Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — синдром, формирующийся как осложнение большинства сердечно-сосудистых заболеваний и ряда других патологических процессов и приводящий к мультисистемному поражению организма в целом [1, 2]. ХСН поражает не только население старшего возраста (10% в возрастной группе старше 70 лет), но и лиц трудоспособного возраста, среди которых распространенность ХСН составляет 1—2% [3, 4]. ХСН является глобальной проблемой системы здравоохранения и ассоциируется с высоким уровнем инвалидности и смертности [1, 5, 6].
Клинически ХСН характеризуется рядом симптомов, в числе которых особый интерес представляют астенические расстройства. Астения является одним из наиболее распространенных симптомов и диагностируется в 10—20% случаев при впервые верифицированной ХСН, а по мере прогрессирования ХСН наблюдается у подавляющего большинства пациентов — 50—96% [7—9]. При этом астенические расстройства, являясь транснозологическим конструктом, наблюдаются как при других соматических заболеваниях, так и при ряде психических расстройств, а их этиология носит, по всей видимости, мультифакториальный характер [10]. В ряде исследований в качестве механизмов возникновения астении рассматривается повышение уровня цитокинов [11]. В рамках иммунологической концепции для астенических расстройств характерен определенный иммунологический профиль, проявляющийся нарушением ряда показателей (активность лейкоцитарной эластазы и α1-протеиназного ингибитора, уровень аутоантител к нейроантигенам — белку S100B и основному белку миелина) [12, 13].
Клинические проявления астенических расстройств в виде повышенной утомляемости, истощаемости, ощущения недостатка сил и энергии являются одними из наиболее субъективно тягостных симптомов для пациентов с ХСН, сравнимых с астенией у больных с онкологической патологией и приводящих к снижению качества жизни [8]. Кроме того, астения оказывает значимое негативное влияние на клинический исход ХСН, коррелирует с высоким уровнем повторных госпитализаций и смертностью [14]. При этом, несмотря на прогностическую значимость астенических расстройств при ХСН, клинико-демографические детерминанты астении являются неоднозначными [11, 15, 16].
Астенические расстройства у пациентов с ХСН недостаточно диагностируются в связи с тем, что в рутинной практике верификация астении основана на субъективной оценке своего состояния пациентами и проводится без использования психометрических и лабораторных тестов [7, 17]. С одной стороны, астения нередко воспринимается специалистами как естественное проявление хронической соматической болезни и не учитывается при прогнозе и разработке мероприятий лечения ХСН, а с другой — сами пациенты могут искаженно воспринимать проявления кардиологической патологии, недооценивая тяжесть своего состояния и игнорируя проявления астении [7, 18]. Так, согласно результатам крупномасштабного международного исследования Adelphi HF Disease Specific Programme (DSP) [18], практически треть пациентов с ХСН воспринимают тяжесть своего соматического состояния несоизмеримо с диагнозом лечащего кардиолога, приуменьшая выраженность заболевания. В рамках клинического подхода такой феномен, проявляющийся преуменьшением или отрицанием субъективно неприятных, тягостных ощущений, связанных с болезнью, концептуализируется как диссоциативная реакция и ассоциируется с негативным влиянием на клинический исход соматической патологии [19—21].
В сопоставлении с другими соматическими и психическими заболеваниями, в структуре которых значительно распространены астенические расстройства, астения при ХСН обнаруживает ряд отличительных особенностей.
Так, при ишемической болезни сердца (ИБС) астения проявляется меньшей степенью выраженности в сравнении с астенией при ХСН, а клиническая структура, помимо «общей» и «физической астении» в виде усталости, физической слабости, перманентного ощущения отсутствия отдыха, представлена и более выраженной «психической астенией», реализующейся снижением концентрации внимания, трудностями при сосредоточении [22]. При этом уровень мотивации к деятельности у пациентов с ИБС и ХСН сопоставим.
Также различны корреляции между астенией при ИБС, ХСН и расстройствами тревожного и депрессивного спектров. Так, исследователями была выявлена корреляция между астенией при ИБС и депрессией/тревогой, однако при прогрессировании ХСН как осложнения ИБС такая взаимосвязь становилась менее выраженной [23, 24]. Кроме того, выраженность ассоциации между астенией при ИБС и депрессивными, а также тревожными расстройствами варьировалась в зависимости от стадии кардиологического заболевания [22]. В недавно опубликованной работе также не было выявлено взаимосвязей между депрессивной патологией и астеническими расстройствами у больных ХСН [9]. Таким образом, астения, являясь сложным симптомокомплексом с мультифакториальной этиологией, может по-разному соотноситься с коморбидными психическими расстройствами и объективным состоянием, определяющимся тяжестью соматической патологии. В связи с этим проявления астенических расстройств требуют квалификации в структуре психической патологии и кардиологического заболевания.
При сравнении астенических расстройств при ХСН и такой тяжелой патологии, как онкологические заболевания, следует отметить сопоставимость степени выраженности астении, а также схожесть клинической структуры [8, 25]. Так, при онкологических заболеваниях на первый план выходят «общая» и «физическая астения», тогда как «психическая астения» и «снижение мотивации» часто определяются в нормативных пределах [25].
Астенические расстройства нередко являются также синдромом различных регистров психических заболеваний, в том числе расстройств депрессивного, шизотипического спектра и др. [26—29]. Так, астения широко распространена при депрессивной патологии, а также часто наблюдается и в качестве резидуального симптома, приводящего к значительным нарушениям социальной адаптации пациентов и снижению возможности возвращения к доболезненному функционированию [26]. Кроме того, депрессивные расстройства рассматриваются в качестве одной из наиболее распространенных психических патологий при ХСН. В связи с этим следует отметить различия в клинической картине астении при депрессивных расстройствах и ХСН. Астенические расстройства при депрессиях, наряду с проявлениями общей слабости, быстрой истощаемости, нехваткой жизненной энергии (характерными в первую очередь для астении при ХСН), реализуются и психической астенией в виде значительного снижения концентрации внимания, трудностей при сосредоточении, рассеянности, замедленности когнитивных процессов. Кроме того, для пациентов с астенией в рамках аффективной патологии, в отличие от больных ХСН, характерны снижение мотивации, отсутствие заинтересованности в лечении, а тягостные симптомы астенических расстройств воспринимаются равнодушно.
Таким образом, для совершенствования верификации астении при ХСН и дифференциальной диагностики с астеническим синдромом при другой патологии актуальным и практически значимым является изучение особенностей проявлений астенических расстройств при ХСН с учетом реакции на болезнь (восприятия пациентами астении и возможной недооценки тяжести своего состояния).
Цель исследования — изучение клинических особенностей астенических расстройств при ХСН с учетом реакции на болезнь.
Материал и методы
В исследование были включены пациенты с ХСН (диагноз I50 по МКБ-10), проходившие стационарное лечение в Университетской клинической больнице №1, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) и отделении для больных с ХСН и легочной гипертензией ГБУЗ «Городская клиническая больница №51 ДЗМ».
Критерии включения: добровольное информированное согласие на участие в исследовании; мужчины и женщины в возрасте от 30 до 85 лет; верифицированный диагноз ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и сердечно-сосудистого заболевания, на фоне которого она сформировалась.
Критерии невключения: состояния тяжелой соматической декомпенсации, не допускающие проведения полноценного психопатологического исследования; соматические и/или инфекционные заболевания в стадии декомпенсации, нейроинфекции, органическое поражение ЦНС, которые могут сопровождаться астеническим синдромом; шизофрения (F20); аффективные расстройства (F30—39); органические психические расстройства (F0); психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F01).
Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом (протокол №33-20 от 25.11.2020).
Проведено комплексное клиническое обследование, включавшее соматическое, психопатологическое, а также патопсихологическое исследование с применением психометрических методик.
Соматическое обследование проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи в стационарном учреждении в связи с верификацией диагноза ХСН и включало лабораторное обследование и инструментальные методы (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХОКГ)).
Психопатологическое исследование включало ряд психометрических методик1:
— субъективная шкала оценки астении (Multidimensional Fatigue Inventory, MFI-20) использовалась для верификации астенических расстройств и определения их клинических особенностей [30];
— Миннесотский опросник качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire, MLHFQ) применялся для определения влияния астенических расстройств на качество жизни [31];
— шкала диссоциации (Dissociative Experiences Scale, DES) использовалась для верификации диссоциативных реакций [32];
— копинг-стратегии Э. Хейма (Coping and adaption) применялись для описания способов совладания с астенией в соответствии с тремя основными сферами психической деятельности: когнитивной, эмоциональной и поведенческой, включающими адаптивные, относительно адаптивные и неадаптивные стратегии [33].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ R (R version 3.2.4), STATA (version 12.1) и SPSS (version 16). Для анализа категориальных признаков использовались таблицы сопряженностей признаков. Выводы о статистической значимости взаимосвязей осуществлялись на основе статистик Pearson chi2. Анализ различий числовых признаков проводился с использованием теста Стьюдента. Уровень статистической значимости был выбран p<0,05.
Результаты
Клиническая выборка составила 62 пациента (34 мужчины, 28 женщин, средний возраст 64,4±9,7 года). Представленные в табл. 1 демографические и кардиологические характеристики больных свидетельствуют о преобладании в изученной когорте пациентов с ХСН III ФК по NYHA (50 наблюдений, 80,6%), в 1/2 случаев со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (32 пациента, 51,6%). Средняя продолжительность ХСН составила 8 (6—12) лет. Наиболее частыми фоновыми кардиологическими заболеваниями были гипертоническая болезнь (54 наблюдения, 87,0%) и фибрилляция предсердий (41 наблюдение, 66,1%), несколько реже диагностировалась ишемическая болезнь сердца, в том числе постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (25 наблюдений, 40,3%)2. Полученные результаты о превалировании гипертонической болезни и фибрилляции предсердий у пациентов с ХСН соотносятся с многочисленными работами, рассматривающими данные кардиологические заболевания как наиболее частые причины развития ХСН [1, 34, 35].
Таблица 1. Клинико-демографические показатели у пациентов с ХСН
| Показатель | Пациенты с ХСН |
| Возраст, годы (ср. значение) | 64,4±9,7 |
| Пол, мужчины, n (%) | 34 (54,8) |
| Длительность ХСН, годы | 8 (6—12) |
| ФК ХСН по NYHA, n (%) | |
| II | 9 (14,5) |
| III | 50 (80,6) |
| IV | 3 (4,9) |
| ФВ ЛЖ, n (%) | |
| СН-сФВ (≥50) | 16 (25,8) |
| СН-пФВ (40—49) | 14 (22,6) |
| СН-нФВ (<40) | 32 (51,6) |
| Фоновое кардиологическое заболевание, n (%) | |
| гипертоническая болезнь | 54 (87,0) |
| фибрилляция предсердий | 41 (66,1) |
| ишемическая болезнь сердца (в т.ч. постинфарктный кардиосклероз) | 25 (40,3) |
| дилатационная кардиомиопатия | 10 (16,1) |
Примечание. СН-сФВ — сердечная недостаточность с сохранной ФВ; СН-пФВ — сердечная недостаточность с промежуточной ФВ; СН-нФВ — сердечная недостаточность со сниженной ФВ.
На основании психопатологического и психометрического исследований у всех пациентов изучаемой выборки были выявлены разнообразные астенические проявления (табл. 2).
Таблица 2. Психометрические показатели шкалы MFI-20 у пациентов с ХСН
| Субшкала MFI-20 | Число больных (n (%)) | Me [Q1; Q3] (норма <12 баллов) |
| Общая астения | 47 (75,8) | 15 [12; 17] |
| Пониженная активность | 45 (72,6) | 9 [5; 13] |
| Снижение мотивации | 27 (43,5) | 10 [8; 14] |
| Физическая астения | 45 (72,6) | 14 [11; 17] |
| Психическая астения | 20 (32,2) | 9 [5; 13] |
| Средний суммарный балл (норма 20—30) | 62 [53; 70] | |
Состояние определялось повышенной слабостью, трудностями инициации деятельности, быстрой физической, реже психической истощаемостью, несоизмеримой с выполняемой активностью с учетом соматического состояния и возрастными изменениями. При этом важно отметить, что пациенты сообщали не о нежелании выполнять какую-либо деятельность, а о нехватке сил и энергии в отсутствие облигатных депрессивных симптомов (подавленность, ангедония), что позволяло исключить формирование астении в рамках аффективной патологии.
Астенический синдром реализовывался ощущением вялости, упадка сил, общим недомоганием. Пациенты испытывали трудности при выполнении бытовых дел, не требующих значительной физической нагрузки. Даже привычная ежедневная деятельность, например, уборка кровати или ходьба, воспринималась как проблема и требовала большего времени для выполнения. Несмотря на отсутствие таких проявлений ХСН, как одышка в виде затрудненного дыхания, нехватки воздуха, пациенты, вошедшие в выборку, испытывали отчетливое снижение энергетического потенциала, из-за чего вынужденно вносили коррективы в привычный уклад жизни, адаптировались к необходимости делать перерывы на отдых, заранее планировали распорядок дня, учитывая физические возможности.
Полученные данные соотносились с результатами психометрического исследования, свидетельствующего о превалировании «общей астении» (47 наблюдений, 75,8%, Me 15 [12; 17]) и «физической астении» (45 наблюдений, 72,6%, Me 14 [11; 17]) (см. табл. 2).
В меньшей доле (20 наблюдений, 32,2%) случаев астенические расстройства проявлялись и психической истощаемостью в виде когнитивных (ухудшение кратковременной памяти, снижение концентрации внимания, трудности при сосредоточении) и инсомнических нарушений.
Полученная клиническая картина астенических расстройств соотносится с более ранними работами, описывающими астению как физическое истощение, недостаток сил, сочетающихся с сонливостью и привносящих значительные ограничения в повседневную жизнь пациентов с ХСН [17, 36].
При оценке демографических показателей и астении корреляция обнаружена только между выраженностью «общей астении» и возрастом пациентов (p=0,018). Не было обнаружено значимой связи между деменсиями астенических расстройств и полом пациентов.
Ряд исследований свидетельствует о взаимосвязи между выраженностью астенических расстройств и тяжестью ХСН [7, 37, 38]. Нами получены аналогичные данные, свидетельствующие о большей выраженности «общей» и «физической» астении у пациентов с более высоким ФК по NYHA и сниженной ФВ. Так, анализ психосоматических соотношений показал, что «общая астения» ассоциировалась со сниженной ФВ (χ2=10,5, p=0,005). Пациенты с промежуточной ФВ (Me 45 [41; 48]) характеризовались наибольшей выраженностью «психической астении» (Me 11,5 [9; 19]) по сравнению с больными с сохраненной (Me 8 [4; 12,5]) и сниженной (Me 8 [5; 11]) ФВ (межгрупповые различия p=0,041, внутригрупповые различия на уровне тенденции p=0,072 и p=0,069). Большая выраженность симптомов «физической астении» выявлена у пациентов с III ФК ХСН (по NYHA) по сравнению со II ФК (Me 15 [12; 17] и Me 13 [11; 15] соответственно, p=0,022). Бóльшую часть (29 человек, 58%) таких пациентов составили больные со сниженной ФВ (Me 38 [30; 49]) (χ2=13,9, p=0,008).
При анализе качества жизни 54 (87,1%) пациента с ХСН сообщили об умеренном и выраженном ограничении привычной деятельности, а средний суммарный балл по MLHFQ составил 43 ([34; 56]) (норма 0—25 баллов). Снижение качества жизни исследуемой когорты больных статистически значимо коррелировало с выраженностью всех дименсий астенического синдрома (общий балл по опроснику — ρ=0,542; p<0,001; «общая астения» — ρ=0,379; p=0,002; «пониженная активность» — ρ=0,548; p<0,001; «снижение мотивации» — ρ=0,316; p=0,012; «психическая астения» — ρ=0,406; p=0,001; «физическая астения» — ρ=0,29; p=0,022).
Выраженное ухудшение качества жизни (60 [56; 65] баллов) пациентов в большей степени ассоциировалось с клиническими проявлениями «общей астении» (χ2=11,3, p=0,004) и «психической астении» (χ2=16,4, p<0,001), а также «снижением активности» (χ2=11,5, p=0,003) и «снижением мотивации» (χ2=8,3, p=0,016). Данная категория пациентов отличалась статистически более значимой выраженностью астенической симптоматики по всем субшкалам по сравнению с пациентами с нормальным качеством жизни (p<0,05).
Полученные результаты согласуются с большинством исследований, подтвердивших негативное влияние астенических расстройств на качество жизни пациентов [7, 36, 39, 40], которое определяется пациентами как возможность выполнять желаемую физическую и социальную деятельность, взаимодействовать с окружающими, а также получать удовольствие от жизни [41].
Диссоциативные (дезадаптивные) и адаптивные реакции на астенические расстройства при ХСН
Астенические расстройства являются прогностически неблагоприятным симптомом при ХСН, возникновение и прогрессирование которого может свидетельствовать о декомпенсации ХСН [29]. При этом оценка астении при ХСН зачастую затруднена за счет субъективного восприятия пациентами своего кардиологического заболевания и соматического состояния в целом. В настоящем исследовании были изучены астенические проявления при ХСН с учетом объективного кардиологического статуса и субъективного восприятия астении пациентами.
На основании клинического интервью и результатов психометрического исследования3 было выделено два типа реакций на астенические расстройства: диссоциативные (14 мужчин, 10 женщин, средний возраст 64,9±5,6 года), характеризующиеся недооценкой тяжести состояния, и адаптивные (20 мужчин, 18 женщин, средний возраст 64,2±4,5 года), проявляющиеся адекватным восприятием симптомов ХСН, соответствующим тяжести болезни.
Сравнительная характеристика клинико-демографических и психометрических показателей у пациентов с диссоциативными (дезадаптивными) и адаптивными реакциями представлена в табл. 3, 4.
Таблица 3. Сравнительная характеристика клинико-демографических показателей у пациентов с диссоциативными и адаптивными реакциями
| Показатель | Диссоциативные реакции (n=24) | Адаптивные реакции (n=38) |
| Возраст, годы (ср. значение) | 63,0±15,3 | 64,3±12,8 |
| Пол, мужчины, n (%) | 14 (58,3) | 20 (52,6) |
| Длительность ХСН, годы | 6,43±4,39* | 7,6±4,4 |
| ФВ ЛЖ, n (%) | ||
| сохраненная (≥50) | 2 (8,3)* | 14 (36,8) |
| промежуточная (40—49) | 4 (16,6)* | 10 (26,4) |
| сниженная (<40) | 18 (75,1)* | 14 (36,8) |
| ФК по NYHA, n (%) | ||
| II | 1 (4,2)* | 8 (21,0) |
| III | 22 (91,6)* | 28 (73,7) |
| IV | 1 (4,2)* | 2 (5,3) |
| Фоновое кардиологическое заболевание, n (%) | ||
| гипертоническая болезнь | 21 (87,5) | 33 (86,8) |
| фибрилляция предсердий | 17 (70,8) | 24 (63,1) |
| ИБС (в том числе ПИКС) | 10 (41,7) | 15 (39,5) |
| дилатационная кардиомиопатия | 4 (16,7) | 6 (15,8) |
Примечание. Здесь и в табл. 4: * — p<0,05.
Таблица 4. Сравнительная характеристика психометрических показателей у пациентов с диссоциативными и адаптивными реакциями
| Показатель | Диссоциативные реакции (n=24) | Адаптивные реакции (n=38) |
| MFI-20 | ||
| общая астения, n (%) | 15 (62,5) | 30 (78,4) |
| общая астения, среднее | 12,9 | 14,8 |
| пониженная активность, n (%) | 15 (62,5) | 28 (73,7) |
| пониженная активность, среднее | 13,0 | 14,1 |
| снижение мотивации, n (%) | 5 (20,8)* | 22 (57,9) |
| снижение мотивации, среднее | 9,0* | 11,4 |
| физическая астения, n (%) | 16 (66,7) | 29 (76,3) |
| физическая астения, среднее | 13,0 | 14,1 |
| психическая астения, n (%) | 4 (16,7) | 15 (39,5) |
| психическая астения, среднее | 8,3 | 10,3 |
| суммарный балл, среднее | 56,9* | 65,1 |
| Эмоциональные копинг-стратегии | ||
| адаптивные, n (%) | 8 (33,4) | 12 (31,6) |
| относительно адаптивные, n (%) | 6 (25,0) | 15 (39,5) |
| неадаптивные, n (%) | 10 (41,6) | 11 (28,9) |
| Когнитивные копинг-стратегии | ||
| адаптивные, n (%) | 3 (12,5)* | 21 (55,3) |
| относительно адаптивные, n (%) | 7 (29,2)* | 9 (23,7) |
| неадаптивные, n (%) | 14 (58,3)* | 8 (21,0) |
| Поведенческие копинг-стратегии | ||
| адаптивные, n (%) | 3 (12,5)* | 23 (60,5) |
| относительно адаптивные, n (%) | 4 (16,7)* | 10 (26,3) |
| неадаптивные, n (%) | 17 (70,8)* | 5 (13,2) |
| MLHFQ | ||
| отсутствие ограничений, n (%) | 6 (25,0) | 0 (0,0) |
| умеренные ограничения, n (%) | 11 (45,8) | 23 (60,5) |
| выраженные ограничения, n (%) | 7 (29,2) | 15 (39,5) |
| суммарный балл, среднее, n (%) | 40,2* | 46,5 |
Диссоциативные реакции были характерны для пациентов вне зависимости от гендера. Средняя продолжительность ХСН с момента верификации кардиологического заболевания составила 6,43±4,39 года. Когорта пациентов с диссоциативными реакциями характеризовалась тяжелым кардиологическим состоянием, о чем свидетельствует преобладание больных со сниженной ФВ (18 пациентов, 75,1%, p<0,05) и III ФК по NYHA (22 наблюдения, 91,6%, p<0,05), тогда как II ФК по NYHA был характерен только в одном наблюдении.
При этом больные игнорировали тяжелые проявления астении и ее влияние на качество жизни, отмечалось расхождение между объективной тяжестью состояния и субъективной оценкой. Больные отрицали проявления астении, однако при детальном сборе объективного анамнеза было выявлено, что пациенты быстро физически истощались, выполнение привычной деятельности требовало больших усилий и времени. Астенические расстройства преимущественно реализовывались «физической астенией» в виде усталости, отсутствия чувства отдыха в течение дня даже при исключении повышенной нагрузки и активности при сохраненной мотивации к деятельности, и лишь в немногочисленных наблюдениях отмечались явления «психической астении», проявляющейся снижением концентрации внимания и трудностями при сосредоточении. Полученные данные согласовывались с результатами психометрического обследования: «общая астения», «физическая астения» и «пониженная активность» верифицировались в 62,5, 66,7 и 62,5% случаев соответственно, тогда как «снижение мотивации» и «психическая астения» наблюдались лишь в 20,8 и 16,7% случаев.
Повышенную утомляемость, нехватку сил и энергии пациенты приписывали временному переутомлению, возрастным изменениям, а не проявлению симптомов ХСН, и были уверены в возможность возвращения к доболезненному состоянию. Полученные данные соотносились с результатами психометрических исследований, свидетельствующих о формировании преимущественно неадаптивных когнитивных копинг-стратегий в виде «диссимуляции» и «игнорирования» (14 наблюдений, 58,3%).
Кроме того, пациенты отрицали, что испытывают ограничения при выполнении физической нагрузки, вопреки рекомендациям врача стремились вести привычный образ жизни с прежней активностью, несоизмеримой с настоящим соматическим состоянием, отказывались от помощи родных. Даже при нарастании вялости, физического истощения откладывали обращение за специализированной помощью. Такой дезадаптивный паттерн поведения соотносился с неадаптивными поведенческими копинг-механизмами, такими как «отступление» и «активное избегание» (17 наблюдений, 70,8%), ассоциирующимися с низкой приверженностью лечению и неблагоприятным течением ХСН.
Вопреки тяжелому объективному соматическому статусу пациенты отмечали лишь умеренное негативное влияние симптомов ХСН, в том числе астенических расстройств, на качество жизни (средний балл по результатам MLHFQ составил 40,2). А в 1/4 (6 наблюдений, 25,0%) случаев больные и вовсе отрицали снижение качества жизни.
Для когорты пациентов с адаптивными реакциями была характерна большая продолжительность ХСН с момента верификации по сравнению с больными с диссоциативными реакциями (6,43±4,39 и 7,6±4,4 года, p=0,03). Пациенты характеризовались менее тяжелым соматическим состоянием по сравнению с группой диссоциативных реакций (p<0,05), о чем свидетельствует практически равномерное распределение больных относительно ФВ, а также наблюдалось достоверно меньше пациентов с III ФК по NYHA (73,7 и 91,6% соответственно) и больше — со II ФК по NYHA (21,0 и 4,2% соответственно).
Для больных было характерно адекватное восприятие болезни, с осознанием наличия хронической патологии и интерпретацией астенических расстройств в виде повышенной утомляемости, нехватки сил и энергии как проявление симптомов ХСН. При сопоставлении структуры астенических расстройств у пациентов с адаптивными и диссоциативными реакциями было выявлено также преобладание проявлений «общей астении» (78,4 и 62,5% соответственно), «физической астении» (76,3 и 66,7% соответственно) и «пониженной активности» (73,7 и 62,5% соответственно), однако бóльшей выраженности. Кроме того, более высокая доля пациентов с адаптивными реакциями (57,9% наблюдений) по сравнению с диссоциативными (20,8% наблюдений), не справляясь с привычной бытовой активностью и ощущая вынужденную бездеятельность, испытывали снижение мотивации, что подтверждалось результатами психометрического обследования (p=0,0063).
В этой группе выраженность астенических расстройств соответствовала тяжести кардиологического состояния пациентов, в отличие от больных с диссоциативными реакциями, при которых, несмотря на тяжелый кардиологический статус, выявлялось преуменьшение проявлений астении, что подтверждалось более высоким суммарным баллом при использовании MFI-20 у пациентов с адаптивными реакциями (65,1 и 56,9 соответственно, p=0,0167) (см. табл. 4).
В этой группе больных в половине случаев формировались адаптивные когнитивные копинг-стратегии — «сохранение самообладания» (21 наблюдение, 55,3%), отражающиеся в анализе собственного самочувствия, возможных вариантов поддержания удовлетворительного соматического состояния, по сравнению с диссоциативными реакциями, при которых, напротив, более часто развивались неадаптивные когнитивные копинг-стратегии (p=0,0026) в виде «диссимуляции» и «игнорирования».
Осознавая серьезность проявлений астенических расстройств, пациенты вносили коррективы в привычный уклад жизни согласно физическим силам, адаптировались к необходимости делать перерывы на отдых, заранее планировали распорядок дня, учитывая физические возможности. В случае ухудшения соматического состояния, ощущения вялости, снижения энергии больные обращались за консультативной помощью, что приводило к своевременной диагностике декомпенсации ХСН, внесению соответствующих корректив в схему лечения. В отличие от больных с диссоциативными реакциями, преимущественно формировались поведенческие паттерны, соотносимые с адаптивными поведенческими копинг-стратегиями, — «сотрудничество» (23 наблюдения, 60,5%, p<0,001).
По данным MLHFQ, в большинстве (23 (60,56%)) наблюдений пациенты отмечали умеренное снижение качества жизни, несколько реже — выраженные ограничения (15 наблюдений, 39,5%). Таким образом, несмотря на более благоприятное кардиологическое состояние, пациенты ощущали бóльшее негативное влияние астенических расстройств на качество жизни, что подтверждалось более высокими баллами по результатам MLHFQ по сравнению с больными с диссоциативными реакциями (46,5 и 40,0 балла соответственно, p=0,0292).
Заключение
Таким образом, в настоящем междисциплинарном исследовании были определены клинические особенности астенических расстройств у пациентов с ХСН. Астенические расстройства коррелировали с возрастом пациентов и тяжестью кардиологической патологии, а также ассоциировались со сниженным качеством жизни. Клиническая картина астении реализовывалась ощущением физической истощаемости, нехваткой сил и энергии при сохраненной мотивации и стремлении к деятельности, что разграничивает астению при ХСН и депрессивных расстройствах. В изученной выборке пациентов с ХСН превалировали жалобы на быструю физическую усталость, и лишь в нескольких наблюдениях отмечалась психическая истощаемость в виде повышенной рассеянности, снижения концентрации внимания. Важным аспектом благоприятного прогноза ХСН является высокая приверженность лечению, подразумевающая не только соблюдение пациентом назначенной терапии и изменение образа жизни, но и особенно постоянное взаимодействие с лечащим врачом, своевременное обращение за медицинской помощью при ухудшении состояния. В связи с этим, видимо, более быстрое прогрессирование ХСН было определено в том числе и типом реакции, влияющим на течение болезни посредством поведенческих паттернов.
Выделенные клинические особенности астенических расстройств при ХСН позволяют разграничивать астению при ХСН и другой патологии, а описанные типы реакции могут способствовать своевременной верификации астении, предупреждению дальнейшего прогрессирования ХСН и разработке соответствующих подходов к лечению.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Психопатологическое обследование выполнено клиническим психологом А.А. Любавской.
2 В большинстве наблюдений, вошедших в выборку, было диагностировано несколько кардиологических нозологий, на фоне которых сформировалась ХСН.
3 С учетом психопатологического обследования суммарный балл по шкале диссоциации >15 свидетельствовал о наличии диссоциативной реакции у пациента.