Экстрамедуллярные интрадуральные опухоли являются самым распространенным типом первичных опухолей спинного мозга. Среди экстрамедуллярных опухолей выделяют часто встречающиеся гистологические варианты новообразований, такие как менингиомы (29%), невриномы (24%) и эпендимомы (23%) [1]. Наибольшая эффективность в лечении пациентов достигается при ранней диагностике и проведении своевременного хирургического лечения. Для осуществления доступа к опухоли традиционно используется ламинэктомия [2-6]. Однако несмотря на удовлетворительные результаты, в ряде случаев в отдаленном периоде у пациентов развивалась нестабильность позвоночного сегмента в зоне проведенной ламинэктомии [7-9]. С развитием микрохирургической техники в практику стали внедряться минимально инвазивные доступы с использованием гемиламинэктомии [10-13].
Минимально инвазивные методики в спинальной хирургии - набор специальных опций (использование увеличительной техники - микроскоп или эндоскоп; правильное планирование доступа; применение специальных ранорасширителей, в том числе тубулярных), позволяющих при минимальном доступе и травме мышечной ткани осуществлять необходимые манипуляции с позвоночником и с нервными структурами, используя для этого специальные инструменты.
Под минимально инвазивным доступом для удаления опухоли спинного мозга подразумевается применение ретракторов, которые способны уменьшить длину разреза кожи и сократить травматизацию мышц, и гемиламинэктомии (которая позволяет избежать полной резекции дуг позвонков и частей фасеточных суставов с двух сторон). Исследования в области биомеханики позвоночника показали, что минимально инвазивный доступ сохраняет структурную целостность отдела позвоночника и минимизирует изменения в структуре сегмента [10-12]. В последние годы были проведены различные исследования [13, 14], направленные на изучение минимально инвазивной хирургии опухолей спинного мозга. В связи с увеличением числа выявляемых экстрамедуллярных опухолей растет хирургическая активность, требующая повышения качества и улучшения результатов лечения. В настоящем исследовании нами продемонстрирована возможность применения современных минимально инвазивных методов (доступов) при хирургическом лечении экстрамедуллярных опухолей на разных уровнях (отделов позвоночника) в сравнении с классическими методами. Определение показаний и противопоказаний, введение в клиническую практику минимально инвазивных доступов при удалении экстрамедуллярных опухолей на сегодняшний день являются актуальными задачами.
Материал и методы
В исследование включены 40 пациентов (13 мужчин и 27 женщин), в возрасте от 22 до 76 лет (средний возраст 47,4 года) с верифицированным диагнозом доброкачественной экстрамедуллярной интрадуральной опухоли, оперированных в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с января 2012 г. по май 2014 г. Более подробная характеристика пациентов отражена в табл. 1.
Радикальность удаления опухоли оценивалась по данным МРТ позвоночника с контрастным усилением, выполненной на аппарате Philips 1,5 Т в режимах Т1, Т2, STIR и Т1 с контрастным усилением препаратами Magnevist и Omniscan (рис. 1).
Все пациенты были разделены на две группы: 1-я (контрольная) и 2-я (исследуемая). В 1-ю группу (контрольная) вошли 20 пациентов, которым опухоль удаляли через традиционный доступ - ламинэктомия с использованием реечного ретрактора или ранорасширителя Егорова-Фрейдина. Данная методика описана большим количеством как отечественных, так и зарубежных авторов.
Во 2-ю группу (исследуемая) вошли 20 пациентов, которым удаление экстрамедуллярной интрадуральной опухоли было выполнено с помощью минимально инвазивной методики. Метод включал осуществление гемиламинэктомии с использованием ретракторов Caspar (B Braun-Aesculap AG) и MAST Quadrant («Medtronic»).
Хирургическая техника
Положение пациента на операционном столе было классическим для использования заднего доступа, операцию проводили в условиях общей анестезии с интубацией через рот. Для определения уровня локализации опухоли применялась рентгенография. Для этого использовался электронно-оптический преобразователь, снимки выполнялись в боковой и фронтальных плоскостях. В ряде случаев при труднодоступной локализации опухоли (область плечевого пояса) для определения уровня расположения опухоли использовали интраоперационный КТ O-arm («Medtronic») (рис. 2).
Разрез кожи выполнялся по срединной линии или парамедианно от средней линии длиной 3-3,5 см. Гемиламинэктомия, или интраламинарный доступ, осуществлялась при помощи высокоскоростного бора Legenda («Medtronic») или бора Zimmer (см. рис. 4, а-в), для доступа использовался 3-миллиметровый бор с алмазным напылением головки насадки. Для осуществления этапного гемостаза, связанного с кровотечением из эпидуральных вен, использовались гемостатические материалы - марля Surgicel, губка Spogostan standart и гемостатическая матрица Surgiflo (Ethicon). Следующим этапом выполнялась дуратомия. Делался линейный либо дугообразный разрез твердой мозговой оболочки - ТМО (см. рис. 4, г). ТМО подшивалась к мышце. После чего визуализировались и выделялись полюса опухоли. В области краниального полюса опухоли укладывался ватник, который одновременно блокировал ток ликвора и способствовал визуализации полюса опухоли. При помощи микрохирургических инструментов опухоль удалялась в основном единым блоком и значительно реже несколькими фрагментами (см. рис. 4, д). В случае удаления менингиом после выделения опухоли из арахноидальной оболочки осуществлялся debalking при помощи ультразвукового аспиратора Sonoco 300 («Soring»). Такая манипуляция выполнялась для уменьшения объема опухоли и сокращения тракции спинного мозга. Также в случае с невриномами и миксопапиллярными эпендимомами, имеющими кистозный компонент, содержимое кисты эвакуировалось с помощью аспиратора. Такая аспирация также позволяла уменьшить объем опухоли. После резекции опухоли ТМО ушивалась непрерывно плетеной рассасываемой нитью PGA HR 17 («Resorba») (см. рис. 4, е). На шов дополнительно укладывали соответствующую по размеру гемостатическую губку Тахокомб («Necomed»), сверху заливали клеем Тиссукол («Baxter») для профилактики образования ликворной кисты, после чего рану зашивали послойно. На кожу накладывался внутрикожный шов.
Методика катамнестического наблюдения и обработки результатов хирургического лечения
Результаты лечения пациентов оценивались в раннем послеоперационном периоде, через 3, 6 и 12 мес после операции. В комплекс обследований входила МРТ с контрастным усилением области операции, проводившаяся с целью контроля опухолевого роста. После проведения исследований все пациенты были осмотрены неврологом и нейрохирургом отделения. Для определения неврологического статуса и качества жизни использовалась модифицированная шкала функциональной оценки McCormick, для оценки интенсивности и степени выраженности болевого синдрома применялась визуальная аналоговая шкала VAS. Все полученные данные заносились в специально созданную базу данных. Для анализа данных использовались программы Microsoft Exсel 2007 и Statistica 10.
Результаты
По результатам гистологического исследования были верифицированы опухоли: в 1-й группе - менингиомы - у 10 пациентов, невриномы - у 6, эпендимомы - у 4; во 2-й группе - соответственно у 5, 12, 3 (см. табл. 1).
Размер опухолей составил в 1-й группе в среднем 2,2×1,5 см (от 1×0,5 до 5×3 см), во 2-й группе - 2,5×1,5 см (от 1,5×1,0 до 4,5×2,0 см (см. рис. 1).
После проведения хирургического лечения получены следующие результаты: у всех пациентов обеих групп удалось достичь тотальной резекции опухоли, среднее время операции в 1-й группе составило 134,75 мин (60-200 мин), в исследуемой (2-й) группе - 105,25 мин (60-190 мин), объем средней кровопотери - соответственно 297 мл (100-600 мл) и 210 мл (50-400 мл).
Все пациенты были активизированы не позднее 24 ч (от 2 до 24 ч) после операции.
После оперативного лечения отмечено существенное уменьшение болевого синдрома, имевшего место до операции, и улучшение неврологической симптоматики у пациентов как исследуемой, так и контрольной группы (см. табл. 2, рис. 5).
Также следует отметить, что все пациенты были доступны для наблюдения за отдаленными результатами лечения. Особое значение имел факт наличия эпизодов умеренного болевого синдрома в области хирургического вмешательства у 3 пациентов контрольной группы. Интенсивность болевого синдрома оценивалась пациентами 1-2 баллами по шкале VAS. Такой результат интерпретировался нами как постламинэктомический синдром.
За период наблюдения (от 3 до 16 мес, в среднем 7,5 мес) данных о рецидивах опухолей как в контрольной, так и в исследуемой группе получено не было (рис. 6).
Обсуждение
В нашем исследовании для сравнения результатов к исследуемой группе была подобрана контрольная группа, все пациенты которой по своим характеристикам (морфология, размер, локализация опухоли и т.д.) были приближены к 1-й группе.
В ходе исследования были разработаны показания и противопоказания для проведения хирургического вмешательства тем или иным доступом.
Для минимально инвазивных доступов показаниями и противопоказаниями служили следующие аспекты:
- рентгенологически верифицированная доброкачественная опухоль, экстрамедуллярное интрадуральное расположение;
- размеры опухоли не должны превышать двух сегментов позвоночника;
- предположение об оссификации опухоли или включении в строму новообразования корешков спинного мозга являлось противопоказанием к выполнению минимально инвазивного доступа, так как требовалось расширение пространства для манипуляций. В таких случаях мы использовали стандартную ламинэктомию;
- двусторонняя локализация образований также служила поводом для отказа от применения минимально инвазивного доступа.
В своих работах ряд авторов приводят определенные показания и ограничения к удалению опухоли через минимально инвазивный доступ. Так, R. Mannion и соавт. [13] опубликовали показания к использованию минимально инвазивного доступа для удаления опухолей спинного мозга: дорсальное или латеральное по отношению к спинному мозгу расположение опухоли, не превышающей в размере трех сегментов позвоночника. A. Sarioglu и соавт. [15] на основании результатов, полученных у 40 пациентов при удалении интрадуральных опухолей путем гемиламинэктомии, предложили использовать данный доступ для всех интрадуральных экстрамедуллярных опухолей, за исключением двусторонних распространенных образований. В исследовании R. Gu и соавт. [16] все объемные образования были небольшого размера, располагались латерально по отношению к одной из сторон. При этом следует отметить, что удаление крупных опухолей через окно гемиламинэктомии с резекцией основания остистого отростка было затруднительно ввиду лимитированного угла обзора и маленького пространства для манипуляции в полости раны. Из результатов исследования авторами [16] был сделан вывод о показаниях к осуществлению данного доступа: расположение опухоли латерально к одной из сторон, диаметр не более 2 см, размер не более двух сегментов позвоночника.
Пациентам интраоперационное исследование проводилось в режиме 2D непосредственно в операционной для определения расположения опухоли. В ряде случаев при локализации опухоли в анатомически труднодоступной области (плечевой пояс), невизуализируемой на двухмерных снимках, осуществлялось 3D-сканирование на аппарате O-arm, что повышало точность при осуществлении оперативного доступа и свело до минимума количество ошибок при разметке. Данная методика была описана в статье И.Н. Шевелева [17].
В настоящее время использование современных ранорасширителей открыло новые возможности в минимально инвазивной хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника. В своей работе мы описали опыт применения ретракторов и гемиламинэктомии в хирургическом лечении опухолей спинного мозга.
Для удаления интрадуральных опухолей мы использовали срединный или парамедианный разрез кожи на стороне расположения опухоли на расстоянии 2,5 см от средней линии. При использовании ретрактора мягких тканей системы Caspar мы вполне обходились разрезом кожи, равным размеру опухоли в длину (считая от полюсов опухоли). Используя ретрактор системы Quаdrant с дислоцируемыми лепестками, становится возможным увеличение визуализируемой поверхности раны до 3 раз (рис. 7).
Это дает возможность снизить нагрузку на мягкие ткани при дистракции и уменьшить длину разреза. Ранорасширитель Quаdrant эффективен в случае удаления опухолей, достигающих длины в два сегмента. При этом для установки такого расширителя необходим разрез не менее 3,5 см при 2,5-3 см для дистрактора Caspar. При использовании последнего не предполагается увеличение поверхности раны, но он имеет форму, позволяющую установить его через меньший разрез. При работе с вышеописанными расширителями мы нашли определенные преимущества у обоих, но лучшим выбором, на наш взгляд, станет использование Quadrant, с которым хирург может обойтись без ассистента.
В своем исследовании Г.Ю. Евзиков и В.Г. Фомичев [18] предложили использовать гемиламинэктомию только при латерализованных менингиомах и невриномах. Применение малоинвазивной методики, по их мнению и по мнению большинства авторов, сужает операционное поле, что может создавать проблемы при отделении медиальной части образования от спинного мозга.
В нашем исследовании проблема доступа к центральной части канала была решена с помощью резекции части основания остистого отростка с помощью микроинструментария и высокоскоростного бора по типу декомпрессии over the top (рис. 8), используемой при дегенеративных заболеваниях.
Безусловно, одну из основных трудностей минимально инвазивных доступов составляло зашивание ТМО после удаления опухоли. С этой особенностью связано увеличение продолжительности первых хирургических вмешательств с использованием минимально инвазивных доступов. Однако в процессе обучения во время выполнения исследования и применения доступов в рутинной практике клиники была отмечена тенденция к уменьшению длительности операции. Также большую роль в профилактике осложнений, связанных с герметичностью дурального мешка после его зашивания, внесло применение Тахокомба и клея Тиссукол.
Резекция остистого отростка, дужек позвонков, надостистых и межостистых связок, а также желтой связки может приводить к снижению стабильности позвоночного столба. Нестабильность в послеоперационном периоде чаще всего развивается в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, что связано с топографоанатомическими особенностями этих отделов. Отсутствие задних структур позвонка способствует развитию выраженного рубцово-спаечного процесса в зоне ламинэктомии. M. Seppälä и соавт. [19] наблюдали серию из 187 пациентов с диагнозом интрадуральной невриномы. Все опухоли были удалены через традиционный доступ - ламинэктомию. При этом авторам удалось выполнить тотальную резекцию в 90% случаев. У 10% пациентов были выявлены послеоперационные осложнения, такие как боль, нестабильность и ликворные кисты, летальный исход отмечен у 1,5%. Возникновение такого осложнения, как нестабильность, после выполнения ламинэктомии было выявлено в 20% случаев у взрослых [12] и <45% у детей [13]. Ввиду возникновения осложнений после ламинэктомии M. Seppälä и соавт. [19] предложили использовать гемиламинэктомию в качестве доступа для удаления экстрамедуллярных опухолей. I. Oktem и соавт. [20] опубликовали опыт лечения 20 пациентов с интрадуральными опухолями с использованием гемиламинэктомии в качестве доступа в 2000 г. За 2 года наблюдения ни в одном случае не выявлено развитие нестабильности сегментов позвоночного столба.
S. Chiou и соавт. [21] опубликовали данные о том, что пациенты, подвергшиеся микрохирургическому удалению интрадуральных опухолей через окно гемиламинэктомии, демонстрировали меньшее количество послеоперационных осложнений и более короткий период пребывания в отделении по сравнению с пациентами со стандартной ламинэктомией. M. Yaşargil и соавт. [22] рекомендуют использовать гемиламинэктомию для лечения интрадуральных образований. Группа авторов во главе с доктором Y. Yu [23] сообщают, что использование гемиламинэктомии снижает время операции и объем кровопотери в отличие от традиционной ламинэктомии. T. Naganawa и соавт. [14] докладывают, что гемиламинэктомия может повышать скорость неврологического восстановления пациента, вместе с тем не влияя на стабильность позвоночного столба. Данные выводы были сделаны на основании оценки исходов хирургического лечения 20 пациентов с интрадуральными экстрамедуллярными опухолями спинного мозга.
Оценка исходов лечения
Проводя оценку исходов лечения, хотелось бы остановиться на сравнении полученных результатов у пациентов двух групп. В обеих группах получены сходные результаты лечения в отношении радикальности удаления опухоли и отсутствия признаков нестабильности позвоночника. К сожалению, сделать какие-либо выводы о стабильности позвоночника на основании краткосрочных наблюдений не представляется возможным.
Среднее время проведения операции в исследуемой группе оказалось короче на 30 мин, а объем кровопотери на 80 мл меньше, что может быть несущественным, но пациенты 2-й группы выписывались из стационара в среднем на 3 сут раньше пациентов контрольной группы и раньше отказывались от анальгетиков в связи с быстрым регрессом боли.
В результате оценки неврологического статуса по шкале McCormick до и после хирургического лечения мы не получили достоверной разницы в исходах лечения между 1-й и 2-й группой. Так, 10 пациентов контрольной группы перешли из одного функционального класса в класс выше. В исследуемой группе лишь 2 пациента перешли на класс выше, несмотря на это, сделать вывод о лучших исходах 1-й группы мы не можем, так как количество пациентов с I функциальным классом в исследуемой группе было изначально выше.
Мы не выделяли пациентов по локализации болевого синдрома, тем более что у пациентов обеих групп превалировал локальный болевой синдром над корешковым. В серии обследуемых пациентов анализ интенсивности болевого синдрома по шкале VAS показал отсутствие существенной разницы между пациентами обеих групп в связи с тем, что боль, беспокоившая пациентов до операции, регрессировала в большинстве случаев в обеих группах, однако боль в области операционной раны больше беспокоила пациентов 1-й группы. Полученные клинические результаты в исследуемой группе сопоставимы с данными других опубликованных исследований, анализирующих применение минимально инвазивных доступов для удаления экстрамедуллярных интрадуральных опухолей (табл. 3).
Наше исследование имело ряд ограничений.
К ним относятся, в частности: небольшой объем выборки (40 человек); негомогенность этой выборки (небольшие различия между исходным классом функционального состояния пациентов); относительно небольшой катамнез; так как освоение метода происходило в ходе исследования; отсутствие опыта удаления опухоли через минимизированный доступ при первых операциях. Все эти ограничения были связаны с объективными причинами. В дальнейшем планируется устранить вышеуказанные ограничения в ходе расширения исследования.
Таким образом, данные нашего клинического исследования позволяют говорить о преимуществах использования минимально инвазивных методик в нашей серии пациентов.
Заключение
Хирургическое лечение пациентов с интрадуральными экстрамедуллярными опухолями можно безопасно и эффективно осуществлять с помощью минимально инвазивных доступов. В настоящем исследовании на примере 20 случаев нам удалось продемонстрировать преимущество минимально инвазивных доступов над классическими. Потенциальное уменьшение времени проведения операции, интраоперационной кровопотери и болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде показывает, что в руках опытного хирурга метод минимально инвазивной хирургии может представлять альтернативу традиционному удалению экстрамедуллярной опухоли. Безусловно, минимизация хирургических доступов является ступенью эволюции хирургии и дает возможность снижать затраты на лечение и предотвращать инвалидизацию пациентов. Несмотря на полученные данные и лучшие результаты лечения в исследуемой группе, выбор варианта осуществления доступа остается за хирургом.
Комментарий
В представленной работе проведена сравнительная оценка эффективности удаления экстрамедуллярных опухолей из гемиламинэктомического и традиционного ламинэктомического доступов. Малоинвазивный доступ применен при лечении 40 больных с опухолями различной гистологической природы. Для удаления из гемиламинэктомического доступа использовались ретракторы для малоинвазивной хирургии. Результаты вмешательств оценивались при повторных осмотрах в динамике со сроком наблюдения 1 год с использованием современных оценочных шкал. Учитывая относительную редкость спинальных опухолей, группа из 40 пациентов представляется вполне достаточной для убедительной оценки безопасности и возможных преимуществ малоинвазивного доступа.
Авторы отметили, что использование малоинвазивного доступа при современной технической оснащенности операционной не приводит к ухудшению функциональных исходов операций, так как полноценный обзор операционного поля достигается за счет использования операционного микроскопа и изменения угла обзора в ране за счет наклонов операционного стола. Применение малоинвазивных доступов позволило сократить время операции и уменьшить кровопотерю при хорошем функциональном результате операций. Опыт, приводимый авторами статьи, позволил им выделить оптимальные показания для применения этого доступа в широкой клинической практике. Представленная статья имеет большое практическое значение для хирургов, занимающихся спинальной хирургией.
Г.Ю. Евзиков (Москва)