формировался собственно депрессивный аффект тревожно-апатической (44,4% случаев, n=23) или дисфорической (23,1% случаев, n=12) структуры. В целом депрессивные состояния у больных группы сравнения отличались особенностями депрессивной триады с доминированием идеаторного компонента над моторным, частыми поведенческими нарушениями, а также выраженными соматовегетативными расстройствами.

Для психометрической верификации клинических данных была проведена оценка степени выраженности депрессивных и негативных симптомов по шкалам HDRS, SOPS и SANS (см. таблицу).

Средние и медианные значения клинических и психометрических показателей больных основных подгрупп и группы сравнения, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. * — значения p<0,05; ** — значения p<0,001 при проведении сравнения показателей основной группы и группы сравнения по критерию Манна—Уитни; ^# — значение p<0,05 при проведении сравнения показателей подгрупп 1 и 2 по критерию Манна—Уитни.

Обсуждение

При анализе психометрических показателей в основной группе и группе сравнения была установлена значительно бóльшая продолжительность длительности депрессивного эпизода у больных с АНС в структуре депрессии (p<0,001), что можно связать с потенцирующим действием негативной симптоматики на депрессию. При этом по степени выраженности депрессивных симптомов различий не было (p=0,351), в среднем у больных определялась умеренно тяжелая и тяжелая депрессия. Достоверно различалась тяжесть «продромальных» симптомов, оцененных по шкале SOPS как суммарным баллом (p<0,001), так и баллами по позитивной подшкале SOPS (p=0,002), негативной подшкале (p<0,001) и подшкале симптомов дезорганизации (p<0,001), при этом различий по подшкале общих симптомов выявлено не было (p=0,378). Из полученных данных можно заключить о наличии сродства между негативными симптомами и другими симптомами, свойственными шизофреническому процессу и определяющими «ядро» заболевания [23, 24], позитивными симптомами и симптомами дезорганизации. Это подтверждает возможность отнесения основной группы больных к группе риска развития шизофренического процесса. Получены достоверные различия по суммарному баллу по шкале SANS (p<0,001) и отдельным ее подшкалам, оценивающим такие кластеры, как «Аффективное уплощение» (p=0,001), «Алогия» (p=0,009), «Абулия/апатия» (p=0,016), «Ангедония/асоциальность» (p<0,001), а также «Нарушение внимания» (p=0,003), которое, по современным данным [20], не относится к собственно негативным симптомам, но у исследуемой выборки подчеркивает большую степень представленности когнитивных нарушений в группе больных юношескими депрессиями с АНС.

Также установлено, что выраженность АНС по негативной подшкале SOPS была достоверно выше (p=0,045) у больных 2-й подгруппы АНС с мотивационными расстройствами, при этом ни по суммарному значению SANS, ни по среднему баллу каждой из ее подшкал статистических различий между подгруппами выявлено не было. Также у больных с депрессиями 2-й подгруппы суммарный балл по шкале HDRS, отражающий тяжесть депрессивных симптомов был достоверно выше, чем при депрессивных состояниях у 2-й подгруппы (p=0,038), что позволяет предположить возможное потенцирующее влияние мотивационных расстройств на степень выраженности аффективной симптоматики, но нельзя исключить и обратную связь.

Заключение

Полученные результаты продемонстрировали возможность клинической верификации негативных симптомов в структуре юношеской депрессии, тесную спаянность их с другими «ядерными» симптомами шизофрении, представленными позитивными симптомами и симптомами дезорганизации. Выделенные подтипы АНС эмоционального и мотивационного спектров имеют достоверные различия в психопатологических проявлениях и социальной активности, важные для построения прогноза заболевания. В целом наличие АНС в структуре юношеских депрессий определяет возможность отнесения таких состояний к группе риска манифестации шизофрении, а собственно депрессий с АНС — к модели инициального этапа шизофренического процесса.

Исследование поддержано Грантом РНФ №22-15-00437.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.