Обсуждение

Основным методом радикального выключения параклиноидных аневризм крупных и гигантских размеров до 90-х годов XX века оставались деконструктивные операции на ВСА (лигирование или ее окклюзия баллоном), которые в случае недостаточного коллатерального кровотока сочетались с наложением экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА). Такие операции, несмотря на тщательный отбор кандидатов, сопровождались высоким процентом осложнений и летальностью. Так, по данным В.А. Лазарева [2], инвалидизация в зависимости от локализации и размеров аневризм составляла 4,1—21,3%, смертность — 4,1—19,2%. Было очевидно, что правильным вектором развития прямой нейрохирургии являются реконструктивные операции с клипированием аневризмы. В 1990 г. H. Batjer, D. Samson [8] впервые описали принцип аспирации крови через обнаженную на шее ВСА с целью релаксации и выключения гигантской аневризмы. Спустя 5 лет первая операция с применением методики ВАК была выполнена в НИИ нейрохирургии, и с тех пор методика аспирации крови была успешно использована более чем у 150 пациентов [4—6].

В работе на основе анкетных данных, полученных по почте или при телефонных интервью, выполнен анализ отдаленных исходов и результатов социальной адаптации у пациентов, оперированных по поводу крупных и гигантских аневризм. У большей части больных (72%) была успешно использована методика ВАК из ВСА для релаксации, выделения и выключения аневризмы. Методика была применена для клипирования не только параклиноидных аневризм, но и аневризм другой локализации — 3 аневризм бифуркации ВСА и 1 аневризмы средней мозговой артерии (СМА). ВАК позволила повысить радикальность хирургического лечения крупных и гигантских аневризм ВСА с 66,7—73,2% (В.А. Лазарев) до 93,5% в нашей серии при достаточно низкой ранней послеоперационной инвалидизации (12,7%) и летальности (3%). Полученные нами данные аналогичны результатам, приведенным родоначальником методики H. Batjer [9] в его более поздней публикации, обобщающей опыт лечения 89 пациентов с параклиноидными аневризмами: радикальность операций, по сообщению автора, составила 95,5%, инвалидизация — 11%, летальность — 3%. Средний срок катамнеза превысил 5 лет (65,2 мес), что позволяет говорить о достаточно высокой достоверности полученных нами данных.

Примечательным фактом, на который обращали внимание и другие специалисты, является заметное преобладание в анализируемой группе женщин — 80,6%.

Выяснилось, что стойкими общими симптомами у обследованных больных стали головная боль (55,8%) и элементы астенического синдрома (45,3%), что можно связать с последствиями кровоизлияний, операционной травмой, тяжестью операции, ишемизацией полушарий на фоне аспирации крови и пр. В то же время нельзя исключить, что указанные симптомы могут быть обусловлены другими заболеваниями и естественным старением больных. К числу редких отдаленных последствий лечения можно отнести эпилептический синдром, психические нарушения и расстройства сна — все они встречались в единичных случаях.

Несмотря на сложность и травматичность операции клипирования аневризмы с использованием ВАК, можно заключить, что больные после нее хорошо восстанавливаются: процент благоприятных исходов (4—5 по ШИГ), по данным катамнеза, оказался достаточно высоким (87,1%). Сравнительный анализ исходов по ШИГ у больных при выписке и отсроченно говорит о том, что восстановление функциональных способностей пациентов продолжается еще какое-то время после операции: больные с оценкой 3—4 по ШИГ «поднимаются» на ступень выше — до 4—5 по ШИГ. Заслуживает внимания тот факт, что возвращение к рабочей деятельности удается менее чем половине больных (38,4%). В отличие от данных литературы [1, 11], результаты лечения больных в остром периоде САК не отличались от таковых в группе пациентов без кровоизлияния, что, по всей видимости, объясняется их небольшим числом.

Грубые дефекты моторики (глубокий гемипарез и плегия) и, главное, зрительные нарушения (дефекты полей зрения и недостаточность глазодвигательных нервов), зафиксированные при выписке, характеризуются слабой тенденцией к восстановлению. Резервы восстановления движений остаются под вопросом, поскольку в большинстве случаев оперированным больным, вероятнее всего, не удается получить качественное и системное реабилитационное лечение по месту жительства. Следует отметить, что иностранные авторы указывают на аналогичные стойкие зрительные дефекты после операций. Так, в работе A. Raco и соавт. [11], посвященной анализу хирургического лечения 104 больных с каротидно-офтальмическими аневризмами, через 6 мес наблюдения дефекты зрения остались неизменными у 42%, а у 7,7% — ухудшились. По данным K. Kattner и соавт. [10], у 50% больных, оперированных на гигантских аневризмах ВСА, зрительные дефекты не улучшились при среднем сроке катамнеза 7 лет. Для профилактики нарушений зрения еще до манипуляций на самой аневризме хирургу следует уделить особое внимание мобилизации зрительного нерва (провести вскрытие канала зрительного нерва, дистального дурального кольца и пересечь серповидную связку), а дальнейшее выделение аневризмы проводить максимально щадяще. Информацию о высоких рисках зрительных нарушений необходимо в доступной форме доносить до пациентов перед операцией.