Наблюдение 1

Мужчина, 50 лет. Находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 11.12.12 по 19.12.12. 09.10.12 появились слабость, головокружение, головная боль, 10.10.12 присоединилась слабость в левых конечностях и судороги в них, в связи с чем был госпитализирован по СМП по месту жительства в городскую больницу, откуда после обследования направлен в Липецкий областной онкологический диспансер, где при обследовании выявлен рак правой почки IV стадии T₁N_xM₁, метастазы в головном мозге и легких. Обратился в Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (МНИОИ).

При поступлении на фоне ясного сознания определялась левополушарная симптоматика в виде правостороннего гемипареза со снижением силы до 4 баллов, общемозговая симптоматика в виде головной боли и общей слабости, пароксизмальная симптоматика в виде фокальных судорожных приступов в правых конечностях. Индекс Карновского (ИК) 70 баллов.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (рис. 1) определялось несколько очагов в левой лобной доле, левой височной доле, правой теменной доле.

1) метастаз опухоли в левой лобной доле, вызывающий выраженный отек и дислокацию мозга, и 2) первичная опухоль почки, проявляющаяся рецидивирующими кровотечениями (макрогематурией). Хирургическое вмешательство на легких не было показано. Радиохирургическое лечение по поводу вызывающего перитуморозный отек интракраниального узла признано противопоказанным, но возможным в отношении других узлов, в том числе в легких. В этих условиях 13.12.12 проведена симультанная операция: микрохирургическое удаление метастатической опухоли левой лобной доли с интраоперационной флуоресцентной диагностикой (ИОФД) и лапароскопическая нефрэктомия справа, резекция правого надпочечника, парааортальная лимфаденэктомия. Первым этапом произведено микрохирургическое удаление опухоли левой лобной доли в положении больного лежа на спине под контролем интраоперационной флуоресцентной навигации. Операция протекала без особенностей, с минимальной кровопотерей. Костный лоскут уложен на место, рана послойно закрыта. Затем больной был повернут на левый бок, выполнена лапароскопическая нефрадреналэктомия, парааортальная лимфаденэктомия. МРТ головного мозга в 1-е сутки после операции - опухоль в левой лобной доле удалена, данных, свидетельствующих об ишемических и геморрагических осложнений, нет; остальные опухоли без динамики. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства выполнено на 4-е сутки после операции, данных, свидетельствующих об осложнениях, не получено. Дренаж из забрюшинного пространства удален на следующий день.

Данные гистологического исследования: Х 14307-21/оп (от 13.12.12): 1) опухоль правой почки - светлоклеточный ПКР G3 с обширным некрозом, инвазией мелких и крупных кровеносных сосудов, формированием опухолевого тромба в вене, инфильтрацией капсулы почки и паранефральной клетчатки и клетчатки ворот, чашек без инвазии чашечно-лоханочной системы; в крае резекции мочеточника без опухолевого роста; в клетчатке ворот почки - инфильтративный рост рака; 2) опухоль левой лобной доли - метастаз светлоклеточного ПКР с центральным некрозом.

В неврологическом статусе наблюдался регресс общемозговой и левополушарной симптоматики, ИК 80 баллов. На 6-е сутки после хирургического лечения пациент выписан с рекомендациями по дальнейшему лечению в соответствии с предварительно разработанным планом (радиохирургическое лечение на установке КиберНож и химиотерапия).

Наблюдение 2

Мужчина, 55 лет, находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 28.01.13 по 15.02.13. С начала января 2013 г. появилась головная боль, тошнота, рвота, по поводу чего обратился к неврологу по месту жительства, которым был направлен на МРТ: выявлена опухоль головного мозга (рис. 3).

Обратился в МНИОИ, в неврологическом статусе выявлены симптомы поражения мозжечка с воздействием на дно IV желудочка и общемозговые, ИК при поступлении 60 баллов, на фоне лечения дексаметазоном увеличился до 70 баллов. При дообследовании обнаружена опухоль левой почки (рис. 4).

На совместном консилиуме нейрохирургов и онкоурологов, учитывая отсутствие других метастатических очагов и что обе опухоли представляют опасность для жизни больного, решено провести одномоментное хирургическое вмешательство. 07.02.13 проведена симультанная операция: микрохирургическое удаление метастатической опухоли червя мозжечка и IV желудочка с ИОФД. Лапароскопическая нефрэктомия слева с парааортальной лимфаденэктомией. Первым этапом проведено удаление опухоли червя мозжечка с флюоресцентной навигацией, в положении больного сидя. Затем он переведен в положение лежа на правом боку. Произведена лапароскопическая нефрэктомия слева. Контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением (08.02.13): опухоль удалена, осложнений не отмечено. Контрольное УЗИ печени, брюшной полости, забрюшинного пространства, сосудов нижних конечностей (12.02.13): эхографическая картина диффузных изменений печени, левая почка удалена, в ложе удаленной почки без патологии. Послеоперационный период протекал гладко, послеоперационные раны зажили первично, швы сняты, дренаж из забрюшинного пространства удален 12.02.13.

Данные гистологического исследования Х 27970-78/оп (от 07.02.13): в почке - светлоклеточный ПКР G3 с обширным некрозом, инвазией кровеносных сосудов, опухоль врастает в капсулу почки без выхода за ее пределы, лоханка интактна, в крае резекции мочеточника без опухолевого роста; в головном мозге - комплексы светлоклеточного ПКР аналогичного строения без подлежащих тканей.

В неврологическом статусе отмечался регресс общемозговой и стволовой симптоматики, сохранялась неустойчивость в позе Ромберга и легкая мозжечковая атаксия, ИК при выписке 80 баллов. На 8-е сутки после операции пациент выписан из стационара.

Наблюдение 3

Женщина, 59 лет, находилась на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена с 04.06.13 по 28.06.13.

У пациентки в мае 2013 г. остро развилось нарушение речи, появилась слабость в правых конечностях. С подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения госпитализирована в клинику по месту жительства. При МРТ выявлена опухоль левой височной доли (рис. 5).

Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. В неврологическом статусе – правосторонний гемипарез 3 балла, грубая моторная афазия, ИК 60 баллов.

При расспросе больной в анамнезе выявлены эпизоды тотальной безболевой гематурии, первый - за 4 мес до поступления. Во время дополнительного обследования в институте (УЗИ, КТ) обнаружена опухоль левой почки (рис. 6).

На совместном консилиуме нейрохирургов и онкоурологов, учитывая, что обе опухоли представляли потенциальную опасность для жизни больной, принято решение провести одномоментную операцию удаления опухоли левой височной доли и нефрэктомию слева.

13.06.13 произведена симультанная операция: лапароскопическая нефрэктомия слева, микрохирургическое удаление опухоли полюса, медиальных отделов левой височной доли с ИОФД. Первым этапом произведена лапароскопическая нефрэктомия слева в положении больной на правом боку, затем пациентка повернута на спину, произведено микрохирургическое удаление опухоли полюса и медиальных отделов левой височной доли с ИОФД. Контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением (14.06.13): опухоль удалена, данных об осложнениях нет. Контрольное УЗИ печени, брюшной полости, забрюшинного пространства, сосудов нижних конечностей (17.06.13): левая почка удалена, в ложе удаленной почки без патологии.

Данные гистологического исследования Х 67316-27/оп: первично множественные синхронные опухоли - светлоклеточный ПКР, G-2; глиобластома левой височной доли.

Послеоперационный период протекал гладко, послеоперационные раны зажили первично, швы сняты, дренаж из забрюшинного пространства удален 18.06.13. В неврологическом статусе отмечался регресс общемозговой симптоматики и правостороннего гемипареза, ИК при выписке 80 баллов. На 15-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Понятие «симультанная операция» введено M. Reiffezscheid [10] в 1971 г. и впервые упоминается в его статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости - хирургические аспекты».

Термин происходит от английского слова «simultaneously» - одновременность. Некоторые авторы под симультанными операциями понимают хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах, по поводу этиологически не связанных между собой заболеваний. Ряд авторов [7, 9] настаивают на термине «сочетанные» операции, мотивируя тем, что одномоментные операции осуществляют бригады хирургов в одно и то же время [7, 9]. Другие авторы [4-6, 8] к симультанным операциям относят вмешательства при первично-множественных злокачественных опухолях. При симультанных операциях выделяют основной этап и сопутствующий, которых может быть несколько. Операция основного этапа направлена на устранение наиболее опасного для жизни больного патологического процесса, а сопутствующего - на ликвидацию заболевания, выявленного в период до- или интраоперационного обследования.

Как видно из представленных клинических наблюдений, во всех трех случаях пациенты обращались за медицинской помощью из-за возникшего у них в той или иной степени неврологического дефицита. Опухолевое поражение почки выявлялось в ходе предоперационного обследования.

Естественно, что при одновременном выявлении двух патологических процессов, требующих хирургического лечения, уместен вопрос о проведении одномоментных операций. Безусловно, это требует тщательной предоперационной подготовки и оценки всевозможных хирургических и анестезиологических рисков, так как по большому счету при симультанной операции на головном мозге и на почке больной подвергается двум полномасштабным хирургическим вмешательствам, объединенным одним анестезиологическим пособием. Это сопровождается, как правило, изменением положения больного на операционном столе, принципиально различными хирургическими доступами к патологическому процессу, двойной операционной травмой, увеличенным риском как интра-, так и послеоперационных осложнений. Поэтому основополагающим фактором при принятии решения о подобном хирургическом вмешательстве, очевидно, должно являться изначальное состояние пациента и его способность перенести данное лечение.

Заключение

Нами представлены три клинических наблюдения симультанных операций у пациентов с одновременно выявленными опухолями головного мозга и почки. В первых двух случаях речь идет о метастатическом поражении головного мозга, в третьем - о сочетании первичной опухоли ЦНС и ПКР. Опыт, полученный нами на данном этапе, показывает, что применение симультанных операций может быть вполне целесообразным и оправданным. Потенциально, такой подход может уменьшить время, затраченное на хирургический этап, что, порой, принципиально важно в рамках комплексного лечения пациентов.

Комментарий

Одномоментное (или, по терминологии авторов, симультанное) удаление диссеминированных, или множественных опухолей, поражающих как ЦНС, так и отдаленные органы, в нейроонкологии производится очень редко. Обычной тактикой является удаление очага, в наибольшей степени влияющего на ожидаемую продолжительность жизни больного, и лишь в последующем - другого очага или очагов. Аргументом в пользу такого подхода является меньший травматизм вмешательства и меньшая кровопотеря. Однако, если учесть две премедикации, две интубации трахеи, длительную (или повторную) катетеризацию центральной вены и суммарное время искусственной вентиляции легких, становится очевидно, что травматизм двух последовательных вмешательств будет большим по сравнению с одномоментным. Еще более важно, что тактика последовательного хирургического лечения ведет к неизбежной задержке с началом лучевой и химиотерапии, что в ряде случаев может иметь критическое значение.

Однако принятие решения о выполнении симультанного вмешательства должно быть тщательно взвешенным. Как правильно отмечают авторы, начинать вмешательство следует с очага, в наибольшей степени влияющего на ожидаемую продолжительность жизни больного, т.е. представляющего наибольшую опасность. И лишь в случае «гладкого» течения первого вмешательства можно переходить ко второму, менее критическому этапу лечения. По моему мнению, одномоментное выполнение вмешательств двумя бригадами в нейрохирургии нецелесообразно.

Публикация, демонстрирующая возможность одномоментного удаления первичного и вторичного очагов, или двух злокачественных опухолей сразу, является безусловно актуальной. Кстати, думаю, что в последнем случае до операции предполагался метастатический характер внутричерепной опухоли - по крайней мере, по имеющимся данным я решил бы именно так. Хотелось бы поздравить авторов с успехом и пожелать им продолжения исследования с углубленным анализом результатов.

А.В. Козлов (Москва)