Клинический случай

Пациент М., 49 лет, в 2005 г. обратился в НИИ нейрохирургии с жалобами на боль в шейном отделе позвоночника и нарушением чувствительности в кистях рук. При объективном осмотре выявлена гипестезия и мягкая мозжечковая симптоматика. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и всех отделов позвоночника обнаружены три узла опухоли: опухоль ЗЧЯ, обусловливающая неврологическую симптоматику, и два экстрамедуллярных интрадуральных узла — на уровне позвонков СVI и LV—SI. Следует отметить, что два интрадуральных узла являлись асимптомными, поэтому решение о дальнейшей тактике лечения этих образований принималось после гистологического исследования опухоли ЗЧЯ. На основании полученных результатов принято решение о проведении хирургического лечения опухоли ЗЧЯ (рис. 1).

На серии МР-томограмм, выполненных в режиме T1 без контрастного усиления (а) и TIRM (б), в проекции нижнего червя мозжечка определялось больших размеров объемное образование, имеющее гетерогенное строение с наличием обширных зон гиперинтенсивного МР-сигнала, идентичных по яркости жировой ткани затылочной области. Образование распространялось в позвоночный канал до уровня позвонка СII больше вправо, через отверстие Люшка (стрелкой указан узел опухоли).

24.02.05 произведено удаление опухоли IV желудочка и затылочной цистерны. При этом интраоперационно отмечено, что опухоль имела экзофитный рост и распространялась под твердой мозговой оболочкой в ростральном направлении. Макроскопически образование имело сходство с эпендимомой, этот диагноз был поставлен и при срочной биопсии. Новообразование удалено тотально, преимущественно при помощи ультразвукового деструктора. Опухоль была фиксирована только в области сосудистого сплетения отверстия Мажанди слева. После удаления для визуализации стали доступны практически все отделы IV желудочка. Дно его выглядело нормальным.

По данным окончательного патоморфологического исследования с использованием иммуногистохимического анализа был поставлен диагноз: липонейроцитома с положительной экспрессией ГФКБ (глиальный фибриллярный кислый белок) и Syn в клетках опухоли. Наличие очагов скопления зрелых аполипоцитов с индексом лечения Ki-67 до 5%.

Пациент удовлетворительно перенес вмешательство и без нарастания неврологической симптоматики был выписан на 7-е сутки после операции.

В 2008 г. после проведенного контрольного МРТ-исследования отмечен рецидив интракраниального узла и прогрессирование роста экстрамедуллярных опухолей, однако ухудшения неврологической симптоматики не выявлено. Поэтому был проведен курс лучевой терапии области удаленной опухоли на аппарате Primus по схеме гиперфракционирования — 2 Г.за 18 фракций с 6 статическими полями. Интрадуральные узлы на уровне шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника подверглись лучевой терапии на линейном ускорителе Novalis. 12 фракций по 1,8 Г.на 2 очага (bust), 3 и 4 динамическими арками соответственно.

В течение 3 лет проводились контрольные МРТ-исследования с контрастным усилением — рост опухоли ЗЧЯ и узла опухоли на шейном уровне стабилизировался, отмечено небольшое уменьшение объема образования на уровне позвонков LV—SI.

На некоторое время наблюдение было прекращено ввиду удовлетворительного состояния пациента, однако с апреля 2013 г. у пациента усилилась боль в поясничной области, появились проблемы с мочеиспусканием и снижение чувствительности в промежности (рис. 2).

Результаты обследования в 2013 г. На МР-томограмме в режиме T1 (см. рис. 2, а) с контрастным усилением в области IV желудочка, в каудальных отделах водопровода мозга и передних отделах III желудочка визуализировалось объемное образование с гиперинтенсивным включением (от жировой ткани). Опухоль умеренно накапливала контрастный препарат.

При КТ на уровне ЗЧЯ без контрастного усиления (см. рис. 2, б) и после внутривенного контрастирования (см. рис. 2, в) выявлялось объемное образование в проекции IV желудочка с участками низкой плотности (жир). В области левого мостомозжечкового угла визуализировалось объемное образование, накапливающее контрастный препарат (стрелкой указан узел опухоли) (см. рис. 2, в).

CBW-карта КТ-перфузии (см. рис. 2, г) выявляла идентичность цифровых показателей объемного опухолевого кровотока в узлах опухоли в проекции IV желудочка и левого мостомозжечкового угла, которая была умеренно повышена по сравнению с мозговым веществом. При исследовании всего длинника спинного мозга выявлялись множественные опухолевые поражения интрадуральной экстрамедуллярной локализации на уровне позвонков СVI (см. рис. 2, д) (стрелкой указан узел опухоли), LV—SII (см. рис. 2, е). Опухолевый узел на уровне LV—SII демонстрировал гипоинтенсивный сигнал в режиме T2 (см. рис. 2, е) и T1 (см. рис. 2, ж) с локальными участками повышенного сигнала по T1 (жир). После внутривенного введения контрастного вещества (см. рис. 2, з) выявлялось гетерогенное накопление контрастного препарата в структуре опухоли.

03.09.13 пациенту проведена операция — удаление интрадуральной опухоли на уровне позвонков LIV—SII.

Интраоперационно была выявлена опухоль серо-розового цвета, которая не имела капсулы и плотно спаивалась с корешками конского хвоста. Узел опухоли прорастал сквозь истонченную и фенистрированную твердую мозговую оболочку в позвоночный канал, макроскопически отмечалось ее сходство с эпендимомой. При этом визуализированная терминальная нить входила в строму опухоли, не являясь источником исходного роста опухоли. Зернистая и рыхлая консистенция опухоли не позволила выделить и удалить ее единым блоком, поэтому основная ее масса была удалена с помощью ультразвукового аспиратора. После удаления опухоли интрадуральное пространство освободилось и появилась отчетливая пульсация ликвора, корешки стали лежать свободно. Неврологическая симптоматика частично регрессировала, и пациент был выписан на 10-е сутки.

Далее пациент был консультирован в отделении радиологии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Для профилактики продолженного роста было принято решение о проведении облучения остаточного объема опухоли на уровне позвонков LIV—SII.

24.03.14 проведена стереотаксическая радиохирургия на роботизированном линейном ускорителе CyberKnife в области ложа удаленной опухоли на уровне позвонков LIV—SII. Подведено 10 Г.по 81% изодозной кривой (количество лучей 118, коллиматор 7 мм). Облучение пациент перенес удовлетворительно.

Однако в марте 2014 г. после проведенного МРТ-исследования головного мозга отмечен продолженный рост опухоли в области нижнего червя и миндаликов мозжечка, нижний полюс опухоли опускался до уровня позвонка СIII (рис. 3).

30.04.14 произведена операция по удалению рецидива липонейроцитомы IV желудочка. Опухоль серовато-желтого цвета была связана с эпендимой дна IV желудочка, при мобилизации опухоли отмечена резкая реакция со стороны каудальной группы нервов с кратковременной остановкой сердца. Путем экстренного массажа сердечная деятельность восстановилась. Опухолевый узел удален практически целиком. Второй узел опухоли располагался кпереди от striae medullaris. Она плотно срасталась с дном IV желудочка в области проекции лицевых нервов. Большая часть опухоли удалена с помощью ультразвукового отсоса. После удаления липонейроцитомы получены четкие ответы от обоих лицевых нервов.

Пациент выписан на 12-е сутки после операции. В неврологическом статусе отмечается диплопия, атаксия при ходьбе.

Вскоре после выписки возникло значительное ухудшение состояния: нарастание атаксии, эпизоды нарушения ориентации, спутанности, ежедневная головная боль. 06.05.14 в связи с прогрессированием неврологической симптоматики выполнена МРТ, по результатам которой выявлена тривентрикулярная гидроцефалия, остаточные фрагменты опухоли в области сильвиевого водопровода, распространение опухоли в III желудочек, признаки блока ликворных путей на двух уровнях. После выполнения обследования было принято решение о выжидательной тактике ведения пациента. При контрольной МРТ от 02.06.14 отмечено нарастание гидроцефалии. В связи с этим произведено вентрикулоперитонеальное шунтирование, септостомия, стентирование правого отверстия Монро. На фоне лечения вышеуказанные нарушения частично регрессировали, однако сохранилась грубая стволовая глазодвигательная симптоматика на уровне центра горизонтального взора с элементами межъядерной офтальмоплегии, а также умеренно выраженной атаксии.

Обсуждение

Липонейроцитома мозжечка — редкая опухоль с нейрональной, возможно, астроцитарной дифференцировкой клеток и, как правило, с низкой пролиферативной активностью, что обусловливает благоприятный клинический прогноз [2, 6].

В литературе описан единственный случай метастазирования липонейроцитомы мозжечка после удаления опухоли. Мы не можем исключить возможности, что в нашем наблюдении также могло иметь место имплантационное распространение опухоли по менингеальным оболочкам и ликворопроводящим путям. Однако с момента наблюдения у больного были выявлены сразу три опухолевых узла (два из них были оперированы), за которыми проводилось динамическое наблюдение в течение 10 лет. Поэтому с клинической точки зрения мы можем рассматривать это необычное явление как первично-множественную опухоль.

Уже при первичном обследовании в 2005 г. были выявлены опухоли в ЗЧЯ, на уровне позвонков СVI и LV—SI. В доступной нам литературе [11] было найдено сообщение о метастазировании церебеллярной липонейроцитомы [11], однако ссылок на первично-множественный процесс найдено не было. Имеется описание агрессивного поведения опухоли с инвазией в оболочки мозга и морфологическими признаками малигнизации в виде высокого пролиферативного индекса и клеточной атипии [12].

В биоптате из новообразования мозжечка после первой операции в 2005 г. опухоль была представлена относительно мелкими клетками со светлой цитоплазмой и округлыми четко очерченными ядрами. Плотность расположения клеток умеренная, полиморфизм, фигуры митотического деления, некротические изменения отсутствовали. Кроме того, в опухоли выявлялись фокальные скопления липоцитов (рис. 4). Иммуногистохимическое исследование показало четкую положительную экспрессию в клетках опухоли синаптофизина, фокальную экспрессию ГФКБ, низкий индекс мечения пролиферативного маркера MIB1 (Ki-67) — менее 5%. Морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствовали диагнозу липонейроцитомы мозжечка.

В биоптате интрадуральной опухоли на уровне позвонков LV—SII (от 2013 г.) также была обнаружена аналогичная морфологическая картина: опухоль имела бифазное строение, состояла из мелких округлых клеток с четкими ядрами и фокусами скоплений плотно прилежащих друг к другу жировых клеток. При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли выявлены экспрессия синаптофизина, ГФКБ, индекс мечения пролиферативного маркера MIB1 (Ki-67) 5—7%, несколько выше, чем в опухоли мозжечка в исследовании от 2005 г. Экспрессия эпителиальных маркеров (AE1/3, CK7, CK20), а также PLAP, CD117, Des, Actin (Smooth Muscle) была отрицательной. Поставлен окончательный гистологический диагноз: липонейроцитома.

При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях биоптата, полученного при операции, проведенной в апреле 2014 г., была также диагностирована липонейроцитома, отличительной особенностью которой по сравнению с предыдущими опухолями был повышенный пролиферативный потенциал индекса лечения Ki-67 до 7—8% и нередкие фигуры митотического деления в клетках опухоли.

Анализируя динамику течения заболевания у нашего пациента за период с 2005 по 2013 г., мы можем констатировать факт, что данная опухоль чувствительна к высокодозной лучевой терапии.

Нами был проанализирован мировой опыт лечения 37 пациентов с диагнозом липонейроцитомы (см. таблицу).

Всем 37 пациентам проведено хирургическое лечение, в том числе 24 — тотальное удаление опухоли, 13 — субтотальное удаление либо тотальность удаления опухоли не указывалась. В 2 случаях наступил летальный исход в раннем периоде после операции. Один пациент умер через 19 мес после удаления опухоли на фоне продолженного роста. Другой пациент перенес две повторные операции по поводу рецидива опухоли и умер через 11 лет наблюдения на фоне нового рецидива опухоли. Один пациент имел метастаз липонейроцитомы [11].

Среди оперированных больных 15 пациентам дополнительно проводилась лучевая терапия, в том числе 13 пациентам до облучения было выполнено тотальное удаление опухоли, 2 — субтотальное удаление. Из данной группы только у одного пациента был выявлен продолженный рост, следует отметить, что данный пациент прошел курс лучевой терапии после тотального удаления опухоли, а индекс пролиферации опухоли был менее 3%.

Из 18 пациентов, которым в послеоперационном периоде не проводилась лучевая терапия, рецидив опухоли наблюдался у 6. На основании данного анализа, учитывая небольшое количество материала и медленный рост опухоли, сложно выявить достоверно факторы, влияющие на частоту рецидивов, и влияние альтернативных методов лечения на выживаемость или длительность безрецидивного периода. Однако даже при столь поверхностном анализе создается впечатление, что лучевая терапия увеличивает бессимптомный период и качественно влияет на частоту рецидивов.

Заключение

Липонейроцитома мозжечка — редкая малоизученная доброкачественная опухоль WHO Grade II. До сих пор для липонейроцитомы не описано специфических черт идентификации при КТ- и МРТ-исследованиях, поэтому мы попытались уделить внимание диагностике этой опухоли и найти характерные черты при помощи современных методов нейровизуализации (различные режимы МРТ и КТ-перфузии). Пример одного клинического случая не позволяет нам давать четкие рекомендации относительно тактики лечения, которая в большей степени определяется клиническими проявлениями и состоянием пациента. Возможно, учитывая медленный рост и редкое злокачественное течение липонейроцитомы, самой оптимальной тактикой ведения пациента является комбинированный метод лечения, сочетающий максимально радикальное удаление опухоли с последующим применением лучевой терапии, которая может дополняться симптоматическим лечением в зависимости от состояния больного.

Комментарий

Авторами впервые в мире описывается случай первично-множественной липонейроцитомы ЦНС. Липонейроцитомы ЦНС относятся к крайне редкой опухолевой патологии — до настоящего времени в мировой литературе было описано всего 37 наблюдений с одиночными липонейроцитомами ЦНС. В статье же речь идет о множественной липонейроцитоме с одним интракраниальным и двумя экстракраниальными интрадуральными экстрамедуллярными узлами.

В клиническом наблюдении представлен пациент 49 лет, обратившийся в НИИ нейрохирургии в 2005 г. с жалобами на боль в шее и нарушение чувствительности в руках. При неврологическом осмотре у больного выявлена мозжечковая симптоматика и гипестезия в руках. В результате проведенной магнитно-резонансной томографии головы и всех отделов позвоночника выявлены три опухолевых узла: опухоль нижних отделов червя мозжечка и IV желудочка, по мнению авторов, обусловливающая имевшуюся у больного неврологическую симптоматику, и 2 экстрамедуллярных интрадуральных узла — на уровне позвонка СVI и на уровне позвонков LV—SI. К сожалению, авторы не представили изображения спинальных новообразований. Утверждение, что спинальные узлы были асимптомными, кажется не совсем логичным, так как больной жаловался на боли в шее и онемение в руках, где была выявлена гипестезия, но решение начать лечение с опухоли ЗЧЯ представляется абсолютно правильным.

24.02.05 пациенту было проведено удаление опухоли червя мозжечка и IV желудочка и после гистологической верификации было принято решение о динамическом наблюдении. Неясно, кем принималось решение, т.е. обсуждался ли пациент на консилиуме с участием радиологов, химиотерапевтов, и был ли проведен анализ литературы в 2005 г. Неясно, как осуществлялось динамическое наблюдение, только констатировано, что в 2008 г. при МРТ выявлено прогрессирование заболевания — рецидив в зоне удаленной опухоли червя мозжечка и IV желудочка и рост спинальных образований без нарастания клинических симптомов. Тогда была проведена дистанционная гамма-терапия на опухолевые узлы с динамическим наблюдением в течение 3 лет. Вероятно, период наблюдения был недостаточен, что и привело к вовремя не выявленному прогрессированию опухоли и развитию стойкого неврологического дефицита.

При анализе мировой литературы не выявлен однозначный алгоритм лечения больных с этой редкой патологией, но авторы справедливо отметили тенденцию к существенному улучшению результатов при включении в комплекс лечения лучевых методов. Вероятно, использование лучевой терапии в ранние сроки могло способствовать более благоприятному течению заболевания.

Из этого редчайшего и очень интересного наблюдения можно сделать практический вывод: тактика лечения больных со злокачественными и редкими опухолями должна вырабатываться коллегиально, на консилиуме с участием нейрохирургов, онкологов, радиологов и химиотерапевтов.

А.М. Зайцев (Москва)