Вопрос влияния хирургического вмешательства на излечение заболеваний, имеющих неврологические проявления, достаточно важен. Если речь идет собственно о коррекции неврологической симптоматики, то прежде всего он связан с хирургией фармакорезистентной эпилепсии [1—12]. Из всего спектра заболеваний, являющихся причиной структурной эпилепсии, изменения головного мозга, вызванные инфекционными агентами, составляют сравнительно небольшую долю. При этом показаниями к операции являются завершенные процессы, остаточные изменения после которых провоцируют приступы [13, 14].
Тема оперативного лечения туберкулезного поражения ЦНС системно не изучалась в течение многих десятилетий, поскольку успехи химиотерапии сделали ее неактуальной после 50-х годов прошлого века [15]. В XXI веке она вновь стала насущной из-за вмешательства ВИЧ-инфекции в патоморфоз туберкулеза [16]. Нейрохирурги снова сталкиваются с локальными формами туберкулеза ЦНС в виде абсцессов и туберкулем [16—20]. Их клиническая картина состоит из проявлений инфекционного заболевания и неврологических симптомов, характер которых зависит от локализации процесса. Консервативное лечение этих образований недостаточно эффективно из-за развития соединительнотканной капсулы. В случаях выздоровления редукция неврологических проявлений редко бывает полной, что приводит к инвалидизации. Это требует участия нейрохирурга, который должен четко представлять все возможные эффекты таких операций.
Цель исследования — оценить эффективность хирургического лечения в отношении остаточной неврологической симптоматики у больных с очаговым туберкулезным поражением головного мозга.
Материал и методы
В проспективное исследование были включены все пациенты с туберкулезным менингоэнцефалитом (74 больных), проходившие лечение в 2016—2020 гг. в стационаре Иркутской областной клинической туберкулезной больницы (ИОКТБ) и все больные туберкулезом, прооперированные на головном мозге в период 2012—2021 гг. в Иркутской области (n=7). ВИЧ-инфекция была диагностирована у 95,3% больных. С учетом высокой летальности, разнообразия морфологической и лучевой картины заболевания из всей группы была выделена когорта из 20 человек.
Критерии включения: визуализация при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга некротических очагов с кольцевидным накоплением контраста по периферии; длительность жизни от момента постановки диагноза не менее 6 мес.
Все пациенты получали противотуберкулезные препараты и симптоматическую терапию, назначенную неврологом по однотипным схемам.
Когорта была разделена на три группы по наличию показаний к хирургическому лечению через 3—4 мес применения противотуберкулезных препаратов. Показанием к удалению очагов было отсутствие уменьшения их размеров на фоне консервативного лечения. Условиями для операции были ограниченность поражения 1—2 очагами, значительное уменьшение перифокального отека по данным МСКТ и воспалительного процесса в оболочках головного мозга (улучшение показателей общего анализа цереброспинальной жидкости, ЦСЖ).
Первую группу составили 7 больных с установленными показаниями к операции, которым были проведены радикальные нейрохирургические вмешательства. В этой группе у 4 больных к моменту операции сформировались туберкулезные абсцессы, у 3 — туберкулемы головного мозга. Пациентам произведено удаление инфектов с капсулой под нейронавигационным контролем, для чего они на 1—2 сут переводились в нейрохирургическое отделение Иркутской областной клинической больницы.
Вторая группа включала 6 пациентов, у которых показания имелись, но отсутствовали условия (т.е. либо процесс был мультифокальным, либо имелись общесоматические противопоказания, либо пациент не соглашался на операцию). Туберкулезные абсцессы сформировались у 2 больных, туберкулемы — у 4.
В 3-ю группу вошли 7 больных с менигоэнцефалитом, у которых отсутствовали показания к операции — т.е. на фоне консервативного лечения к контрольному сроку отмечалось постепенное уменьшение размеров очагов энцефалита по данным МСКТ.
По возрастному и половому составу группы не различались, возраст пациентов колебался от 29 до 47 лет, мужчины составили 73%, женщины — 27%. Неврологические проявления в группах в начале наблюдения были однородными (табл. 1).
Таблица 1. Неврологическая симптоматика в начале лечения
| Симптом | 1-я группа (n=7) | 2-я группа (n=6) | 3-я группа (n=7) | |||||
| n | % | n | % | n | % | |||
| Билатеральные тонико-клонические приступы с моторным дебютом | 1 | 14,3 | ||||||
| Билатеральные тонико-клонические приступы с немоторным дебютом | 2 | 28,6 | 1 | 16,7 | ||||
| Билатеральные тонико-клонические приступы с неуточненным дебютом | 3 | 50,0 | 3 | 42,9 | ||||
| Фокальные приступы без генерализации | 1 | 14,3 | 1 | 16,7 | ||||
| Все виды приступов | 4 | 57,1 | 4 | 66,7 | 3 | 42,9 | ||
| Головная боль | 6 | 85,7 | 5 | 83,3 | 5 | 71,4 | ||
| Центральное головокружение | 2 | 28,6 | 1 | 16,7 | 2 | 28,6 | ||
| Мозжечковая атаксия | 1 | 16,7 | 3 | 42,9 | ||||
| Афатические нарушения | 1 | 16,7 | 2 | 28,6 | ||||
| Дизартрия | 1 | 16,7 | 1 | 14,3 | ||||
| Когнитивные нарушения | 1 | 14,3 | 2 | 33,3 | 2 | 28,6 | ||
| Гемипарез центральный | 4 | 57,1 | 4 | 66,7 | 2 | 28,6 | ||
| Нарушения болевой чувствительности (гемигипестезия, моногипестезия) | 2 | 28,6 | 1 | 14,3 | ||||
| Глазодвигательные нарушения | 1 | 16,7 | ||||||
| Поражение лицевого нерва по центральному типу | 1 | 14,3 | 1 | 16,7 | ||||
| Нарушение сознания | 3 | 50,0 | 1 | 14,3 | ||||
| Гиперкинез в паретичной конечности | 1 | 14,3 | ||||||
| Менингеальные симптомы | 1 | 14,3 | 1 | 16,7 | ||||
МСКТ-характеристики, отраженные в табл. 2, ожидаемо различались по признаку множественности поражения между 1-й и 2-й группами.
Таблица 2. МСКТхарактеристики поражения головного мозга
| Группа пациентов | Количество очагов | Распространенность | Локализация по областям поражения | Средний размер, мм | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 и более | односторонние | двусторонние | височная | затылочная | лобная | теменная | другие отделы | |||||
| 1-я (n=7) | 5 | 2 | 0 | 6 | 1 | 3 | 1 | 2 | 4 | 0 | 26,0±7,7 | |||
| 2-я (n=6) | 1 | 1 | 4 | 2 | 4 | 1 | 3 | 5 | 2 | 4 | 23,7±9,4 | |||
| 3-я (n=7) | 5 | 1 | 1 | 6 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 2 | 23,0±10,3 | |||
| p1—2<0,05 | p1—2<0,05 | |||||||||||||
Оценивались динамика симптоматики и МСКТ-картина к концу стационарного лечения в противотуберкулезной больнице (в среднем через 6—8 мес). Учитывалось изменение очаговых симптомов.
Статистическая обработка проводилась при помощи пакета прикладных программ Statistica 6,0 онлайн. Для оценки достоверности различий между группами использовались критерий Фишера и критерий Стьюдента, для оценки эффективности вмешательства — критерий Манна—Уитни.
Результаты и обсуждение
В 1-й руппе все пациенты благополучно завершили стационарный этап лечения и были выписаны на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. При выписке на МСКТ у всех определялись послеоперационные ликворные кисты.
Во 2-й группе в результате прогрессирования туберкулеза ЦНС 4 (67%) пациента умерли. МСКТ-картина к концу стационарного лечения в 33% случаев соответствовала абсцессам, в 67% — туберкулемам с разной степенью выраженности перифокального отека.
В 3-й группе в процессе консервативного лечения туберкулезные очаги на МСКТ уменьшались и перестали определяться. В этой группе у 43% больных отмечена полная редукция очагов, у остальных — формирование на их месте кистозных образований без периферического накопления контраста и перифокального отека. Все пациенты были выписаны в стабильном состоянии.
Динамика состояния пациентов представлена в табл. 3.
Таблица 3. Динамика состояния пациентов за период наблюдения*
| Симптом | 1-я группа (n=7) | 2-я группа (n=6) | 3-я группа (n=7) | p | |||||
| в начале | в конце | в начале | в конце | в начале | в конце | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
| Все виды приступов | 4 | 0 | 4 | 3 | 3 | 1 | |||
| Головная боль | 6 | 1 | 5 | 0 | 5 | 1 | |||
| Центральное головокружение | 2 | 1 | 1 | 0 | 2 | 1 | |||
| Мозжечковая атаксия | 0 | 0 | 1 | 1 | 3 | 2 | |||
| Афатические нарушения | 0 | 0 | 1 | 1 | 2 | 2 | |||
| Дизартрия | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 | 1 | |||
| Симптоматика, обусловленная нарушением проводящих путей | |||||||||
| гемипарез центральный | 4 | 0 | 4 | 1 | 2 | 0 | |||
| нарушения болевой чувствительности (гемигипестезия, моногипестезия) | 2 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | |||
| гиперкинез в паретичной конечности | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
| Летальный исход | 0 | 4 | 1 | p2—4<0,05 | |||||
Примечание. * — наличие симптома в конце лечения учитывалось, если его выраженность не уменьшалась значительно.
В целом отмечается уменьшение неврологических проявлений за время лечения во всех группах, несколько более выраженное у прооперированных больных. Среднее количество всех симптомов на одного пациента за период наблюдения уменьшилось в 1-й группе в 6,3 раза, во 2-й — в 2,8 раза, в 3-й — в 2,5 раза. Однако статистический анализ не выявил достоверных отличий между группами в отношении редукции неврологической симптоматики. Проведенная оценка эффективности вмешательства не выявила достоверного влияния проведенного лечения в каждой из групп на уменьшение неврологических симптомов за период стационарного лечения. Была получена достоверная разница по критерию летальности между оперированными и неоперированными пациентами.
Полученные результаты можно объяснить выраженностью морфологических изменений при туберкулезном поражении головного мозга. Из-за нее объем послеоперационного дефекта достаточно велик и поддерживает определенную неврологическую симптоматику. То же можно сказать о локальной остаточной перестройке мозга после консервативно излеченных туберкулезных некротических энцефалитов.
Вместе с тем отмечается влияние оперативного вмешательства на выживаемость пациентов при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Приведем следующие клинические наблюдения.
Клиническое наблюдение 1
Пациент Б., 31 года, поступил в ИОКТБ 15.03.12. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет наблюдался по поводу ВИЧ-инфекции, в 2009 г. был выявлен диссеминированный туберкулез легких, туберкулезных микобактерий не выявлено, туберкулез легких был излечен. В 2010 г. появились жалобы на головную боль, головокружение. На МРТ головного мозга определялись очаговые изменения в полушариях головного мозга. Проходил обследование в различных лечебных учреждениях, однако диагноз верифицирован не был. У пациента отмечались эпилептические приступы с частотой 1 раз в месяц, в январе 2012 г. появились правосторонний преходящий гемипарез, субфебрильная температура, ночные головные боли, стало ухудшаться зрение. Поступил на обследование в ИОКТБ. На МСКТ головного мозга, выполненной 05.02.12, определялась картина множественных образований мозга, асимметричная внутренняя гидроцефалия, диффузный отек мозга (рис. 1). Состав ЦСЖ соответствовал нормальным значениям, анализ на возбудителей нейроинфекций был отрицательным.
Рис. 1. МСКТ головного мозга с внутривенным усилением пациента Б.
Множественные очаговые образования, кольцевидно накапливающие контраст по периферии, асимметричная дислокационная внутренняя гидроцефалия, диффузный отек мозга.
Для уточнения этиологии процесса 08.02.12 пациенту выполнена пункционная биопсия одного из новообразований мозга. При исследовании биопсийного материала методом люминесцентной микроскопии найдены микобактерии туберкулеза. На фоне консервативного противотуберкулезного лечения размер образований не изменился, но зона перифокального отека вокруг них значительно уменьшилась. Был переведен в нейрохирургическое отделение, где проведена двухэтапная операция (04.03.12 и 29.04.12) с целью удаления образований (рис. 2). При гистологической верификации одно из образований определено как абсцесс, второе — как туберкулема. Продолжил лечение в ИОКТБ. Выписан 24.06.12 в удовлетворительном состоянии для долечиванияя в амбулаторных условиях. На момент выписки жалоб не предъявлял. Пять последующих лет наблюдения не выявили признаков обострения туберкулезного процесса.
Рис. 2. Повторная МСКТ головного мозга с внутривенным усилением пациента Б.
Состояние после удаления туберкулезных абсцессов теменной доли справа и височной доли слева. На месте оперативного вмешательства сформированные кисты.
Клиническое наблюдение 2
Пациент М., 33 лет, заболел в октябре 2015 г., когда появилась головная боль и возникла серия эпилептических приступов. При обследовании выявлены диссеминированный туберкулез легких и многофокусное поражение головного мозга с расположением очагов разных размеров в теменных и затылочных долях с обеих сторон. К моменту заболевания туберкулезом страдал ВИЧ-инфекцией 5 лет. В течение года проводилось лечение противотуберкулезными препаратами. Достигнута положительная динамика со стороны легочного процесса. Часть очагов в головном мозге также редуцировалась, за исключением крупного очага в теменной доле справа (рис. 3). Анализ ЦСЖ в мае 2016 г. нормальный. Пациент проконсультирован нейрохирургом, предложено удаление сформированной туберкулемы. От операции отказался. Продолжено консервативное лечение сочетанием противотуберкулезных и противоэпилептических препаратов под контролем невролога в основном в стационаре в течение нескольких лет, без улучшения. Эпилептические приступы провоцировались любыми внешними раздражителями. Смерть наступила в марте 2019 г. при явлениях отека головного мозга.
Рис. 3. МСКТ головного мозга с контрастированием пациента М.
Туберкулема теменной доли справа, кольцевидно накапливающая контраст по периферии, умеренный перифокальный отек.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование не выявило существенного влияния хирургического лечения туберкулезных образований головного мозга на улучшение неврологической симптоматики при туберкулезе ЦНС на стационарном этапе лечения. Тем не менее высокая выживаемость прооперированных пациентов по сравнению с группой неоперированных показывает необходимость удаления сформированных туберкулезных образований при наличии показаний.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.