Эффективное лечение депрессивных расстройств по-прежнему является трудной задачей. Распространенность тяжелых и среднетяжелых депрессий у пациентов старше 18 лет, не отвечающих на антидепрессанты первого ряда (препараты различных групп), остается достаточно высокой и составляет 34—46% [1], для препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина этот показатель может достигать 53% [2]. Один из возможных механизмов резистентности к лечению — нарушение работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси. Функциональный гиперкортицизм — состояние, часто встречающееся при тоскливой депрессии (до 40—50% пациентов) [3]. По мнению одних исследователей, стойкое повышение кортизола имеет вторичный характер и развивается в ответ на изменение нейромедиаторного обмена [3]. Другие авторы считают, что у пациентов с депрессией имеет место исходное изменение секреции кортизола, обусловленное генетическими особенностями [4] или влиянием перенесенных в детстве психических травм на функционирование ГГН оси, что может являться одним из важных патогенетических аспектов развития депрессивного состояния. При этом стойкий гиперкортицизм, по-видимому, влияет на проявления и характер течения депрессивного расстройства, а также способствует нарастанию тяжести симптоматики и формированию в ряде случаев резистентности к лечению [5]. Другой немаловажный аспект с учетом общности клинических симптомов и лабораторных проявлений — трудность дифференциальной диагностики гиперкортицизма на начальной стадии синдрома Кушинга или болезни Иценко—Кушинга и стойкого повышения кортизола вследствие психического расстройства. Подходы к ведению пациентов с функциональным гиперкортицизмом в настоящее время не разработаны.

В связи с этим представляет интерес описание клинического случая длительного гиперкортицизма у пациентки с затяжной депрессией с последующей спонтанной нормализацией уровня кортизола после достижения ремиссии психического заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациентка Х., 35 лет, бухгалтер. В разводе, имеет дочь 12 лет.

Наследственность психопатологически отягощена по обеим линиям. По линии отца: двоюродный брат отца страдает психическим расстройством, лечился стационарно, тетя отца страдала шизофренией. По линии матери: двоюродная сестра страдает биполярным аффективным расстройством. Родители имеют высшее медицинское образование.

Анамнез (со слов пациентки и родственников). Родилась от нормально протекавшей беременности, старшая из двух детей в семье. Роды преждевременные, на сроке 7 мес, самостоятельные. Раннее развитие своевременное, без особенностей. По характеру была доброй, общительной, щедрой. Любила выступать на публике, читать стихи перед родными и знакомыми. Испытывала страх темноты, детский сад не посещала, воспитывалась дома бабушкой и дедом. В школу пошла в 7 лет, адаптировалась быстро, среди одноклассников имела двух лучших подруг. По характеру в школьные годы была озорной, активной, подвижной, с подругами часто подшучивала над одноклассниками. Училась с удовольствием, успеваемость была высокой. Занималась бальными танцами, английским языком. Менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные. В возрасте 14 лет изменилась по характеру — начала употреблять алкоголь в компании друзей, в 15 лет могла выпить бутылку водки, похмелья не испытывала. Участвовала в групповых драках, в процессе которых была агрессивной, могла ударить монтажной шпалой. Описанное поведение имело место до 16-летнего возраста, при этом алкоголь употребляла практически еженедельно. В старших классах начала встречаться с молодым человеком, за которого впоследствии вышла замуж, в интимную связь вступила в 18 лет. Школу окончила с хорошими оценками, после чего поступила в институт, обучалась по специальности «финансы и кредит». Адаптировалась быстро, охотно общалась с однокурсниками. На 4-м курсе вступила в брак, отношения с мужем складывались ровными, доверительными. Окончила вуз с красным дипломом, впоследствии получила второе высшее образование (юридическое). В 2010 г. (23 года) забеременела, беременность протекала тяжело, с поздним гестозом, многоводием, однако настроение оставалось ровным. Роды путем экстренного кесарева сечения. В послеродовом периоде отмечала некоторую притупленность эмоций, однако испытывала теплые чувства к ребенку, оставалась активной и деятельной. Много времени уделяла домашнему хозяйству, уходу за ребенком. Через 1,5 года после родов вышла на работу бухгалтером. С обязанностями справлялась, отношения с коллегами были ровными.

Впервые выраженное ухудшение состояния наступило в 2014 г. (27 лет), когда внезапно, после увольнения с работы по собственной инициативе, резко снизилось настроение, ощущала тоску, душевную боль в виде давления в груди. Изменилось восприятие окружающего: мир был словно «отделен преградой», чувствовала себя «отдельно, как в коконе». Ощущала путаницу мыслей, «хаос» в голове или, наоборот, «пустоту». Была напугана, считала, что сходит с ума. Через 1 нед состояние несколько изменилось — «эмоции умерли», перестала испытывать какие-либо чувства. Появились сильные головные боли, ощущение «переливания» в голове. Свое состояние связывала с тем, что соседка по квартире «сглазила, навела порчу». Считала, что та ей завидовала, замечала, что соседка изредка стучит в стены и дверь. Встречаясь с ней, замечала неодобрительные взгляды. Своими переживаниями с родными не делилась. Обратилась к психиатру, был диагностирован депрессивный эпизод средней степени тяжести, получала эсциталопрам, пароксетин, гидроксизин в достаточных дозах длительное время без значимого положительного эффекта. С 2014 г. возникла аменорея, обследовалась у гинеколога, было выявлено клинически незначимое повышение уровня пролактина — до 31,7 нг/мл (референсный интервал 1,9—25), МРТ головного мозга — без патологии. Для нормализации пролактина был назначен каберголин сроком на 3 мес, после чего препарат был отменен (вероятно, гиперпролактинемия на тот момент имела вторичный характер и была обусловлена тяжелым психическим расстройством, поэтому в данном случае назначение каберголина было нецелесообразным). Состояние продолжало ухудшаться — не могла «включить голову», не справлялась с работой. Не испытывала эмоций, перестала чувствовать любовь к дочери и мужу. Не могла собрать дочь в детский сад, ощущала сильную рассеянность, несобранность, опасалась утраты дееспособности. Чувствовала себя не человеком, а «существом». Отмечала ухудшение мелкой моторики — «руки не слушались», не могла развесить белье. Ухудшение состояния нарастало в течение 2 лет — появилась непереносимость громких звуков, в связи с этим испытывала сильную ненависть к ребенку, была агрессивной по отношению к нему. Сохранялось ощущение безысходности, появились антивитальные мысли.

В 2016 г. состояние резко изменилось — стала взбудораженной, ощущала выраженный прилив сил и энергии, значительно сократилась продолжительность ночного сна. При этом, как и ранее, не ощущала собственных эмоций, отмечала рассеянность, трудность концентрации внимания, путаницу и ускоренность мыслей, тяготилась собственным состоянием. Стала чрезмерно деятельной, занималась ремонтом, практически полностью разобрала на стройматериалы частный дом, который ранее принадлежал бабушке, в одиночку могла передвинуть ванну. Часто меняла работу, хотя с обязанностями справлялась, сменила 5 мест работы за 3 года. При этом не совершала необдуманных денежных трат, половое влечение не усиливалось. В сентябре 2019 г., когда муж пациентки ушел из семьи, усилились подавленность, ощущение отчужденности от внешнего мира. Продолжала наблюдаться у психиатра, диагноз был изменен на биполярное аффективное расстройство. Принимала кветиапин в дозе 100 мг/сут и эсциталопрам, несмотря на лечение, состояние продолжало ухудшаться. Сохранялась взбудораженность, не могла заснуть, гуляла по ночам. Появилось ощущение, что в момент, когда вспоминает своего брата или думает о нем, тот узнает ее мысли. Была скорректирована психофармакотерапия, эсциталопрам заменен на венлафаксин и миртазапин, доза кветиапина увеличена до 800 мг/сут, значимого эффекта от лечения не чувствовала. В связи с сохраняющимся плохим самочувствием неоднократно обследовалась у врачей соматических специальностей, было выявлено повышение уровня кортизола в плазме крови, повышение кортизола в слюне в вечернее время до 19,3 нмоль/л (референсный интервал 0,5—9,65). Сохранялась аменорея, данных об уровне пролактина на тот момент не представлено. Свое состояние по-прежнему объясняла порчей или сглазом со стороны соседки по квартире. Зимой 2021 г. предприняла импульсивную суицидальную попытку в виде самоотравления кветиапином (приняла 60 таблеток по 100 мг), после чего находилась на стационарном лечении в психиатрической больнице Йошкар-Олы с диагнозом «биполярное аффективное расстройство». В стационаре получала амитриптилин, отмечала ухудшение состояния — усилились взбудораженность, путаница мыслей, ощущение рассеянности. После выписки находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении, на фоне приема ноотропных средств и препаратов для улучшения мозгового кровообращения отмечались, по всей видимости, эпизоды кататонического возбуждения и спутанности: ночью подожгла диван в отделении зажигалкой, испражнялась в коридоре, свое поведение не помнила. Описанное состояние купировалось самопроизвольно. Летом 2021 г. совершила повторную суицидальную попытку: поднялась на крышу 16-этажного дома, однако прыгнуть не решилась. Сохранялась взбудораженность, была активной, деятельной. В декабре 2021 г. по собственной инициативе переехала в Москву, устроилась на работу бухгалтером в крупную нефтяную компанию, с обязанностями в целом справлялась.

В феврале 2022 г. была госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» с подозрением на синдром/болезнь Иценко—Кушинга. В ходе лабораторного обследования от 13.02.22 были выявлены изменения, типичные для эндогенного гиперкортицизма: отсутствие нормального суточного ритма АКТГ, инверсия суточного ритма кортизола, повышение кортизола в слюне и суточной моче, отсутствие подавления кортизола в малой пробе с дексаметазоном (МПД). Кроме того, отмечается умеренная гиперпролактинемия (см. таблицу).

Результаты гормонального анализа*

Примечание. * — определение концентрации гормонов проводилось электрохемилюминесцентным методом на автоматизированном анализаторе Cobas 601.

По данным МРТ головного мозга от 11.02.22: изменения в правых отделах аденогипофиза могут соответствовать микроаденоме размерами 3×4 мм.

Рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и лучевой кости от 12.02.22: показатели костной плотности в пределах нормы.

Учитывая отсутствие явных клинических проявлений гиперкортицизма, отсутствие осложнений гиперкортицизма (сахарного диабета, артериальной гипертензии, остеопороза) на фоне длительного (10 лет) анамнеза жалоб, наличие эндогенного гиперкортицизма было поставлено под сомнение и рекомендовано наблюдение в динамике.

Одновременно психиатром ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» был поставлен диагноз биполярного аффективного расстройства, назначена монотерапия ламотриджином, впоследствии из-за аллергической реакции в виде кожной сыпи был заменен на лития карбонат. На фоне приема лития карбоната исчезла взбудораженность, пациентка перестала быть чрезмерно деятельной, нормализовался ночной сон, однако сохранялись путаница мыслей, рассеянность, ощущение отчужденности от окружающего мира. Летом 2022 г. по рекомендации психиатра ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» находилась на стационарном лечении в ПБ №24 г. Видное, получала трифлуоперазин, карбамазепин; отмечала улучшение своего состояния — несколько упорядочилось мышление, стала меньше ощущать преграду между собой и окружающим миром. Тем не менее сохранялась выраженная подавленность, не чувствовала собственных эмоций в полной мере, отмечала стойкие мысли о нежелании жить.

В августе 2022 г. пациентка была госпитализирована в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» для повторного обследования и динамического наблюдения. Результаты лабораторного обследования от 05.08.22 (см. таблицу) были практически аналогичны первому обследованию, за исключением нормализации суточного ритма АКТГ. Кроме того, было выявлено снижение уровня эстрадиола, возможно, обусловленное умеренной гиперпролактинемией. Значения ТТГ, ЛГ и ФСГ находились в пределах нормы.

МРТ-исследование головного мозга с контрастным усилением от 08.08.22: без значимой динамики по сравнению с МРТ от 11.02.22.

По рекомендации эндокринолога пациентка обратилась в клинику ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» и была госпитализирована.

Психическое состояние на момент госпитализации: ориентирована всесторонне верно. Внешне опрятна, выглядит соответственно паспортному возрасту. В разговоре позу меняет редко, жестикулирует мало, движения несколько замедленны. Выражение лица скорбное. Мимика несколько обеднена, однако соответствует контексту беседы. Охотно вступает в беседу, открыто рассказывает о своих переживаниях, часто смотрит на собеседника. Продуктивному контакту доступна, на вопросы отвечает по существу, достаточно подробно. Настроение отчетливо снижено, испытывает апатию, безразличие, говорит, что «нет радости». Не ощущает эмоционального отклика от окружающего, действия выполняет автоматически, «как робот». Отмечает измененность собственных эмоций и чувств («как будто умерли, эмоций нет»). Чувствует преграду между собой и окружающим миром («мир как будто за стеклом, отдельно от меня»). В утренние часы состояние хуже, чем вечером, больше выражены подавленность, уныние. Высказывает мысли о нежелании жить, однако суицидальных планов не имеет. Сообщает, что часто мысли выходят из-под контроля, путаются; описывает это как «хаос в голове». При этом достаточно связно и последовательно излагает собственные жалобы, описывает свои ощущения. Жалуется на неприятные ощущения в голове в виде «покалывания, перетекания, скручивания». Отмечает непереносимость громких звуков и света. Постоянно чувствует «ком в горле», изредка возникают пошатывание при ходьбе, нарушение координации пальцев рук. Свое состояние связывает со «сглазом, порчей» со стороны соседки по квартире. Сон нарушен в виде трудностей при засыпании, в утренние часы чувствует себя вялой, разбитой. Аппетит хороший. Критика к своему состоянию формальная, пассивно соглашается на лечение.

Соматическое состояние: общее состояние удовлетворительное. Масса тела 80 кг, рост 167 см, индекс массы тела 28,7 кг/м². Кожные покровы нормальной влажности, на передней брюшной стенке небольшое количество узких бледно-розовых стрий, на спине и плечах угревая сыпь. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Костно-мышечная система без патологии, движения в суставах в полном объеме. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, размеры печени не увеличены, по краю реберной дуги. Отмечается умеренная пастозность голеней, пальцев рук и ног. Щитовидная железа 0 степени по классификации Всемирной организации здравоохранения, без периферических признаков нарушения функции.

ЭЭГ от 31.08.22: на ЭЭГ наблюдаются признаки умеренного снижения функционального состояния коры головного мозга, явления умеренной ирритации диэнцефальных и стволовых структур головного мозга. Типичной эпиактивности не выявлено.

Динамика психического состояния и коррекция терапии: пациентка находилась на стационарном лечении в клинике ФГБНУ НЦПЗ в течение 5 мес.

В течение первых 2 нед госпитализации на терапии клозапином 75 мг/сут, карбамазепином 800 мг/сут, бипериденом 6 мг/сут состояние оставалось практически без динамики: отмечала сниженное настроение, жаловалась на путаницу мыслей, сохранялось измененное восприятие окружающего мира. При этом, несмотря на тяжелое состояние, быстро адаптировалась в отделении, познакомилась со многими пациентками, охотно проводила время в их компании. Большую часть времени была активной, режим полностью соблюдала. В дальнейшем в связи с отсутствием достаточного эффекта был добавлен лурасидон, карбамазепин заменен на окскарбазепин, доза клозапина постепенно увеличена до 150 мг/сут. При этом исчезла путаница мыслей в голове, нормализовалась моторика, исчезла шаткость походки, перестала ощущать преграду между собой и окружающим миром. Настроение оставалось сниженным, отмечала эпизоды тоски с чувством душевной боли, плаксивости. Винила себя за то, что ранее не обратилась за квалифицированной помощью, что потеряла семью. Сохранялась крайне формальная критика к своему состоянию. К лечению был добавлен флувоксамин с постепенным увеличением дозы до 200 мг/сут, при этом фон настроения выровнялся, исчезла тоска, постепенно дезактуализировались идеи самообвинения и малоценности. Несмотря на улучшение состояния, сохранялись бредовые идеи отношения: свое заболевание по-прежнему объясняла сглазом со стороны соседки по квартире, не чувствовала собственных эмоций, отмечала отсутствие любви к близким людям. Лурасидон был заменен на карипразин в дозе 6 мг/сут, добавлен леветирацетам в дозе 1000 мг/сут. Примерно через 14 дней после коррекции психофармакотерапии стала ощущать полноценный эмоциональный отклик, восстановились эмоциональные переживания. К моменту выписки сформировалась достаточная критика к своему заболеванию, идеи отношения практически полностью дезактуализировались.

При беседе перед выпиской мимика живая, активно реагирует на шутки, эмоционально вовлекается в беседу. Большую часть дня чувствует себя бодрой, время проводит активно. Впервые с 2014 г. наступила менструация. Из побочных эффектов отмечает умеренную сонливость в первой половине дня, изредка — мышечные подергивания рук.

Перед выпиской из клиники НЦПЗ было выполнено лабораторное обследование от 24.11.22 г. с определением кортизола в сыворотке крови и слюне в лаборатории нейроиммунологии НЦПЗ. Полученные результаты (см. таблицу) указывают на полную нормализацию работы ГГН оси, включая подавление кортизола в МПД. Отмечается повышение уровня пролактина до 1280 мЕд/л, ассоциированное с приемом нейролептиков. С учетом возобновления менструаций рекомендован динамический контроль уровня пролактина и регулярности цикла амбулаторно с последующим решением вопроса о целесообразности назначения каберголина.

Патопсихологическое исследование на момент выписки из стационара: на момент обследования на фоне снижения нейродинамических показателей, истощаемости психических процессов, нарушений в ходе протекания мыслительных процессов не наблюдается. Критика к своему состоянию достаточная, ищет помощи, настроена на прием поддерживающей терапии. Суицидальные мысли, аутоагрессивные намерения отрицает.

Диагноз: шизоаффективный психоз.

Терапия при выписке: клозапин 150 мг/сут, бипериден 8 мг/сут, флувоксамин 200 мг/сут, окскарбазепин 1200 мг/сут, леветирацетам 1000 мг/сут, карипразин 6 мг/сут.

Катамнез: в течение года состояние пациентки оставалось стабильным, настроение — ровным. Через 1 мес после выписки устроилась на работу бухгалтером в поликлинику. Проживала с дочерью, общалась с родителями, встречалась с мужчиной. Испытывала к близким теплые чувства. Помимо работы, занималась домашними делами, воспитанием дочери, эпизодически общалась с подругами. Менструации регулярные. Леветирацетам через 3 мес после выписки был отменен, доза окскарбазепина снижена до 900 мг, доза клозапина — до 100 мг/сут. Примерно через 1 год после выписки из стационара пациентка самостоятельно перестала принимать лекарственные препараты, так как не видела необходимости в продолжении лечения в связи с хорошим самочувствием. После отмены терапии в течение нескольких дней состояние резко изменилось — сократилась продолжительность ночного сна (спала по 3—4 ч в сутки), гуляла по ночам, стала возбужденной, проявляла агрессию в отношении близких, высказывания приобрели нелепый характер. Была повторно госпитализирована в клинику ФГБНУ НЦПЗ.

Обсуждение

По данным российских исследователей, на наиболее крупной когорте пациентов с болезнью Иценко—Кушинга установлено, что верифицированный эндогенный гиперкортицизм ассоциирован с высокой частотой психических расстройств преимущественно аффективного и невротического спектров [6]. В описанном клиническом случае обращает на себя внимание полное исчезновение гиперкортицизма на фоне эффективного лечения психического расстройства, что позволило в итоге квалифицировать гиперкортицизм как функциональный. Представленная пациентка также интересна в плане атипичной клинической симптоматики психического заболевания и его характера течения.

В преморбиде обращают на себя внимание пубертатный период в виде эпизодов употребления алкоголя, усиления агрессивности, участия в массовых драках, при этом, вероятно, что указанный период длительностью 2 года обусловлен впервые возникшим гипоманиакальным эпизодом, который можно рассматривать как начало заболевания. В возрасте 27 лет впервые остро развилось депрессивное состояние с тоской, явлениями дереализации, когнитивными нарушениями, с быстрым присоединением деперсонализации, феноменов, близких к психическим автоматизмам, бредовых идей отношения. Заболевание протекало практически непрерывно в течение 8 лет, вначале имела место затяжная депрессия, которая через 2 года сменилась аффективно-смешанным состоянием. Положительный эффект монотерапии лития карбонатом, описанный в анамнезе, говорит о большом удельном весе аффективной патологии в структуре заболевания. На высоте аффективно-смешанного состояния отмечались расстройства, по всей видимости, кататонического характера, отчасти спровоцированные применением амитриптилина и ноотропных средств, с последующим развитием постпсихотической депрессии. Необходимо отметить сквозной характер расстройств мышления в виде малых идеаторных автоматизмов и явлений деперсонализации-дереализации.

На момент осмотра при первой госпитализации в клинику НЦПЗ, т.е. через 20 лет от начала заболевания, отмечался выраженный полиморфизм клинической симптоматики в виде сочетания аффективных, деперсонализационно-дереализационных расстройств, идеаторных автоматизмов и когнитивных нарушений. При повторной госпитализации состояние определялось выраженным психомоторным возбуждением, бредовыми идеями особого значения и символизма, кататоническими симптомами, полным отсутствием критики к состоянию.

Что касается нозологической квалификации, то высокий уровень социально-трудовой адаптации практически на всем протяжении болезни, отсутствие негативных изменений личности позволили после первой госпитализации верифицировать состояние в рамках шизоаффективного психоза. Однако развитие острого психотического состояния с кататоническими проявлениями, а также особенности течения заболевания (отсутствие очерченных фаз и ремиссий), наличие бредовых идеи отношения и феноменов, близких к психическим автоматизмам, смещают дифференциальную диагностику в сторону приступообразной шизофрении. Обращают на себя внимание резистентный характер заболевания и отсутствие эффекта не только от обычного курса антидепрессивной терапии, но и от комбинаций антидепрессантов с антипсихотиками и нормотимиками.

Полное устранение стойкого гиперкортицизма указывает на то, что гиперактивация ГГН оси была функциональной, т.е. вторичной по отношению к тяжелому хроническому психическому расстройству. С одной стороны, стойкое повышение кортизола отражает тяжесть психического заболевания, с другой — не исключено, что гиперкортицизм в данном случае играет важную роль в формировании атипичной симптоматики, способствуя, в частности, когнитивным нарушениям и расстройствам мышления. Не исключено, что стойкий гиперкортицизм способствовал развитию резистентности к психофармакотерапии. Несмотря на длительное (в течение 3 лет) наличие лабораторно подтвержденного гиперкортицизма, у пациентки отсутствовала характерная для него клиническая симптоматика.

Сочетание микроаденомы гипофиза и гиперкортицизма представляло дополнительную диагностическую сложность: необходим был дифференциальный диагноз между болезнью Иценко—Кушинга и пролактиномой. Учитывая нормализацию гормональных показателей, микроаденому гипофиза следует расценивать как случайную находку, не обладающую гормональной активностью (так называемая инсиденталома). Незначительная гиперпролактинемия, которая была выявлена в 2014 г., вероятно, развилась вследствие психического расстройства, хотя не исключено, что в дальнейшем повышение пролактина было связано с приемом антипсихотиков (трифлуоперазина) [7, 8]. Для коррекции гиперпролактинемии назначался каберголин на непродолжительное время. Выявленная при выписке из НЦПЗ умеренная гиперпролактинемия также связана с приемом нейролептиков.

Отсутствие терапевтического ответа в течение длительного времени, вероятно, связано с недооценкой некоторых психопатологических симптомов (нарушений мышления, явлений деперсонализации, когнитивных расстройств), которые обусловливают целесообразность усиления антидепрессивной терапии антипсихотиками. Из-за атипичного характера смешанного аффективного состояния, развившегося вслед за депрессией, течение заболевания длительное время не расценивалось как биполярное. У данной пациентки положительный эффект был достигнут от применения комбинированной терапии в виде сочетания антипсихотиков, нормотимиков и антидепрессанта. Таким образом, использовались одновременно две тактики усиления антидепрессивной терапии. Отмена фармакотерапии привела к развитию повторного психотического приступа.

Заключение

Несмотря на то что ассоциация функционального гиперкортицизма и психических расстройств хорошо известна клиницистам, пациенты со стойким повышением уровня кортизола в отсутствие клинических проявлений синдрома или болезни Кушинга, как правило, не получают своевременную консультацию психиатра. Приведенный клинический случай демонстрирует, что при выявлении функционального гиперкортицизма пациент должен в обязательном порядке быть осмотрен врачом-психиатром. Наличие стойкого гиперкортицизма у пациентов с психическим расстройством определяет необходимость более активного лечения и раннего применения комбинированной психофармакотерапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.