Нейропатия лицевого нерва (НЛН) характеризуется спонтанным восстановлением его функции у 60—70% пациентов в течение 2—3 нед, полное восстановление функции возможно до 3 мес [1]. Установлено, что при развитии выраженной слабости мышц пораженной стороны лица в 66,7% случаев уже через 1 нед от дебюта симптомов мышцы здоровой стороны становятся гиперактивными, постепенно нарастает их тонус, что может приводить к смещению средней линии [2]. Развитие осложнений со стороны здоровой стороны лица может ухудшить исход НЛН.
Методом выбора при коррекции двигательных расстройств традиционно является физическая реабилитация (ФР). Клинические рекомендации по НЛН признают необходимость включения ФР в алгоритм лечения при тяжелых формах (по шкале House—Brackmann V—VI степени) или при наличии факторов, препятствующих восстановлению [3], однако не определяют ее объем. Положительный опыт применения ФР продемонстрирован в систематических обзорах — представлены отдельные клинические ситуации с применением разных методик без их описания, показаний или противопоказаний к назначению [4, 5]. Большинство методик ФР направлено на восстановление пораженной стороны. Однако ряд авторов делают акцент на необходимости работы именно со здоровой стороной [6, 7].
С целью коррекции высокого тонуса мышц здоровой стороны при НЛН или профилактики его развития используют инъекции ботулинического токсина типа A (БТА). Несмотря на то что данной проблеме посвящены многочисленные исследования [8], протоколы ведения больных не утверждены. Настоящую проблему отражает проведенный ранее опрос неврологов (n=139), по данным которого до 60% врачей рассматривают применение ботулинотерапии в клинической практике лечения НЛН, однако выявлена большая вариабельность мнений по поводу показаний ее применения [9]. БТА является периферическим миорелаксантом — временная химическая денервация мышц здоровой стороны приводит к эффекту их релаксации, что улучшает симметрию лица и создает условия для активации мимических мышц пораженной стороны [6, 7]. Альтернативным способом достижения эффекта уменьшения тонуса мышц и их гиперактивности могут выступать техники ФР.
Цель исследования — оценить эффективность ФР в снижении мышечного тонуса здоровой стороны лица или профилактике его развития у пациентов с НЛН и определить показания к проведению ботулинотерапии.
Материал и методы
В исследование были включены 146 пациентов (88 женщин и 58 мужчин в возрасте 42 [34; 56] лет) с идиопатической НЛН (G51.0), другими поражениями лицевого нерва (G 51.8) и поражением лицевого нерва неуточненным (G51.9), которые обратились в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по программе «Клиника лица»1 на сроке до 3 мес от дебюта симптомов с любым двигательным паттерном (n=108), а также после 3 мес с двигательным паттерном в виде от умеренного пареза до плегии мышц пораженной стороны лица (по шкале House—Brackmann IV—VI степени) и уже сформировавшимся гипертонусом мышц здоровой стороны (n=38). Срок обращения за медицинской помощью составил 33 [10; 99] дня.
Критерии включения: пациенты старше 18 лет с идиопатической или симптоматическими формами НЛН со слабостью мышц пораженной стороны лица до плегии (House—Brackmann IV—VI степени), в том числе с развившимися осложнениями на здоровой стороне лица (гипертонус мышц).
Критерии невключения: пациенты с НЛН с восстановлением силы мышц пораженной стороны до легкого пареза; с развившимися осложнениями на пораженной стороне лица умеренной или выраженной степени (гипертонус, синкинезии).
При первичном осмотре невролог проводил оценку неврологического статуса, в том числе прицельное исследование двигательной функции лицевого нерва с акцентом на определение силы мимических мышц (пошаговое тестирование каждой мышцы), их тонуса на здоровой стороне лица (в том числе посредством пальпации), наличия смещения средней линии. Дополнительно проводили оценку по трем шкалам — House—Brackmann, Facial Nerve Grading System 2.0, Sunnybrook [10—12].
Инструментальная диагностика включала стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ), которую проводили по всем ветвям лицевого нерва с двух сторон (n=113; 77,4%). Оценивали количественный показатель — разницу амплитуд M-волны пораженной стороны относительно здоровой (что соответствует степени повреждения нерва), а именно процентное соотношение [13, 14]. По результатам диагностики давали заключение о прогнозе заболевания — благоприятный или неблагоприятный. Прогноз считали благоприятным для восстановления в случаях пареза мышц или плегии, но при этом по данным ЭНМГ — разница амплитуд M-волны пораженной стороны относительно здоровой не превышала 90% по всем ветвям. Прогноз считали неблагоприятным (риск неблагоприятного исхода) в случаях плегии мышц, и по данным ЭНМГ — разница амплитуд M-волны пораженной стороны относительно здоровой превышала 90% минимум по одной из ветвей [13, 14]. ЭНМГ не проводили в случаях пареза мышц и положительной динамики, поскольку в данных случаях прогноз считали благоприятным для восстановления функции.
Пациентам предоставляли информацию по исследованию, предлагали проведение ботулинотерапии. Пациент сам выбирал предпочтительный для себя способ лечения — БТА или ФР. Выделены 2 клинические группы больных по методу лечения БТА и ЛФК. Группы неравномерны, однако мощность выборки позволила провести статистическую обработку.
Поскольку по этическим соображениям было невозможно оставить пациентов без ФР, всем больным с НЛН (n=146) на первичном приеме был назначен стандартный комплекс ФР для самостоятельных занятий дома, который зависел от тяжести НЛН (табл. 1). Стандартный комплекс включал техники улучшения кровоснабжения мышц и имитацию их движений. На первичном приеме каждый пациент прошел обучение техникам физического воздействия по разработанной ранее методологии [15]. Частота выполнения стандартного комплекса составляла 2 раза в день (утром и вечером), длительность — 10—15 мин. Также больному рекомендовали воздержаться от грубого массажа, активной мимики и активных упражнений ФР в максимальной амплитуде движения, прикладывания тепла, электростимуляции [4]. С целью сохранения симметрии лица и профилактики перерастяжения мышц пораженной стороны проводили пластырную коррекцию/кинезиотейпирование [2]. Выдано письменное заключение с рекомендациями и предоставлен доступ к видеоматериалам.
Таблица 1. Стандартный комплекс ФР для пациента с НЛН
| Комплекс ЛФК | Степень по шкале House—Brackmann | |
| IV* | V—VI | |
| Лечение положением для пораженной стороны с использованием пластыря или кинезиотейпов для выполнения самостоятельных аппликаций | — | + |
| Точечный самомассаж симметрично с двух сторон | + | + |
| Пассивные движения симметрично с двух сторон, имитирующие сокращение мышц | + | + |
| Активная ЛФК с дозированными симметричными сокращениями мышц (подстраивание интактной стороны лица к пораженной) с использованием биологической обратной связи (зеркало) с целью увеличения амплитуды движения, силы, выносливости и скоростных характеристик сокращения | + | — |
Примечание. * — или при клиническом улучшении до IV степени в процессе реабилитации.
Необходимо отметить, что все пациенты в дебюте заболевания получали стандартный комплекс медикаментозного лечения в соответствии с Клиническими рекомендациями (2020), а также Стандартом специализированной медицинской помощи при поражениях лицевого нерва.
Пациенты группы БТА (n=38) в дополнение к стандартному комплексу ФР получали инъекции БТА (препарат — Incobotulinumtoxin A) только в здоровую сторону [7] с целью улучшения симметрии лица (условия для восстановления пораженной стороны). В группе ЛФК (n=108) в дополнение к стандартному комплексу ФР в качестве альтернативы БТА применяли специальные техники физического воздействия только на мышцы здоровой стороны, направленные на их расслабление и растяжение. Каждый пациент проходил обучение техникам для самостоятельных занятий дома. Частота выполнения упражнений составляла не менее 2 раз в день, могла достигать 8 раз в день в зависимости от потребности пациента (ощущение напряжения мышц) и его мотивации к занятиям.
В каждой клинической группе БТА и ЛФК сформировали подгруппы по прогнозу восстановления функции нерва (благоприятный/неблагоприятный).
Исходы лечения НЛН определяли как полное восстановление, улучшение, отсутствие динамики (в том числе направление на оперативное лечение). Результат лечения оценивали через 6 мес от его начала (т.е. от момента обращения). Кроме того, при полном восстановлении функции нерва в течение 6 мес регистрировали его срок.
Этическая экспертиза: протокол исследования №8-21 от 22.09.21 локального комитета по биомедицинской этике ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».
Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.00. Описательная статистика приведена в виде: абсолютных (n) и относительных (%) величин, медиан (Me), нижних [Q25] и верхних [Q75] квартилей. Проверку данных на нормальность распределения проводили по критерию Шапиро—Уилка. Для сравнения двух групп были применены непараметрические критерии сравнения: Манна—Уитни (U) и χ2. За уровень значимости статистических различий принимали p≤0,05.
Результаты
Группы БТА и ЛФК были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести НЛН при клинической оценке (выраженность пареза мышц, наличие осложнений), баллу по шкалам House—Brackmann, Facial Nerve Grading System 2.0, Sunnybrook (табл. 2). Несмотря на клиническую сопоставимость данных, пациенты группы БТА были объективно тяжелее в сравнении с ЛФК — больше симптоматических форм НЛН (63,2 против 43,5%; p=0,038), позже срок обращения (52 против 26,5 дня; p=0,02), а по данным инструментальной диагностики — в 2 раза больше пациентов с разницей амплитуд V-волны >90% по 2 ветвям лицевого нерва и более (52,6 против 18,5%; p=0,032).
Таблица 2. Характеристика групп наблюдения и исходы лечения
| Показатель | БТА (n=38) | ЛФК (n=108) | p |
| Возраст, Me [Q25; Q75], годы | 46 [33,8; 60] | 41 [34,3; 54] | U=2177,5; p=0,576 |
| Пол, n (%) | χ2=0,178; p=0,673 | ||
| женщины | 24 (63,2) | 64 (59,3) | |
| мужчины | 14 (36,8) | 44 (40,7) | |
| Этиология, n (%) | χ2=4,34; p=0,038 | ||
| G51.0 | 14 (36,8) | 61 (56,5) | |
| G51.8-9 | 24 (63,2) | 47 (43,5) | |
| Срок обращения | |||
| Срок, Me [Q25; Q75], дни | 52 [14,8; 147,8] | 26,5 [7; 80,3] | U=2401; p=0,02 |
| Тяжесть НЛН | |||
| прозоплегия, n (%) | 25 (65,8) | 65 (60,2) | χ2=0,373; p=0,541 |
| прозопарез, n (%) | 13 (34,2) | 43 (39,8) | |
| Шкалы (n=167), Me [Q25; Q75], степень/балл | |||
| House—Brackmann | 6 [5; 6] | 6 [4; 6] | U=2328; p=0,158 |
| Facial Nerve Grading System 2.0 | 24 [17,5; 24] | 24 [12; 24] | U=2398; p=0,078 |
| Sunnybrook | 0 [0; 20,3] | 0 [0; 30,4] | U=1716; p=0,087 |
| Осложнения здоровой стороны | |||
| повышение тонуса мышц, n (%) | 32 (84,2) | 80 (74,1) | χ2=1,617; p=0,204 |
| смещение средней линии лица, n (%) | 26 (68,4) | 67 (62) | χ2=0,495; p=0,482 |
| Осложнения пораженной стороны | |||
| снижение тонуса мышц, n (%) | 23 (60,5) | 59 (54,6) | χ2=0,397; p=0,529 |
| повышение тонуса мышц, n (%) | 3 (7,9) | 9 (8,3) | χ2=0,007; p=0,933 |
| синкинезии, n (%) | 2 (5,3) | 7 (6,5) | χ2=0,072; p=0,788 |
| Данные ЭНМГ | |||
| поражение <90% по всем ветвям, n (%) | 15 (39,5) | 46 (42,6) | χ2=8,775; p=0,032 |
| поражение ≥90% по ≥1 ветви, n (%) | 2 (5,3) | 10 (9,3) | |
| поражение ≥90% по ≥2 ветвям, n (%) | 9 (23,7) | 8 (7,4) | |
| поражение ≥90% по ≥3 ветвям, n (%) | 11 (28,9) | 12 (11,1) | |
| Исходы НЛН | |||
| полное восстановление (n=83), n (%) | 13 (34,2) | 70 (64,8) | χ2=13,714; p<0,001 |
| улучшение (n=46), n (%) | 21 (55,3) | 25 (23,1) | |
| отсутствие динамики (n=17), n (%) | 4 (10,5) | 13 (12) | χ2=0,062; p=0,803 |
Исходы НЛН оценивали отдельно в подгруппах благоприятного и неблагоприятного прогноза по результатам ЭНМГ (табл. 3). У пациентов с ЭНМГ предикторами благоприятного исхода (асимметрия амплитуд M-волны <90% по всем ветвям) во всех случаях наблюдали полное восстановление функции нерва или улучшение его функции, независимо от выбранной тактики ведения БТА или ЛФК. Причем в случаях прогноза благоприятного исхода техники расслабления мышц ФР были не менее эффективны, чем ботулинотерапия (χ2=4,165; p=0,042).
Таблица 3. Исходы НЛН (поражение ствола) у пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом (n=113)
| Исход | ЭНМГ-разница амплитуд M-волны пораженной стороны относительно здоровой | χ2; p | ||
| <90% по всем ветвям (n=61) | ≥90% по 1 ветви (n=12) | ≥90% по ≥2 ветвям (n=40) | ||
| Группа БТА (n=37) | 15 (100%) | 2 (100%) | 20 (100%) | |
| восстановление | 10 (66,6%) | 0 | 3 (15%) | 13,071; 0,011 |
| улучшение | 5 (33,4%) | 2 (100%) | 13 (65%) | |
| отсутствие динамики | 0 | 0 | 4 (20%) | |
| Группа ЛФК (n=76) | 46 (100%) | 10 (100%) | 20 (100%) | |
| восстановление | 41 (89,1%) | 4 (40%) | 0 | 52,278; 0,001 |
| улучшение | 5 (10,9%) | 4 (40%) | 9 (45%) | |
| отсутствие динамики | 0 | 2 (20%) | 11 (55%) | |
| χ2; p | 4,165; 0,042 | 2,4; 0,302 | 6,994; 0,031 | |
У пациентов с миографическими предикторами неблагоприятного исхода, а именно при амплитудной асимметрии >90% по 2 ветвям лицевого нерва и более (n=40), в группе БТА достоверно чаще наступал благоприятный исход (полное восстановление функции нерва или улучшение) в сравнении с ЛФК (80 против 45%; χ2=5,227; p=0,023). Даже при асимметрии амплитуд M-волны >90% только по одной из ветвей, наблюдали тенденцию лучших результатов лечения в группе БТА (100 против 80% (χ2=2,4; p=0,302).
У пациентов с НЛН (n=146) клинически оценивали состояние средней линии лица, ее смещение выявлено одинаково часто в двух группах БТА и ЛФК (68,4 против 62%; χ2=0,495; p=0,482) (см. табл. 2). При наличии у пациента смещения средней линии лица в группах БТА (χ2=5,416; p=0,067) и ЛФК (χ2=12,790; p=0,002) исходы были хуже, реже наблюдали полное восстановление функции нерва и чаще — отсутствие динамики. Таким образом, смещение средней линии лица является важным фактором, ограничивающим восстановление функции лицевого нерва. Смещение средней линии лица было сопряжено со случаями симптоматических форм НЛН — 67,9%, миографических предикторов неблагоприятного исхода — 53,6%, более поздним обращением — 58,5 [22,8; 153,5] дня.
У пациентов, обратившихся в первые 3 мес от дебюта симптомов (n=108), в 74 (68,5%) случаях уже был сформирован гипертонус здоровой стороны лица. В результате лечения полное восстановление функции лицевого нерва наступило в 75,9% случаев (n=82), причем в случаях идиопатической НЛН, а также при наличии факторов риска (n=64) — в 84,4% (n=54).
У пациентов, обратившихся после 3 мес от дебюта симптомов, наблюдали сформировавшиеся патологические паттерны, полное восстановление функции лицевого нерва наблюдали только у 1 больного в группе БТА, а улучшение — одинаково в обеих группах. Во всех случаях улучшение было сопряжено с нарастанием силы мышц. Однако у больных БТА сила мышц на пораженной стороне по срокам восстанавливалась быстрее. Степень восстановления силы мышц в группе БТА была выше.
Срок восстановления симметрии лица влиял на динамику восстановления — при расслаблении мышц здоровой стороны лица до 3 мес результаты были лучше в сравнении с более поздней коррекцией (через 3 мес), причем в группе как БТА (χ2=7,716; p=0,022), так и ЛФК (χ2=60,125; p<0,001). При сформировавшемся стойком патологическом паттерне исходы были хуже.
Обсуждение
При развитии НЛН тактику лечения и прогноз на восстановление функции нерва определяет не только сила мышц, но и развивающиеся осложнения. В первые 3 мес НЛН остро стоит проблема развития гипертонуса мышц здоровой стороны лица [1], поэтому обосновано проведение мероприятий для уменьшения риска его развития, а при развитии — своевременная коррекция. Современным способом коррекции мышечного тонуса является ботулинотерапия [6, 7], однако вопрос применения инъекций БТА в мышцы здоровой стороны лица в остром периоде НЛН вызывает дискуссии [8].
С одной стороны, восстановление симметрии лица обосновано в ранние сроки НЛН, с первых дней заболевания [6, 8]. Создание симметрии лица создает условия для восстановления функции нерва.
С другой стороны, пациентам с НЛН необходимо проводить ЭНМГ для определения степени поражения нерва и определения прогноза на восстановление функции, она является решающей в определении тактики ведения. В случаях выявления инструментальных предикторов неблагоприятного исхода пациент может быть направлен на оперативное лечение (декомпрессия лицевого нерва в канале височной кости) [16]. ЭНМГ проводят с двух половин лица, определяя разницу амплитуд M-волны. В соответствии с Клиническими рекомендациями (2020), ЭНМГ необходимо проводить не ранее 9—21-го дня [3]. Выполнение инъекций БТА перед ЭНМГ может повлиять на результаты диагностики, так как будет заблокирована нервно-мышечная передача на здоровой стороне. Ботулинотерапию желательно проводить после исследования. Но в таком случае срок восстановления симметрии лица смещается на 2—3 нед, за это время развивается гипертонус здоровой стороны.
Необходимо учитывать, что при идиопатической НЛН функция лицевого нерва спонтанно восстанавливается у 60—70% пациентов в течение 3—4 нед [1]. А после инъекций БТА слабость мышц будет сохраняться до 3—4 мес. Все вышеперечисленные факторы могут объяснить сомнения врачей [9] относительно проведения ботулинотерапии в остром периоде НЛН, необходимо определить четкие показания к ее проведению.
По нашим данным, профилактику развития гипертонуса мышц здоровой стороны лица (соответственно профилактику смещения средней линии как ухудшающего исход фактора) до выполнения ЭНМГ целесообразно проводить путем методик ФР, а по результатам ЭНМГ принимать решение о необходимости ботулинотерапии.
Полное или частичное восстановление функции лицевого нерва наблюдали у всех пациентов с асимметрией амплитуд M-волны <90% по всем ветвям, неполное восстановление или отсутствие динамики — >90% даже по одной из ветвей.
По данным инструментальной диагностики, в группе БТА степень поражения нерва была больше в сравнении с ЛФК. Однако исходы у пациентов с тяжелой НЛН были лучше именно после ботулинотерапии.
В систематических обзорах по применению ФР и ботулинотерапии [4, 5] преимущественно рассмотрены результаты лечения пациентов с последствиями НЛН, основные методики — Кабат, нервно-мышечное переобучение. Техники направлены на увеличение силы мышц или на коррекцию вторичных двигательных расстройств — синкинезий. В настоящем исследовании нами впервые сравнивается медикаментозный способ релаксации мышц здоровой стороны с техниками их расслабления посредством ЛФК. Так, проведена оптимизация способа коррекции гипертонуса здоровой стороны лица. Необходимо отметить, что коррекцию осложнений всегда проводили на фоне стандартного комплекса ФР. Каждый пациент на первичном приеме невролога проходил восстановительное обучение [15]. Врач давал рекомендации избегать грубых упражнений (активная ЛФК в максимальной амплитуде движения), использовать техники, направленные на улучшение кровоснабжения мышц, пассивную ЛФК [4, 5]. Данный стандартный комплекс является обоснованным в связи с риском неполного восстановления или развития осложнений.
У пациентов с НЛН после 3 мес от дебюта симптомов с House—Brackmann IV—VI наблюдали стойкий патологический двигательный паттерн в виде гипертонуса здоровой стороны. Как правило, диагностика пациенту проведена и прогноз установлен. В таких случаях вопрос необходимости проведения ботулинотерапии не вызывает сомнений. Сформировавшийся двигательный паттерн препятствовал проведению дальнейшей реабилитации, а при коррекции гипертонуса здоровой стороны лица наблюдалось улучшение вплоть до полного восстановления. Однако в случаях сформировавшегося паттерна методы ЛФК являлись менее эффективными, полное восстановление наблюдали только в группе БТА.
Таким образом, показания к ботулинотерапии при НЛН зависят от срока заболевания, тяжести НЛН (в том числе по данным ЭНМГ), наличия осложнений.
Инъекции БТА проводят в здоровую сторону в случаях тяжелой НЛН (глубокий прозопарез или прозоплегия) после выполнения ЭНМГ. Ботулинотерапия рекомендована в обязательном порядке в случаях сформировавшегося гипертонуса мышц здоровой стороны лица, наличия смещения средней линии лица в покое вне зависимости от результатов миографии. А также, если клинически гипертонус не выявлен, лицо в покое симметрично, но по результатам ЭНМГ разница амплитуд M-волны превышает 90% по 2 ветвям и более).
Техники ЛФК, направленные на расслабление и растяжение мышц, могут быть предложены в качестве профилактики развития осложнений с первых дней заболевания, а также при благоприятных миографических прогнозах.
Ограничение исследования
Значительное преобладание пациентов в группе ЛФК, возможно, связано с несколькими факторами: ботулинотерапия проводилась за средства пациента, методика является инвазивной. Однако положительной стороной такого подхода является исключение потенциального влияния компании — производителя фармакологического препарата.
Заключение
У 68,5% пациентов с НЛН, обратившихся в период заболевания до 3 мес от дебюта симптомов, выявлен гипертонус мышц здоровой стороны лица, который в большинстве случаев приводит к смещению средней линии лица. Смещение средней линии лица является одним из значимых факторов, ограничивающих восстановление функции лицевого нерва.
Специальные техники ЛФК (направленные на растяжение и расслабление мышц) и инъекции БТА являются эффективными методами лечения, поскольку полное восстановление функции лицевого нерва наступило у 84,4% пациентов с идиопатической НЛН, а также при наличии факторов риска (по данным ранее проведенных исследований — у 60—70%). При обращении в более поздние сроки симметрию лица восстанавливали только посредством ботулинотерапии.
Результаты клинического осмотра не всегда соответствуют истинной тяжести поражения нерва, целесообразно проведение ЭНМГ лицевого нерва с двух сторон по всем ветвям с оценкой разности амплитуды M-волны пораженной стороны относительно здоровой. Миографическим предиктором риска неблагоприятного исхода является асимметрия амплитуды M-волны >90% по 1 ветви лицевого нерва и более, в таких случаях рекомендовано применение БТА, благоприятного исхода — показатель асимметрии амплитуд <90% по всем ветвям.
Показаниями к ботулинотерапии являются НЛН с глубоким прозопарезом или прозоплегией, гипертонус здоровой стороны лица, смещение средней линии лица, инструментально — наличие предикторов риска неблагоприятного исхода (даже при отсутствии осложнений в клинической картине).
ФР, направленная на расслабление мышц, может быть применена в качестве профилактики развития гипертонуса у пациентов с благоприятным прогнозом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Клиника лица — проект, реализуемый в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и направленный на комплексную помощь пациентам с двигательными расстройствами в области лица.