Обсуждение

Актуальность исследования новых способов коррекции дегенеративной сегментарной нестабильности позвоночника связана с отсутствием общепринятых подходов к ее лечению в современной вертебрологии, а также стремлением повысить эффективность хирургических вмешательств, отрицательные результаты которых встречаются с частотой от 3 до 20%, по данным разных авторов [8, 9], и сопряжены с неполноценностью формирования костного блока, рецидивами неврологической симптоматики и болевого синдрома после операции. Объективизация показаний к выполнению декомпрессивно-стабилизирующих операций на основании изучения степени дегенерации элементов позвоночно-двигательного сегмента [19], исходов оперативного лечения и механизмов формирования спондилодеза приводит к уменьшению количества вышеперечисленных неблагоприятных последствий [7, 8]. Установлено, что успешность оперативного вмешательства по поводу симптоматической нестабильности позвоночно-двигательного сегмента зависит не только от устранения компрессии нервных и сосудистых структур в фораминальных отверстиях и позвоночном канале, но и от правильно выполненного ортопедического компонента — восстановления, оптимизации и стабилизации пространственных взаимоотношений костно-хрящевых структур позвоночника [7, 20].

Значительная интраоперационная травма, а также относительно высокий риск развития ранних и отдаленных нежелательных последствий в виде рестеноза позвоночного канала, недостаточности формирования костного блока, образования ложного сустава ограничивают применение открытой транспедикулярной фиксации при начальных признаках сегментарной нестабильности [2, 15]. Установлена прямая корреляция объема резекции задних опорных элементов позвоночно-двигательного сегмента и развития послеоперационной нестабильности при выполнении реконструкции позвоночного канала задним доступом [15, 20, 21]. Кроме того, наличие незначительного дооперационного спондилолистеза, даже при очень малой хирургической агрессии в отношении элементов заднего опорного комплекса, например при фасетэктомии, вызывает прогрессирование спондилолистеза [22]. В таких случаях имеются показания к выполнению стабилизации, что в большинстве случаев реализуется посредством выполнения ригидной [12] или динамической [14], транспедикулярной фиксации открытым [13] или транскутанным доступом [15]. В восстановлении функционального состояния пациентов после выполнения транспедикулярной фиксации открытым доступом важную роль играют: во-первых, степень интраоперационной травмы мышечно-связочного аппарата, во-вторых, адекватность устранения патологической сегментарной нестабильности, в-третьих, надежность формирования костного блока и его состоятельность на протяжении длительного периода времени [7, 23].

Результаты ряда биомеханических исследований [12—14, 24] показали, что при изолированном применении транспедикулярной фиксации в условиях нестабильности позвоночно-двигательных сегментов происходит перераспределение осевой нагрузки на транспедикулярные винты, что приводит к их поломке (до 10% случаев) и несостоятельности стабилизирующей системы. Для того чтобы избежать подобных осложнений, в современной концепции ригидной фиксации сочетают методики межтелового спондилодеза и транспедикулярной фиксации, что является «золотым стандартом» лечения при сегментарной нестабильности позвоночника [14, 15].

Прогрессирование дегенеративного процесса в межпозвонковом диске способствует постепенному проседанию и уменьшению размеров межтелового пространства с фораминальной компрессией сосудисто-нервных образований [5, 18]. Подходы к коррекции высоты межтелового промежутка заключаются в установке остеоиндуктивных или остеокондуктивных материалов [14, 16]. Изначально с целью формирования межтелового спондилодеза в полость диска помещали аутокость [23], но тенденция к рассасыванию аутотрансплантата и высокая частота формирования псевдоартроза способствовали разработке и применению резьбовых кейджей [25, 26]. Установка межтеловых кейджей способствует увеличению фораминальных отверстий непрямой декомпрессии спинно-мозговых корешков за счет увеличения высоты межпозвонкового диска [5, 13]. Такой подход позволил обеспечить быструю и надежную фиксацию сегмента, повысить эффективность лечения и сократить сроки послеоперационного постельного режима [24, 26, 27]. Инвазивность процедуры двусторонней установки резьбовых кейджей и сохраняющиеся риски миграции имплантата после широкой декомпрессии позвоночного канала [29, 30] требовали дальнейшего поиска вариантов для межтелового корпородеза. Наиболее распространенным является безрезьбовой бобовидный кейдж, устанавливаемый из монолатерального трансфораминального доступа. Благодаря ряду физико-химических особенностей, таких как полная биосовместимость, отсутствие цитотоксического и мутагенного эффектов, и схожим с костной тканью биомеханическим показателем стали приобретать особую популярность кейджи PEEK [31, 32].

Исходы лечения пациентов с применением задней межтеловой стабилизации неоднородны. Методика двустороннего межтелового спондилодеза кейджами совместно с транспедикулярной фиксацией способствует возникновению костного блока в 90% случаев с количеством хороших результатов лечения до 67% [33, 34]. Поиск менее травматичных методик межтелового корпородеза из заднего доступа привел к разработке Blume в 1985 г. (цит. по [16]) одностороннего трансфораминального доступа с установкой в пространство межпозвонкового диска бобовидного кейджа с последующим выполнением транспедикулярной фиксации. T. Lowe и соавт. [35] установили, что по методике TLIF частота спондилодеза достигает 90%, при этом хорошие и отличные клинические результаты выявляются у 85% пациентов, что также подтверждено рядом исследований [15, 20].

Известен минимально инвазивный способ выполнения TLIF за счет транскутанного введения винтов под навигацией из парамедианного разреза через тубусный ретрактор [17, 36]. При значительно меньшей травматичности методики частота полноценного спондилодеза в сравнении со стандартной открытой методикой TLIF составила 80 и 87% соответственно [6, 37].

В последние годы широкое применение получили разнообразные межостистые имплантаты для осуществления стабилизации после микрохирургической дискэктомии [2, 38]. При этом стали распространены титановые U-образные конструкции благодаря возможности их интраламинарной установки [2, 39—41]. Использование таких имплантатов позволяет увеличить размеры позвоночного канала и межпозвонковых отверстий за счет расширения задних и средних отделов межтеловых пространств без создания кифоза [2] и ограничить движения ПДС в сагиттальной плоскости [39]. Вопрос о целесообразности использования межостистых имплантатов остается нерешенным. Имеется значительный разброс в показаниях к их применению: стеноз позвоночного канала [38], начальная нестабильность ПДС или ее профилактика после дискэктомии [40], дегенеративный фасет-синдром [42], профилактика синдрома смежного сегмента после ригидной стабилизации [43], дегенеративный спондилолистез I степени [41]. Противопоказаниями к выполнению межостистой стабилизации считают спондилолистез более I степени, возраст пациентов старше 70 лет, наличие признаков остеопороза и переломы тел позвонков [37, 39].

При анализе специализированной литературы нами не найдено информации об одновременном выполнении межтелового спондилодеза и ригидной межостистой стабилизации для лечения пациентов с сегментарной нестабильностью пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Использование стабилизации методом установки межостистого ригидного имплантата в представленной серии наших наблюдений имело сопоставимые клинические результаты с уровнем болевого синдрома и качеством жизни в сравнении с данными других опубликованных исследований, анализирующих задний поясничный спондилодез (см. табл. 3).

Преимуществами использования межтелового спондилодеза с ригидной межостистой стабилизацией по сравнению с TLIF при умеренной степени нарушения пространственных взаимоотношений в позвоночно-двигательных сегментах (сагиттальная трансляция позвонков относительно друг друга по результатам функциональной спондилографии — от 9 до 15 мм) являются:

1) меньшая травматичность хирургического доступа с сохраняющейся при этом оптимальной визуализацией структур позвоночного канала;

2) простота установки ригидного межостистого имплантата с минимальным количеством используемого дополнительного хирургического инструментария;

3) эффективная фиксация нестабильных сегментов и высокая частота формирования костного блока при меньшем количестве послеоперационных осложнений.