Одним из частых послеоперационных осложнений хирургического лечения опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) и мостомозжечкового угла (ММУ) является поражение лицевого нерва [1]. Данный вариант невропатии лицевого нерва сопровождается многочисленными трудноустранимыми последствиями со стороны структуры и функции мимической мускулатуры [ 2, 3].
У пациентов отмечается односторонний парез или паралич мимической мускулатуры с развитием функциональных нарушений, включающих лагофтальм с риском кератопатии, затруднения при приеме пищи, питье, нарушение речевых функций [4]. Помимо функциональных нарушений и выраженной асимметрии лица, имеют место тяжелые психологические последствия для пациента, включая снижение уровня самооценки, тревожные и депрессивные расстройства, а также социальную изоляцию [5, 6].
Методы лечения невропатий лицевого нерва разнообразны и варьируют в зависимости от взглядов на этиологию и патогенез заболевания, а также от уровня развития фармакологии и физиотерапии [7, 8]. Все методы лечения можно разделить на консервативные (медикаментозные и физиотерапевтические) и оперативные. Обычно терапевтические методы направлены на активацию мимических мышц пораженной стороны. Новым направлением является использование пролонгированной релаксации мимических мышц непораженной стороны с помощью инъекций в них современного локального миорелаксанта - токсина ботулизма типа А [9, 10]. В острой стадии невропатии лицевого нерва рекомендовано введение препаратов ботулинического токсина в мимические мышцы непораженной стороны с целью уменьшения контрактур в мимических мышцах на пораженной стороне, уменьшения гипертонуса мимических мышц на «здоровой» стороне, воздействия на мышечный антагонизм, а также для эстетической коррекции [11].
Преимуществами данного метода являются простота выполнения инъекций, универсальность места введения препарата, быстрота наступления и длительность эффекта, а также практически полное отсутствие побочных эффектов [12].
Введение ботулинического токсина на здоровой стороне лица у пациентов с длительно существующим параличом лицевого нерва представляет собой минимально инвазивную технику, которая улучшает симметрию лица в покое и при мимических движениях [13, 14]. Кроме того, возникающая временная мышечная слабость на непораженной стороне обеспечивает укрепление структур с парализованной стороны и улучшает их функциональность [15]. Опыт применения ботулинического токсина позволяет предполагать возможность его успешного применения в случаях острого паралича мимических мышц, что может привести к уменьшению асимметрии лица в краткосрочном периоде и снизить частоту более поздних осложений синкинезий и контрактур.
Цель настоящего исследования - оценка роли локальных инъекций ботулинического токсина типа А в мимические мышцы здоровой стороны в остром периоде поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций.
Материал и методы
Обследованы 55 пациентов с острой невропатией лицевого нерва, возникшей после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ) и ММУ. В 1-ю группу вошли 35 больных [19 (54,3%) мужчин и 16 (45,7%) женщин в возрасте от 34 до 63 лет (средний возраст 48,14±1,26 года)]. 2-ю группу (сравнения) составили 20 человек [10 (50,0%) мужчин и 10 (50,0%) женщин в возрасте от 42 до 63 лет (средний возраст 49,85±1,4 года)].
Пациентам 1-й группы (основная) вводился ботулинический токсин типа А (ксеомин) через 24-48 ч после возникновения пареза или паралича мимических мышц. Ботулинический токсин вводили на здоровой стороне лица в дозировке 2-3 ЕД на точку в мускулатуру здоровой половины лица (рис. 1).
Пациентам 2-й группы (сравнения) назначалось лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную, направленное против тяги мышц здоровой стороны. Корригирующую повязку из лейкопластыря (шириной 1-2 см) наклеивали на кожу полосками в области контрагированных мышц таким образом, чтобы использовать фиксацию ленты у костных выступов (висок, скуловая кость, нижняя челюсть). Кожу и мышцы пораженной стороны подтягивали полосками вверх и в сторону, что предохраняло паретичные мышцы от растяжения. Пациентам было рекомендовано проводить лечение в дневное время в течение 30-60 мин, преимущественно во время активных мимических действий (при употреблении пищи, общении). Далее время лечения увеличивали до 2-6 ч в день.
Программа физической реабилитации, идентичная в обеих группах, включала комплекс дифференцированной лечебной гимнастики с учетом особенностей клинико-функциональных изменений, массаж лица, упражнения для мимической мускулатуры под объективным контролем перед зеркалом; артикуляционную гимнастику перед зеркалом с произнесением звуков, слов и скороговорок.
Эффективность лечения оценивалась клинически с учетом параметров функциональной активности нервно-мышечного аппарата. Оценка тяжести пареза лицевого нерва проводилась с использованием шкал Хауса-Брэкманна и Yanagihara System. Самостоятельно пациенты заполняли шкалу FDI (Facial Disability Index). Для оценки симметрии лица и синкинезий использовалась шкала Sunnybrook Facial Grading Scale (SFG).
Результаты
Среди обследованных больных 37 (67,3%) были после удаления невриномы слухового нерва, в том числе 24 (68,6%) - из 1-й группы, 13 (65,0%) - из группы сравнения. 18 (32,7%) больных были после удаления петрокливальной менингиомы: 11 (31,4%) - из 1-й группы и 7 (35,0%) - из 2-й группы (рис. 2).
Основными клиническими симптомами были слабость мимической мускулатуры (100%) и гипоакузия (94,5%). Наиболее редкими - сухость глаза (20,0%) и слезотечение (32,7%) (табл. 1).
У больных как 1-й, так и 2-й групп наблюдалась тяжелая дисфункция по шкале Хауса-Брэкманна - 3,26±0,16 и 3,25±0,20 балла соответственно. Статистически значимо чаще выявлена умеренная дисфункция лицевого нерва (3 балла) у больных обеих групп (р<0,05) (рис. 3).
У пациентов 1-й группы через 1 мес после начала лечения ботулотоксином А отмечалось значимое улучшение, степень дисфункции лицевого нерва уменьшилась на 41% (р<0,05). Кроме того, показатели асимметрии лица были на 28,1% лучше, чем у больных 2-й группы (р<0,05). Во 2-й группе значимое улучшение функции лицевого нерва наступило лишь к 3-му месяцу реабилитационного лечения - на 35% по сравнению с показателями до начала лечения (р<0,05), в 1-й группе к 3-му месяцу наблюдения данный показатель улучшился на 48%, однако существенной разницы по сравнению со 2-й группой выявлено не было (табл. 2).
По шкале Yanagihara System через 1 мес лечения состояние пациентов 1-й группы было на 73% лучше (средний балл 34,72±7,25; р<0,05), тогда как во 2-й группе лишь на 19,5% (средний балл 23,74±5,76). Значимые улучшения во 2-й группе отмечены к 3-му месяцу лечения - на 77% по сравнению с показателями до начала лечения (средний балл 35,22±7,81; р<0,05).
Таким образом, использование ботулинического токсина типа А в раннем послеоперационном периоде лечения невропатий лицевого нерва дает более быстрый эффект по сравнению с традиционными методиками лечения.
При оценке катамнеза были получены следующие данные. Через полгода после оперативного вмешательства синкинезии обнаружены у 16 (45,7%) и 12 (60,0%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Наблюдалась тенденция к меньшему количеству синкинезий у больных 1-й группы, однако значимых различий выявлено не было. Пациенты 1-й группы продолжили лечение ботулиническим токсином типа А, который вводился на стороне поражения ветвей лицевого нерва, в области синкинезий в дозировке 2-3 ЕД на точку.
Через 1 год после оперативного лечения у пациентов, не получавших ботулотоксин, количество синкинезий было на 36,4% больше, чем в 1-й группе (р=0,019), а через 2 года - на 65,7% (р<0,001) (табл. 3).
Средний балл по шкале SFG через полгода составил 71,1±9,38 и 59,4±7,21 у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. Через 1 год после хирургического вмешательства у пациентов, получавших инъекции ботулинического токсина, наблюдалось значимое (на 46%) улучшение по шкале SFG по сравнению с группой больных, получавших только ЛФК (80,03±10,14 балла в 1-й группе и 54,9±8,25 балла во 2-й группе; р<0,05). Через 1 год средний балл составил 87,25±11,07 и 49,34±7,92 у пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (р<0,05).
По шкале FDI через полгода после хирургического вмешательства у пациентов 1-й группы средний балл составил 122,35±16,37, а во 2-й - 104,19±19,72. Через 1 год данные показатели составили 139±18,64 и 94,87±21,19 балла соответственно (р<0,05), а через 2 года состояние пациентов 1-й группы было на 91% лучше (средний балл 164,21±23,18 и 86,15±12,34 соответственно; р<0,05).
Заключение
Разработка эффективных методов лечения острых периферических невропатий лицевого нерва является актуальной проблемой, особенно учитывая, что данное заболевание встречается у людей всех возрастных групп и занимает одно из ведущих мест среди заболеваний периферической нервной системы. Двигательный дефицит мимической мускулатуры затрудняет речь, смыкание век, прием пищи, в то время как косметический дефект привлекает внимание окружающих и больного, что значительно снижает качество жизни пациента. Неадекватное лечение невропатии лицевого нерва приводит к развитию грубого дефекта мимики.
В связи с чем особое значение приобретает предупреждение развития лицевых контрактур.
Основные задачи реабилитационных мероприятий при лечении невропатии лицевого нерва - это создание условий для регенеративных процессов и сохранения денервированной мышечной ткани; предотвращение укорочения непарализованных мышц противоположной половины лица («контрактура антагонистов») и жевательной мускулатуры; попытки постепенного восстановления непроизвольных движений в произвольные путем включения их в различные синергические реакции (проприоцептивное облегчение и стимуляция); адекватные упражнения для увеличения мышечной силы, предупреждение формирования заместительных движений (при появлении минимальной произвольной активности); восстановление изолированных волевых сокращений мышц [16].
В нашем исследовании, в рамках реабилитационной терапии пациентам с невропатией лицевого нерва после удаления опухолей ЗЧЯ и ММУ вводили ботулинический токсин типа А. Показано, что применение ботулинического токсина позволяет получить более выраженный терапевтический эффект - более быстрое восстановление пораженного нерва, функции мимических мышц.
Применение ботулинического токсина при остром поражении лицевого нерва является целесообразным. Дозированное и правильное назначение ботулинического токсина, а также обучение пациентов специальным упражнениям для восстановления функций мимической мускулатуры должны быть обязательными в комплексном лечении данной категории больных.
Комментарий
Актуальность выполненного авторами исследования обусловлена частым поражением лицевого нерва после удаления невриномы слухового нерва и петрокливальной менингиомы и развитием паралича мимических мышц на стороне поражения и гипертонуса мимических противоположной стороны. Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения мышечного гипертонуса является применение инъекций локального миорелаксанта ботулинического токсина типа А в напряженные мышцы. Безопасность и высокая эффективность ботулинотерапии доказаны в многочисленных клинических исследованиях. Авторами впервые была проведена оценка роли локальных инъекций ботулинического токсина типа А в мимические мышцы здоровой стороны лица в остром периоде поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций, что позволило уменьшить ассиметрию лица и ускорить восстановление активности мышц на стороне поражения лицевого нерва.
Актуальность настоящего исследования обусловлена необходимостью начала раннего лечения данной патологии у больных после нейрохирургического лечения для оказания эффективной медицинской помощи.
Достоверность полученных результатов подтверждается достаточным объемом изученного материала, использованием методик, адекватных поставленным задачам, и применением современных методов статистического анализа. Результаты, полученные авторами с использованием современных методов исследования, свидетельствуют о решении поставленных задач.
В.Л. Голубев (Москва)