Тяжелый острый респираторный синдром коронавируса 2 (SARS-CoV-2), или COVID-19, является мультисистемным заболеванием, поражающим не только респираторную, гастроинтерстициальную и сосудистую системы, но и центральную нервную систему (ЦНС), что приводит к широкому спектру неврологических и психических осложнений. Проникновение вируса в головной мозг происходит либо ретроградным аксональным путем от периферических обонятельных нейронов, либо через гематоэнцефалический барьер, становящийся проницаемым из-за повреждения эндотелия сосудов и развития воспалительной реакции [1, 2]. Попав в ЦНС, вирус провоцирует выделение медиаторов воспаления и активных форм кислорода, вызывая каскад нейровоспалительных процессов [3].

Наиболее частыми психическими нарушениями постковидного синдрома (ПКС) являются астения (17—72%), когнитивные нарушения (12—55%), тревога (10—48%), депрессия (7—43%), бессонница (26—40%) и стрессовые расстройства (6—31%) [4]. Психические проявления несколько различаются на этапах острого заболевания (1—4 нед от начала COVID-19), подострого ПКС (от 4 до 12 нед) и затяжного ПКС (более 12 нед) [4, 5]. В остром периоде, по данным метаанализа, чаще всего встречались депрессивное настроение (32,6%), ухудшение памяти (34,1%), спутанность сознания (27,9%) и тревога (27,9%). При этом частота делириев у пациентов отделений интенсивной терапии возрастала до 65% [6]. В исследовании ВОЗ (n=20 133) спутанность сознания была названа пятым признаком проявления COVID-19 у госпитализированных больных [7]. При подостром ПКС у пациентов с впервые диагностированными психическими заболеваниями в 43% случаев отмечались психозы, в 26% — нейрокогнитивный синдром (подобный деменции) и в 17% — аффективные расстройства [8].

Трехлетний опыт борьбы с пандемией показал, что лица пожилого возраста, отягощенные хроническими соматическими заболеваниями, являются наиболее уязвимой группой риска развития тяжелого течения и осложнений COVID-19. Хотя ПКС в настоящее время является предметом многочисленных исследований, влияние COVID-19 на возникновение и течение психических заболеваний в позднем возрасте изучено мало.

Цель исследования — изучение возможного воздействия перенесенной коронавирусной инфекции на возникновение, клинические проявления и течение психических заболеваний в позднем возрасте.

Материал и методы

Исследовали 67 пожилых больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) с февраля 2020 г. по декабрь 2021 г. и позднее проходивших лечение в отделе гериатрической психиатрии ФГБНУ НЦПЗ. Диагнозы пациентов устанавливались в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Больные были обследованы клиническим и клинико-оценочным методами. Тестирование проводилось до и после курса терапии с использованием шкал депрессии и тревоги Гамильтона (HAMD-17, HARS), а также когнитивных шкал MMSE и MoCA.

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБНУ НЦПЗ.

Группа состояла из 55 (82,1%) женщин и 12 (17,9%) мужчин в возрасте от 50 до 95 лет (средний — 69,2±9,03 года) с возрастной медианой (М)=69 лет [квартили Q₂₅; Q₇₅ — 62; 75]. У 21 человека психическое заболевание развилось впервые, у 46 — до заболевания COVID-19 уже имелась психическая патология. Больные перенесли COVID-19 в пределах от 1 до 14 мес до настоящего обследования с М=4 мес [2; 7]. Во время обследования и лечения 32 (47,8%) пациента находились в подостром периоде инфекции (от 1 до 3 мес), а 35 (52,2%) — перенесли COVID-19 более 3 мес назад. Перенесли COVID-19 амбулаторно 32 пациента, лечились стационарно в ковидных госпиталях 35. В остром периоде COVID-19 проводилась КТ легких 41 больному, из которых у 35 (85,4%) выявлялись КТ-признаки ковидной пневмонии.

Статистический анализ проводился с помощью непараметрических анализов сопоставления средних независимых групп (U-коэффициент Манна—Уитни), категориального сравнения частот (коэффициент χ²) и ранговых корреляций Спирмена.

Результаты

В группах впервые заболевших и имевших раннее психическую патологию, не было достоверных различий по возрасту (в среднем 68,6 и 69,4 года), количеству коморбидных соматических заболеваний (4,1 и 4,9) и половому составу (71,4 и 86,9% составляли женщины) (табл. 1).

Таблица 1. Нозологические характеристики пожилых пациентов, впервые заболевших и уже имевших психические заболевания, после перенесения COVID-19

У психически здоровых пожилых людей в постковидном периоде наиболее часто развивались депрессивные эпизоды, причем в 2 случаях они носили характер острых психотических депрессий с бредом Котара. В 28,6% случаев впервые возникали расстройства органического спектра с преобладанием нарушений субклинического уровня (мягкое когнитивное расстройство, органическое эмоционально-лабильное расстройство и органические депрессии), однако у 2 больных в остром периоде COVID-19 наблюдалось возникновение острого соматогенного делирия. Впервые развившиеся невротические тревожные расстройства встречались в 23,8% случаев. В 1 случае отмечалось развитие острого полиморфного шизофреноподобного психоза.

В группе больных, имевших психиатрические диагнозы до заболевания COVID-19, наиболее часто встречались случаи расстройств аффективного (45,7%) и органического (26,1%) спектров, ¹/₂ из которых была представлена деменциями (13%). Заболевания шизофренического круга отмечались у 19,6% больных. Наиболее редкими в данной группе были расстройства невротического круга (соматоформные расстройства), составлявшие только 8,7% случаев.

В остром периоде COVID-19 (0—1 мес после начала инфекции) у всех больных наиболее частыми психическими проявлениями были: астения (95,5%, n=64), аффективная лабильность, тревога или сниженное настроение (94,1%, n=63), жалобы на ухудшение памяти и мышления (87,6%, n=58), вегетативные нарушения (86,6%, n=52). В 28,3% случаев (n=19) у больных развивались острые психотические состояния (ОПС) в виде соматогенного делирия или острой спутанности сознания (17,9%, n=12), психотических депрессий (8,9%, n=6) или острого полиморфного шизофреноподобного психоза (4,8%, n=1).

Обе группы больных несколько отличались как по частоте, так и по диагностическому распределению ОПС (табл. 2). У впервые заболевших ОПС наблюдались 23,8% случаев. В равных долях встречались манифестные психотические депрессии и соматогенные делирии, в 1 случае возник острый полиморфный психоз с симптомами шизофрении.

Таблица 2. Типы ОПС в группах пожилых пациентов, впервые заболевших и уже имевших психические заболевания, в остром периоде COVID-19

Примечание. Межгрупповые различия статистически значимы с использованием коэффициента χ²: * — p<0,01.

В группе ранее психически больных ОПС развивались в 30,4% случаев. В большинстве (21,7%) случаев они были представлены делириозными состояниями, а психотические депрессии встречались в 2,5 раза реже. Частота и диагностическое распределение ОПС также отличались при разных типах психических расстройств, имевшихся у больных до COVID-19. У пациентов с невротическими расстройствами ОПС не было совсем. У пациентов с аффективной патологией частота ОПС значимо не отличалась от группы впервые заболевших, причем преобладали психотические депрессии с бредом Котара (14,3%), а острые состояния спутанности отмечались у 9,5% больных. При расстройствах шизофренического спектра все ОПС носили делириозный характер и развивались в 33,3% случаев (у 2 больных с квартирным параноидом и у 1 — с приступообразно-прогредиентной шизофренией). Наибольшая частота ОПС встречалась у больных с органической патологией с преобладанием острой спутанности сознания. Делириозные состояния развились у 4 дементных больных и у 1 — с мягким когнитивным расстройством (МКР). Еще у 1 больной с МКР возник эпизод психотической депрессии. Частота делириозных состояний у органических больных статистически значимо отличалась от аффективных пациентов и впервые заболевших (p<0,01), но не имела достоверных различий с больными шизофренического спектра.

Таким образом, у больных имевших ранее психическую патологию в остром периоде COVID-19 ОПС развивались чаще, чем у впервые заболевших. Причем у психически больных, по сравнению с впервые заболевшими, в 2 раза чаще наблюдались состояния острой спутанности, особенно у пациентов с органической патологией и больных шизофренического спектра.

В группе ранее психически больных после перенесения COVID-19 в 15,2% случаев наблюдался патоморфоз психического заболевания, приводивший к необходимости изменения предшествующего диагноза. При этом диагноз менялся в 3 раза чаще у больных с ОПС, чем у пациентов без ОПС: в 28,6% (4 человека из 14) и 9,4% (3 из 32) случаев соответственно. У 3 больных с ОПС наблюдался переход в деменцию (у 2 — с хроническим бредовым расстройством и у 1 — с МКР), и у 1 больного с МКР развилась психотическая депрессия. При отсутствии ОПС диагноз изменили на рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) у 2 больных с депрессивным эпизодом (ДЭ) в анамнезе и у 1 больной с соматоформным расстройством возник развернутый ДЭ.

Более чем у ¹/₂ (53,7%, n=36) всех обследованных в отдаленном периоде COVID-19 (через 3 мес и более) на момент выписки из психиатрического стационара регистрировались когнитивные нарушения (КН) разной степени выраженности (табл. 3). КН состояли из обратимых когнитивных расстройств (16,4%, n=11), мягкого когнитивного снижения (23,9%, n=16), деменции (4,5%, n=3) или ее утяжеления (8,9%, n=6). В группе заболевших ранее психически больных КН встречались почти в 2 раза чаще, чем в группе впервые заболевших (60,9 и 38,1% соответственно), и носили более выраженный характер. Частота и выраженность КН отличались в зависимости от предшествующей психической патологии (см. табл. 3).

Таблица 3. Сравнение частоты и типов когнитивных нарушений (КН) в группах пожилых пациентов, впервые заболевших и уже имевших психические заболевания, после перенесения COVID-19

Примечание. Межгрупповые различия статистически значимы с использованием коэффициента χ²: * — p<0,05.

Вполне ожидаемо, что среди пожилых психически больных, перенесших COVID-19, наиболее частое и выраженное ухудшение когнитивной деятельности наблюдалось у пациентов органического круга (83,3% случаев), ¹/₂ из которых были представлены утяжелением ранее имевшейся деменции. На втором месте по частоте когнитивных нарушений оказались пациенты с расстройствами шизофренического спектра (77,8%, n=7), из которых в 22,2% случаев был диагностирован переход в деменцию. Именно у больных этих двух категорий психических расстройств частота КН после перенесения COVID-19 статистически значимо отличалась от частоты КН, наблюдавшихся у ранее психически здоровых пациентов (38,1%).

У пожилых с аффективными расстройствами ухудшение когнитивной деятельности наблюдалось у 47,6% больных, причем в ¹/₂ случаев оно носило обратимый характер. Наконец, реже всего КН отмечались у больных с невротическими расстройствами (25%), представленными впервые возникшими МКР.

Во всей группе обследованных больных ухудшение когнитивной деятельности на отдаленных этапах после перенесения COVID-19 зависело от наличия у них ОПС в остром периоде инфекции (табл. 4). Оказалось, что как частота, так и тяжесть КН достоверно выше у пожилых психически больных, перенесших COVID-19 с ОПС. При наличии ОПС частота КН наблюдалась в 89,5% (17 человек из 19) случаев, по сравнению с 39,6% (19 из 48) случаев без ОПС, с достоверностью различий p<0,05. При этом у больных, перенесших ОПС в остром периоде COVID-19, в 36,9% случаев наблюдались исходы в деменцию или ее утяжеление, по сравнению с 4,1% случаев больных без ОПС (p<0,001). Также у больных с ОПС в 2 раза чаще наблюдались обратимые когнитивные расстройства, хотя и без достоверности различий. Развитие МКР наблюдалось примерно с одинаковой частотой как у больных с наличием ОПС, так и без них.

Таблица 4. Сравнение изменения когнитивной деятельности у психически больных пожилого возраста, перенесших COVID-19 с наличием или отсутствием ОПС

Примечание. Межгрупповые различия статистически значимы с использованием коэффициента χ²: * — p<0,05; ** — p<0,001.

Поскольку больные перенесли COVID-19 до поступления в клинику, оценка тяжести перенесенной инфекции проводилась по анамнестическим данным, медицинской документации и наличию сведений о признаках поражения легких при компьютерной томографии (КТ). Вследствие этого корреляционный анализ (ранговые корреляции Спирмена) между отдельными клиническими показателями и тяжестью коронавирусной инфекции проводили у 41 больного всей обследованной группы с наличием результатов КТ-обследования легких во время COVID-19. Большинство (85,4%, n=35) таких больных имели умеренную степень тяжести COVID-19 с поражением легких на КТ >20%. Медиана поражения легких на КТ составила 25% [20%; 50%]. 75,6% (n=31) больных проходили стационарное специализированное лечение COVID-19. Корреляционный анализ не выявил достоверных связей (табл. 5) между тяжестью COVID-19 и степенью поражения легких на КТ и развитием ОПС в остром периоде или ухудшением когнитивной деятельности на его отдаленных этапах.

Таблица 5. Результаты корреляционного анализа между отдельными параметрами психического заболевания и тяжестью COVID-19 у больных пожилого возраста с наличием КТ-обследования легких во время вирусной инфекции (n=41)

Примечание. Выделенные ранговые корреляции Спирмена значимы на уровне p<0,05.

Развитие ОПС на фоне COVID-19 коррелировало (p<0,05) с возрастом больных, выраженностью церебрососудистой недостаточности до COVID-19 и последующим ухудшением когнитивной деятельности. Медианный возраст больных с наличием и отсутствием ОПС составил 75,0 [69,0; 81,0] и 64,0 [59,5; 72,0] года соответственно, с достоверностью различий p<0,005 (U-коэффициент Манна—Уитни). До заболевания COVID-19 у больных с ОПС церебрососудистая недостаточность средней и тяжелой степени выраженности отмечалась в 2 раза чаще, чем у пациентов, перенесших инфекцию без ОПС (76,9 и 35,7% соответственно, p<0,05). Наконец, последующее ухудшение когнитивной деятельности наблюдалось у 92,3% больных с ОПС против 35,7% больных (p<0,001), перенесших COVID-19 без ОПС в остром периоде инфекции.

Ухудшение когнитивной деятельности на отдаленных этапах COVID-19 было достоверно связано (p<0,05) с возрастом больных, наличием ОПС, общим количеством коморбидных соматических заболеваний, особенно болезней факторов сосудистого риска (гипертоническая болезнь, кардиальная патология, церебрососудистая недостаточность). Медианный возраст больных с наличием КН был достоверно выше, чем у больных без КН (74,0 [69,0; 79,0] и 62,0 [57,0; 68,0] года соответственно, p<0,001). КН с высокой степенью достоверности чаще развивались у больных с ОПС в остром периоде COVID-19, чем без ОПС (54,5% против 5,3% соответственно с p<0,001 по коэффициенту χ²). Больные с КН имели больше соматических заболеваний до COVID-19, чем пациенты без КН: медианы количества соматических заболеваний, приходящихся на 1 больного, составили 5 [5; 6] и 4 [3; 5] соответственно (p<0,01, по коэффициенту U Манна—Уитни). У больных с КН до COVID-19 достоверно чаще, чем у пациентов без КН, встречалась гипертоническая болезнь (81,8 и 47,4% соответственно с p<0,05), кардиальная патология (50,0 и 5,3% соответственно, p<0,01) и церебрососудистая недостаточность средней и тяжелой степени выраженности (72,7 и 21,1% соответственно, p<0,01).

Обсуждение

Наблюдавшееся нами развитие психических расстройств можно рассматривать как результат непосредственного влияния COVID-19 на психическое здоровье пожилых людей. Наиболее частыми последствиями, как и в среднем возрасте, оказались депрессивные эпизоды (42,9%), расстройства органического спектра (28,6%) и тревожные расстройства (23,8%). Исследование показало, что к возрастным особенностям психических последствий перенесенной коронавирусной инфекции можно отнести более частое возникновение ОПС (делириозных, психотических депрессий и острого полиморфного психоза) в остром и подостром периодах COVID-19 и ухудшение когнитивной деятельности на его отдаленных этапах (более 6 мес).

По данным метаанализа, распространенность делирия у пожилых пациентов с COVID-19 составляет 27% [9, 10]. Частота острых постковидных психозов широко варьирует в разных исследованиях и колеблется от 0,9 до 4% [11, 12]. Хотя единого мнения о причинах развития острых психотических состояний на фоне COVID-19 до сих пор нет, многие исследователи считают, что в позднем возрасте они чаще всего являются проявлением острой энцефалопатии [2, 13]. Воспалительные реакции нейронов и микроглии в ответ на повышенный иммунный противовирусный ответ, а также вызванная коронавирусом коагулопатия и гипоксия приводят к резкой дисфункции ЦНС. Выделение на фоне COVID-19 воспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли, IL-6, вызывает активацию микроглии с последующей гибелью нейронов. Кроме того, повреждение вирусом эндотелия сосудов [14] в сочетании с гиперкоагуляцией и микротромбозами приводит к развитию нейроваскулита с некротизирующей геморрагической энцефалопатией [15].

В нашем исследовании частота ОПС была примерно одинаковой как у впервые психически заболевших после COVID-19, так и у ранее психически больных пациентов (23,8 и 30,4% соответственно). Однако у ранее психически больных, по сравнению с впервые заболевшими, в 2 раза чаще встречались делириозные состояния (21,7 и 9,5% соответственно). В то время как у впервые заболевших, наоборот, преобладали психотические депрессии и полиморфный психоз (14,3 и 8,7% соответственно).

В группе ранее психически больных частота ОПС различалась в зависимости от характера уже имеющегося психического расстройства. Наиболее часто ОПС развивались у больных с предшествующей органической патологией, ¹/₂ из них составляли деменции. Преобладающее большинство ОПС этих больных было представлено делирием. Это совпадает с данными литературы о распространенности делириозных состояний у пациентов с деменцией с COVID-19 от 36,8 до 67% [16, 17]. На втором месте по частоте развития делирия оказались пациенты шизофренического спектра. У впервые заболевших и больных с аффективной патологией частота ОПС была одинаковой, причем среди них преобладали психотические депрессии с бредом Котара или острый полиморфный психоз, а делирий встречался только в 9,5% случаев. Частота развития делирия у органических больных была достоверно в 4 раза выше, чем у впервые заболевших и больных с аффективной патологией. Наконец, у больных с невротическими расстройствами ОПС не встречались совсем.

В отдаленном периоде COVID-19 у ¹/₂ больных всей группы отмечалось ухудшение когнитивной деятельности, что также совпадает с результатами других исследователей. По данным литературы, частота когнитивных нарушений у госпитализированных больных с COVID-19 колеблется от 43 до 66,8% [18]. В группе психически больных когнитивные изменения наблюдались в 2 раза чаще и носили более тяжелый характер, чем у впервые заболевших. В группе впервые заболевших они ограничивались обратимыми когнитивными расстройствами или мягким когнитивным снижением. Такого же типа КН встречались у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами, хотя у последних их частота была в 2 раза выше. Наиболее частое и выраженное ухудшение когнитивной деятельности в отдаленном периоде COVID-19 отмечалось у больных с предшествующей шизофренической и органической патологией. Отдаленные КН наблюдалась у 77,8% пациентов шизофренического круга, причем в 22,2% случаев они достигали степени легкой деменции и приводили к смене диагноза. У больных с органической патологией КН встречались в 83,3% случаев, из которых в 8,3% развивалась деменция, а в 50% — прогрессирование уже имеющейся деменции. Отдаленные КН достоверно реже встречались у впервые заболевших, чем у пациентов с предшествующей шизофренической или органической патологией.

В нашем исследовании не было найдено достоверных связей между тяжестью перенесенной коронавирусной инфекции и наличием у больных ОПС в остром периоде COVID-19 или ухудшением когнитивной деятельности на его отдаленном этапе. Возможно, это связано с более поздним возрастом больных с наличием ОПС по сравнению с больными без ОПС в остром периоде COVID-19. Анализ показал, что развитие ОПС достоверно коррелировало с возрастом больных и тяжестью предшествующей церебрососудистой недостаточности. Ухудшение когнитивной деятельности после перенесения COVID-19 также оказалось достоверно связано с возрастом больных, количеством коморбидных соматических заболеваний и наличием заболеваний факторов сосудистого риска. Другие исследователи также отмечают зависимость частоты развития делириозных состояний от увеличения возраста пожилых пациентов с COVID-19. Так, по данным литературы, в группах пожилых больных в возрасте 50—70 лет распространенность делирия составляет 11—12% [19, 20], в то время как у больных 70 лет и старше — 25—49% [21, 22]. Можно предположить, что в позднем возрасте делирии являются самостоятельным проявлением COVID-19 на фоне возрастных церебрососудистых и дегенеративных изменений и впрямую не зависят от тяжести коронавирусной инфекции, определяемой в основном по степени респираторной недостаточности.

Корреляционный анализ выявил наличие достоверной связи между ОПС и последующим ухудшением когнитивной деятельности больных. Ухудшение когнитивной деятельности в 2 раза чаще встречалось у больных после перенесения ОПС на фоне COVID-19, чем без них. У дементных больных после перенесения делириозных состояний также чаще отмечалось утяжеление деменции по сравнению с пациентами без ОПС. Один из последних метаанализов 23 исследований показал, что эпизоды делирия в позднем возрасте более чем в 2,3 раза увеличивают риск развития деменции [23]. В связи с этим многие исследователи обеспокоены возможностью резкого нарастания частоты деменций в старческой популяции после пандемии COVID-19. В нашем исследовании после перенесенного ОПС деменция развивалась в 15,8% случаев. Однако повышенный риск развития деменции после ОПС в остром периоде COVID-19 отмечался только у больных шизофренического или органического круга. У впервые заболевших и больных с аффективной патологией после развития ОПС в остром и подостром периодах COVID-19 когнитивная деятельность компенсировалась до уровня мягкого когнитивного снижения на фоне проведенного лечения.

Заключение

Установлено, что у ранее психически здоровых пожилых людей после COVID-19 наиболее часто отмечалось возникновение депрессий, неглубоких расстройств органического спектра и тревожных расстройств. К возрастным особенностям психических последствий перенесенной коронавирусной инфекции можно отнести более частое возникновение ОПС (делирия, психотических депрессий и полиморфного психоза) в остром периоде COVID-19 и ухудшение когнитивной деятельности на его отдаленном этапе как у впервые заболевших, так и у больных с имевшейся ранее психической патологией. Установлено, что ухудшение когнитивной деятельности в отдаленном периоде COVID-19 достоверно связано с возрастом больных, коморбидной соматической патологией и перенесением ОПС на фоне инфекции. Пожилые психически больные, особенно страдающие расстройствами органического и щизофренического спектра, оказались более уязвимы к воздействию перенесенного COVID-19 в отношении последующего когнитивного снижения. Именно у них возникновение ОПС на фоне инфекции являлось фактором риска развития деменции. Очевидно, что именно эта категория больных требует проведения лечебно-реабилитационных мероприятий как во время острой фазы COVID-19, так и на его отдаленном этапе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.