Клинические проявления СДВГ у взрослых

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) традиционно относится к области как детской неврологии, так и психиатрии. Данное расстройство начинает свое развитие в детстве и в большинстве случаев переходит во взрослый возраст. Если СДВГ у детей встречается в 7,6% (с диапазоном от 6,1—9,4%) [1], то распространенность СДВГ среди взрослых составляет 2,5% (с диапазоном от 1,4—3,6%) [2], снижаясь до 0,2—1,5% в возрастной группе старше 50 лет [3].

У 6,8% взрослых людей выявляются отдельные симптомы данного заболевания, не полностью соответствующие критериям заболевания («симптоматический СДВГ»). При этом наибольшая выраженность данной патологии отмечается в возрасте 18—29 лет и достигает 4—5% для стойких проявлений СДВГ и 8—9% для симптоматических проявлений [4]. M. Vos и C. Hartman [5] также пишут о том, что проявления СДВГ уменьшаются по мере взросления, при этом общая распространенность симптоматического СДВГ составляет 8,1%.

Если в детском возрасте СДВГ в 4—5 раз чаще встречается у мальчиков [6, 7], то у взрослых эти межполовые различия становятся значительно меньше и соотношение мужчины : женщины опускается до 2:1 и даже 1,5:1 [8, 9].

В МКБ-11 СДВГ относится к расстройствам нервно-психического развития. Согласно критериям DSM-5, поведение взрослого пациента в детском возрасте (ретроспективно) должно соответствовать критериям для СДВГ детского возраста и приводить к нарушениям социального, академического и профессионального функционирования.

Ведущие симптомы СДВГ (невнимательность, гиперактивность и импульсивность) у взрослых обычно отличаются от тех, что наблюдаются у детей. Так, гиперактивность у взрослых выражается не столько в повышенной двигательной активности, сколько во внутреннем беспокойстве. При снижении проявлений гиперактивности взрослые пациенты с СДВГ отличаются высоким уровнем импульсивности. Невнимательность может быть выражена не только в выраженной отвлекаемости, но и в значительных трудностях при планировании и организации своей деятельности, в трудностях переключения внимания, избыточном сосредоточении на одном занятии («гиперфокус») [2]. Гиперфокусировка определяется как состояние интенсивной и узкой концентрации внимания на стимуле, объекте или задаче, которое сопровождается снижением осознания себя, времени и окружения [10, 11]. В данном состоянии люди часто испытывают трудности с отключением и переключением внимания на другие стимулы или задачи, что может привести к чрезмерно длительным периодам устойчивого внимания [12].

Кроме ведущих симптомов СДВГ, взрослые пациенты характеризуются низкой толерантностью к фрустрации, эмоциональной лабильностью. У 48% взрослых пациентов с СДВГ выявляются коморбидные нарушения эмоциональной регуляции [13].

Различные тревожные расстройства у взрослых с СДВГ встречаются в 50% случаев [14]. Проведенные исследования показали, что взрослые пациенты с СДВГ характеризуются повышенным уровнем тревожности, причем как реактивной ситуационной, так и личностной [15]. Также получены данные, свидетельствующие, что взрослые пациенты с СДВГ характеризуются низким уровнем эмоционального интеллекта и нарушениями когнитивного контроля [16]. Кроме этого, исследования показали, что взрослые с СДВГ более утомляемы, чем их здоровые сверстники [15, 17].

Согласно данным литературы, от 16 до 31% взрослых с СДВГ имеют коморбидные депрессивные расстройства [18]. В связи с этим представляет интерес исследование A. Stickley и соавт. [19], свидетельствующее о том, что взрослые пациенты с СДВГ часто считают себя несчастливыми. У пациентов с СДВГ зарегистрировано в 2—4 раза больше суицидальных попыток и самоубийств. Риск был более чем десятикратным в случаях, когда СДВГ сочетался с другим психиатрическим диагнозом [20].

Около 15% молодых людей с СДВГ характеризуются сопутствующим расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ (ПАВ) [21]. При этом распространенность СДВГ среди пациентов, употребляющих ПАВ, составляет около 23% [22]. Такие пациенты отличаются более ранним возрастом начала употребления ПАВ, более высокой вероятностью употребления различных веществ и более высокими показателями употребления полинаркотических веществ [23]. Норвежские авторы пишут, что у пациентов с СДВГ в 12% случаев отмечается расстройство, связанное со злоупотреблением алкоголя, и в 28% — с употреблением ПАВ. При этом, если распространенность расстройства, связанного со злоупотреблением алкоголя, в течение 12 мес была аналогична распространенности среди населения в целом в Норвегии, то уровень употребления ПАВ пациентами с СДВГ был значительно выше, чем в США (3,9%) и Европе (3,0%) [24].

Описанные выше нарушения приводят к возникновению у пациентов с СДВГ большого количества социальных трудностей в различных сферах жизни.

Социальные аспекты СДВГ

По данным P. Rasmussen и C. Gillberg [25], у студентов с СДВГ чаще страдают и академические достижения и образование. В рамках лонгитудинальных исследований было выявлено, что те, кто имел СДВГ в детстве, через 15—20 лет отличались меньшим уровнем образования по сравнению со сверстниками [25]. При одинаковом уровне интеллекта молодые люди с СДВГ оцениваются преподавателями как менее способные [26]. По сравнению со студентами без СДВГ, они, как правило, имеют более низкие оценки, чем их сверстники, чаще сообщают о трудностях с оценкой времени, прохождением тестов, им требуется больше времени на подготовку к экзаменам [26, 27]. Им приходится дольше готовиться и многократно перечитывать материал, чтобы усвоить его и в результате пациенты с СДВГ чаще «бросают» ВУЗ и реже получают высшее образование [28].

Определенные трудности возникают у взрослых с СДВГ при выполнении профессиональной деятельности. По данным M. Adamou и соавт. [29], производительность труда у них была ниже на 4—5%, они в 2 раза чаще пропускали работу по различным причинам, с ними в 2 раза чаще происходили несчастные случаи на работе [29]. Взрослые пациенты с СДВГ в 3 раза чаще увольняются с работы по своей инициативе и в 1,5 раза чаще увольняются руководством предприятия [30]. Для них существует больший риск оказаться безработным или иметь более низкий доход, чем у людей без СДВГ [31].

Пациенты с СДВГ чаще пропускают работу из-за болезней. Так, в сравнительном анализе затрат D. Daley и соавт. [32] обнаружили, что у взрослых с СДВГ в среднем было 34 дня отсутствия по болезни в год по сравнению со средним показателем 8 дней среди их братьев и сестер без СДВГ.

Шведские исследователи пишут, что пациенты с СДВГ чаще, чем здоровые люди, меняют место жительства. Причем данная тенденция отмечается не только в возрасте 18—29 лет, когда смена места жительства — частое явление, но и в более старших возрастных группах. Эти закономерности характерны как для мужчин, так и для женщин с СДВГ. Авторы описывают данную ситуацию как «нестабильность реальной жизни (Real-life instability)» у пациентов с СДВГ [33]. По словам B. Montano [34], большинство взрослых с СДВГ «живут хаотично и беспорядочно».

Пациенты с СДВГ зачастую испытывают финансовые трудности из-за проблем с накоплением денег на своих счетах, своевременной оплатой счетов, а также склонны к импульсивным покупкам [35, 36]. Они зарабатывают на 38% меньше, чем здоровые, и имеют значительно больше проблем с управлением личными финансами [36]. Молодые люди с СДВГ чаще, чем их здоровые сверстники, находились в финансовой зависимости от членов семьи и системы социального обеспечения, имели более низкий заработок и откладывали меньше денег на пенсию, при этом их сбережения оказались на 80% меньше чем у сверстников [35, 36].

Несмотря на запрос большего количества кредитов, людям с диагнозом СДВГ предоставляется меньше новых потребительских кредитов, чем населению в целом. Ограниченный доступ к кредитам для людей с СДВГ можно объяснить проблемами при погашении долга. Вероятность возникновения новых задолженностей у взрослых с СДВГ достоверно выше, чем у лиц без СДВГ, и к 40 годам риск дефолта у них достигает пика, более чем в 6 раз превышающего риск для населения в целом [37].

Результаты исследования, проведенного D. Bangma и соавт. [31], показали, что взрослые с СДВГ характеризуются низким уровнем финансовой компетентности (оценка финансовой проблемы, риски и т.д.) и чаще совершают импульсивные покупки. Кроме этого, они используют избегающий или спонтанный стиль принятия решений. Почти ¹/₂ взрослых с СДВГ сообщили, что у них есть долги (кроме ипотечных кредитов или кредитов на обучение), что значительно чаще, чем в контрольной группе (15,7%). Значительно меньшее число взрослых с СДВГ имели инвестиции в будущее (сберегательный счет, недвижимость) по сравнению с людьми из контрольной группы.

Следует отметить, что пациенты с СДВГ во взрослом возрасте относительно чаще совершают те или иные преступления. Так, у 26% взрослых лиц, находящихся в местах лишения свободы, найдены проявления СДВГ, что примерно в 10 раз чаще, чем в общей популяции, а распространенность СДВГ среди отбывающих длительный срок наказания составила 40% [38]. Риск быть арестованным у взрослых людей с СДВГ в 2 раза выше, независимо от пола. При этом среди страдающих СДВГ чаще встречаются рецидивы преступлений [39]. Особую роль в возникновении данной ситуации играют гиперактивность и импульсивность [40—42]. Пациенты с преобладанием гиперактивности/импульсивности и комбинированным типом СДВГ имеют значительно более высокий риск совершения преступлений, чем пациенты с преобладанием невнимательности [43].

Кроме этого, СДВГ значительно преобладает у молодых взрослых правонарушителей, но с возрастом распространенность СДВГ среди правонарушителей значительно снижается. Следует отметить, что пациенты с СДВГ чаще совершают нетяжкие правонарушения, по сравнению с лицами с расстройствами поведения, для которых более характерны тяжкие преступления насильственного характера. При этом более 51% людей с СДВГ совершали преступления в возрасте до 14 лет по сравнению с 27% лиц без СДВГ [44].

В рамках исландского исследования 14% подростков и молодых взрослых людей с СДВГ сообщили, что подвергались допросу в полиции, при этом они в 2 раза чаще делали ложные признания, чем их сверстники без СДВГ [45].

Пациенты с СДВГ чаще становятся виновниками автомобильных аварий [46]. Они быстрее утрачивают внимание к сигналам, связанным с дорожной обстановкой, и чаще отводят взгляд от проезжей части [47, 48]. По данным Z. Chang и соавт. [49], в дорожно-транспортные происшествия попадали 6,5% мужчин и 3,9% женщин с СДВГ, но только 2,6% мужчин и 1,8% женщин без СДВГ.

По мнению M. Groom и соавт. [50], ведущая роль в возникновении данных ситуаций принадлежит не нарушениям внимания, а импульсивности. В связи с этим хочется отметить худшие результаты пациентов с СДВГ при выполнении психофизиологических проб на стоп-сигнал, свидетельствующие о повышенной импульсивности [51]. По данным T. Bron и соавт. [52], пациентам с СДВГ свойствен агрессивный стиль вождения.

Лечение СДВГ во взрослом возрасте

Лечение взрослых с СДВГ должно носить мультимодальный характер и включать в себя: психообразование, фармакотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, семейную терапию [2]. Психообразование основано на предоставлении пациенту информации о СДВГ и направлено на уменьшение повседневных проблем, вызванных СДВГ. Осведомленность о заболевании помогает пациентам в управлении своим состоянием и включает информирование об особенностях СДВГ, развитие стратегий управления и улучшения навыков организации и планирования [53].

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при СДВГ у взрослых показана в нескольких рандомизированных исследованиях. На фоне проводимой КПТ также отмечалось уменьшение тяжести депрессии и тревоги. Концептуальная модель КПТ при СДВГ строится на том, что многие взрослые с СДВГ пережили многочисленные неудачи и хроническую неуспеваемость. Кроме того, многие взрослые, вероятно, постоянно получают негативную социальную обратную связь от родителей, учителей и сверстников. Такой опыт может привести к развитию неадаптивных негативных когниций и убеждений, которые снижают мотивацию и усиливают избегающее поведение, а также ведут к расстройству настроения. Решающее значение для этой модели имеет последовательное выполнение конкретных заученных компенсаторных навыков. Эти компенсаторные поведенческие стратегии могут привести к уменьшению связанных с ними функциональных нарушений. Наконец, когнитивные вмешательства могут быть нацелены на дисфункциональные модели мышления и связанные с ними эмоции, которые способствуют избеганию, прокрастинации и смещению внимания [54, 55].

Препаратами первого ряда для лечения СДВГ в Северной Америке и западноевропейских странах являются психостимулирующие средства: производные метилфенидата и декстроамфетамина [2, 56]. В Российской Федерации данные препараты не зарегистрированы. В качестве препарата для лечения СДВГ второго ряда как за рубежом, так и в нашей стране активно используется атомоксетин (атомоксетина гидрохлорид), который применяется в терапии СДВГ у взрослых и детей начиная с 6-летнего возраста. Данное лекарственное средство не является психостимулятором, а его лечебный эффект обусловлен блокадой обратного захвата норадреналина, приводящей к возрастанию содержания норадреналина в синаптической щели. К преимуществам атомоксетина можно отнести его минимальное сродство к другим рецепторам нейротрансмиттеров. В 2023 г. в нашей стране появился отечественный препарат атомоксетина — когниттера.

Использование атомоксетина приводит к улучшениям во всех возрастных группах пациентов с СДВГ [56]. Ранее D. Simpson и G. Plosker [57] показали большую эффективность применения в терапии СДВГ у взрослых атомоксетина, чем плацебо. Авторы отметили более выраженное среднее снижение общего балла симптомов СДВГ по шкале оценки СДВГ для взрослых Коннерса (CAARS) у получавших атомоксетин, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Побочные эффекты, о которых сообщалось значительно чаще при приеме атомоксетина, чем плацебо, включали сухость во рту, бессонницу, тошноту, снижение аппетита, запор, головокружение, потливость, дизурию, сексуальные проблемы и сердцебиение.

Согласно результатам исследования, проведенного N. Scott и соавт. [58], эффективность применения атомоксетина через 6 мес составила 70%. T. Nagai и соавт. [59] обнаружили, что более высокая дозировка атомоксетина может способствовать эффективности лечения СДВГ у взрослых. Кроме этого, максимальная эффективность от применения атомоксетина может быть достигнута только через 10—12 нед лечения препаратом [60].

Атомоксетин широко применяется в случаях сочетания СДВГ с коморбидными нарушениями. Так, D. Clemow и соавт. [61], проведя метаанализ исследований, посвященных лечению СДВГ с коморбидными тревожными и депрессивными нарушениями, показали, что атомоксетин не усугубил ни одно из коморбидных состояний. Авторы пришли к выводу, что атомоксетин может быть эффективным средством терапии для лечения СДВГ при наличии коморбидных расстройств. В ходе 14-недельного многоцентрового двойного слепого исследования L. Adler и соавт. [62] обнаружили достоверное снижение как показателей СДВГ, так и коморбидных проявлений социального тревожного расстройства. Достоверное уменьшение показателей по шкале тревоги Гамильтона (включая когнитивную и соматическую тревогу) у пациентов с СДВГ и сопутствующим генерализованным тревожным расстройством было показано в работе A. Gabriel и C. Violato [63]. Кроме этого, атомоксетин снижал симптомы эмоциональной дисрегуляции у взрослых пациентов с СДВГ [64].

T. Wilens и соавт. [65] показали, что атомоксетин значительно снижает тягу к алкоголю у взрослых с СДВГ и сопутствующим расстройствам, связанным с употреблением алкоголя. Необходимо отметить, что у детей и взрослых с СДВГ, получавших атомоксетин, не было обнаружено доказательств повышенного риска суицидального поведения [66].

Представляют особый интерес результаты исследований, показавших снижение уровня автомобильных аварий у мужчин с СДВГ в период приема лекарственных препаратов (стимуляторов или атомоксетина) по сравнению с периодом без приема лекарств. Авторы предположили, что 41—49% серьезных несчастных случаев с мужчинами с СДВГ можно было бы избежать, если бы они принимали лекарства. У женщин с СДВГ различий между периодами приема лекарств и отсутствия приема не выявлено [49, 67].

Таким образом, СДВГ является заболеванием, имеющим важное социальное значение. В рамках данного обзора сознательно нами не было уделено внимание семейным аспектам этого расстройства, так как этот аспект является настолько обширным, что заслуживает отдельной статьи. Эффективная терапия клинических проявлений СДВГ позволяет уменьшить выраженность коморбидных нарушений и позитивно повлиять на социально-экономические аспекты данного расстройства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.