Обсуждение

Несмотря на использование при удалении внутримозговых опухолей знаний о соматотопической организации коры и проводящих путей [19], результаты хирургических вмешательств по поводу внутримозговых опухолей, расположенных вблизи пирамидных трактов, остаются не вполне удовлетворительными. Так, частота нарастания гемипареза у пациентов данной категории после операции составляет до 27% в раннем послеоперационном периоде и сохраняется у 13% в отдаленном периоде [15]. Для улучшения качества хирургического лечения важнейшим является планирование оперативного вмешательства с оценкой топографоанатомических взаимоотношений ПТ и опухоли. Выделяют инвазию, смещение, интактность тракта [20].

Инфильтрация тракта опухолью достоверно чаще определяется при злокачественных процессах, соответственно у этих пациентов хуже неврологические исходы после операции [21, 22]. Использование данных предоперационной ДТ-трактографии с интеграцией их в нейронавигационную систему позволяет во время резекции опухоли визуализировать расстояние от тракта до инструмента. Однако при этом могут возникать неточности из-за смещения мозговых структур [7, 23]. В связи с этим прямая ЭС остается основным методом выбора для оценки локализации ПТ в хирургии внутримозговых опухолей. В то же время использование ДТ-трактографии, по нашему мнению, позволяет хирургу более тщательно спланировать операцию и имеет несомненную пользу.

Благодаря современным МР-технологиям нейрохирургам стала доступна информация о функционально важных зонах коры, проводящих путях и метаболизме у пациентов с глиомами головного мозга [24-27]. Одним из самых широко распространенных методов является ДТ-трактография, которая позволяет визуализировать основные проводящие пути головного мозга в соответствии с их реальным анатомическим расположением [12, 28]. Эта методика получила широкое распространение в клинической практике благодаря своей доступности и информативности, способности передать нейрохирургу информацию о взаимоотношениях внутримозговых опухолей и проводящих путей головного мозга. Точность ДТ-трактографии в хирургии внутримозговых опухолей показана в ряде исследований [8, 29, 30].

К сожалению, ДТ-трактография имеет некоторые ограничения. Так, при большом перитуморозном отеке большая часть ПТ не визуализируется из-за снижения фракционной анизотропии в зоне отека, хотя на самом деле ПТ в этом месте есть и во время стимуляции он может быть найден [22]. При субкортикальной прямой стимуляции большую роль в поиске трактов играют сила стимула и расстояние до тракта [30]. Также немаловажно, насколько сам нейрохирург тщательно и кропотливо проводит электростимуляцию при поиске проводящих путей.

ДТ-трактография не способна показать корковые окончания проводящих путей. Например, используемые алгоритмы не позволяют увидеть субкортикальные отделы лицевой порции пирамидного тракта [31]. Перекрещивающиеся волокна в семиовальном центре не визуализируются на ДТ-трактографии за счет снижения фракционной анизотропии в этом месте [32, 33]. Из-за этого появляются различные артефакты и строятся ложные тракты [28, 34]. При ДТ-трактографии 1 воксель равен 1 волокну, что не отражает истинного количества аксонов в вокселе [35].

По нашим данным, ПТ был интактен у 7 (36,8%) из 19 пациентов с глиомами GRADE III–IV и метастазами и у 5 (50%) из 10 пациентов с глиомами головного мозга GRADE I-II. Инфильтрация тракта опухолью отмечена у 2 (20%) из 10 пациентов с глиомами GRADE I-II и у 8 (42,1%) из 19 пациентов с глиомами GRADE III-IV и метастазами. Смещение П.Т. отмечено у 3 (30%) из 10 пациентов в подгруппе LGG и у 6 (31,6%) из 19 в подгруппе HGG и метастазов. Таким образом, данные ДТ-трактографии подтвердили, что ПТ чаще вовлечен в опухоль при ее злокачественной природе, и позволили охарактеризовать степень вовлеченности ПТ в каждом конкретном случае.

Для предупреждения непосредственного повреждения ПТ во время операции используется прямая субкортикальная электростимуляция, которая позволяет выявить пучки ПТ за несколько миллиметров до приближения к ним. Расстояние от точки стимуляции до ПТ зависит как от стимулятора (биполярный или монополярный), так и от силы и частоты тока. В иностранных работах рекомендуется при получении моторного ответа в ходе прямой ЭС выполнить маневр по снижению силы стимулирующего тока. Это приводит к уменьшению распространения тока в глубь тканей, позволяя хирургу продолжить удаление опухоли. Если при меньшем токе повторно получается моторный ответ, то операция останавливается.

Ряд исследователей используют различную силу (от 2 до 10 мА) и амплитуду тока при прямой ЭС. К. Seidel и соавт. [36] предлагают остановить резекцию опухоли при ответе на стимуляцию с силой тока 2 мА. Н. Duffau и соавт. [37] также использует силу тока 2 мА и считают метод прямой ЭС безопасным, точным и надежным для идентификации проводящих путей. J. Gonzalez-Darder и соавт. [38] отмечают, что появление двигательного ответа на стимуляцию с силой тока 3 мА прогнозирует необратимое повреждение (разрыв) тракта с чувствительностью в 83% и специфичностью в 95%. При маленькой силе тока (1-3 мА) при прямой субкортикальной ЭС только у 23 из 67 пациентов не отмечалось перманентных неврологических нарушений в послеоперационном периоде, что связано с большим объемом резекции у данной категории пациентов [39]. Как известно, сила тока имеет прямую взаимозависимость с расстоянием, на которое он распространяется, с примерным соотношением 1 мм - 1 мА («золотое правило» нейрофизиологии) [23, 40-42].

Большинство авторов считают «безопасной» для сохранности двигательных функций дистанцию от ПТ до края опухоли, равную 10 мм. У J. Gonzalez-Darder и соавт. [38] безопасная дистанция составляет 8–10 мм, при этом в раннем послеоперационном периоде отмечается неврологический дефицит у 70% пациентов, а в позднем - у 40%. По данным G. Keles и соавт. [15], аналогичные показатели составляют 27% для временного дефицита и 13% для постоянного дефицита при найденном во время операции пирамидном тракте. В случае, если ПТ во время операции не был идентифицирован с помощью прямой ЭС, то частота нарастания гемипареза составляет 7,6% (временный дефицит) и 2,3% (постоянный дефицит). G. Carrabba и соавт. [43] придерживаются дистанции от ПТ до опухоли, равной 8 мм, при этом в случае, если ПТ идентифицирован, при субкортикальной ЭС частота дефицита в раннем послеоперационном периоде составляет 59%, при ненайденном ПТ - 10%. В позднем послеоперационном периоде частота дефицита составляет соответственно 6,5% (при найденном на операции ПТ) и 3,5% (при ненайденном ПТ). По данным H. Duffau [44], пациенты, оперированные с глиомами функционально значимых зон мозга, в 95% случаев не имели неврологического дефицита при обследовании через 3 мес после операции.

Результаты нашей работы показали, что при оттеснении и инфильтрации ПТ, по данным предоперационной ДТ-трактографии достоверно чаще: а) получены ответы при прямой электростимуляции во время операции; б) в большей степени имелся неврологический двигательный дефицит до операции; в) в большей степени нарос неврологический дефицит после операции. Это указывает на высокую информативность предоперационной ДТ-трактографии в визуализации ПТ и опухоли как на этапе планирования хирургического вмешательства, так и во время операции.

Снижение или исчезновение ответов при прямой ЭС указывает на повреждение ПТ и высокую вероятность появления двигательных нарушений в послеоперационном периоде. По нашим данным, отмечается достоверная связь между силой стимулирующего тока, используемой в ходе прямой ЭС, и неврологическими исходами после операции: чем выше ток, тем лучше двигательные исходы, и наоборот. Это можно объяснить тем, что при повышении силы тока стимула увеличивается глубина его проникновения (согласно «золотому правилу» нейрофизиологии). В результате ПТ идентифицируется на более ранней стадии до его повреждения. И хотя неврологические исходы в данной ситуации лучше, тем не менее радикальность операции при прямой стимуляции с большей силой тока, возможно, ниже за счет большего остатка опухоли.

Вместе с тем сохранность ответов при прямой ЭС не во всех случаях гарантирует отсутствие нарастания неврологических симптомов. Это объясняется тем, что ПТ может быть поврежден выше места стимуляции. В этом случае контролировать сохранность трактов позволяют ТК МВП, которые должны при этом снизиться или исчезнуть совсем (снижение амплитуды М-ответа, повышение его латентности) [45]. По мнению многих авторов [42], прямая субкортикальная ЭС и ТК МВП являются взаимодополняющими методами. Поэтому их противопоставление не имеет смысла. Тем не менее при использовании этих методов во время операции есть ряд закономерностей, на которые можно опираться, чтобы понять степень вероятности нарастания неврологического дефицита после операции. По нашим данным, сохранность ТК МВП во время операции является надежным предиктором отсутствия нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде, что соответствует данным S. Ohue и соавт. [45]. Снижение амплитуды ТК МВП во время резекции опухоли может указывать на непосредственный контакт с ПТ или на сосудистое повреждение.

В том случае, если ПТ был поврежден частично или имел место спазм сосудов, питающих ПТ, после операции можно ожидать временное нарастание неврологических симптомов. При значительном повреждении пучка или крупного сосуда, питающего тракт, развиваются выраженные или необратимые неврологические нарушения. Ряд авторов [42] считают относительно безопасным уровнем (порогом) снижение амплитуды ТК МВП на 50% по амплитуде от исходного уровня.

Тем не менее данный метод неточен, поскольку дает ложноотрицательные результаты (у части пациентов со сниженным ТК МВП парез после операции не отмечался). Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, возможно смещение электродов вследствие разреза и отслойки тканей в зоне операции. Во-вторых, уменьшение амплитуды ТК МВП может быть обусловлено западением мозга при удалении большого объема опухоли и вытекании ликвора, что приводит к образованию воздушной прослойки между внутренней поверхностью черепа и мозгом. На наш взгляд, резкое снижение амплитуды и латентности ТК МВП должно насторожить хирурга и служить сигналом для проведения повторной прямой стимуляции в зоне операции для подтверждения нахождения вблизи ПТ.

На возникновение послеоперационного дефицита влияет не только повреждение проводящих путей, но и сосудистый фактор. Так, например, коагуляция передней ворсинчатой артерии или лентикулостриарных артерий может вызвать выраженный гемипарез. Следует отметить, что при повреждении крупного сосудистого коллектора отмечается быстрое, полное и необратимое падение ТК МВП. Нарушение функции ПТ может быть также обусловлено другими причинами: 1) хирургическая тракция; 2) перегревание от биполярной коагуляции; 3) цитотоксический отек; 4) микроваскулярная реорганизация. В этих случаях функциональные нарушения возникают при анатомической сохранности ПТ [38]. Таким образом, прежде всего необходим контроль сохранности ПТ перед удалением остатка опухоли, а не после его полного удаления.

По нашим данным, у 17 пациентов из 26 ТК МВП были стабильные, в послеоперационном периоде нарастания гемипареза не было у 15 из 17 пациентов. Снижение амплитуды ТК МВП отмечалось у 9 пациентов, при этом гемипарез после операции нарос у 7. Связь между сохранностью ТК МВП во время операции и неврологической динамикой после операции достоверна. Таким образом, сохранность амплитуды ТК МВП во время операции является надежным предиктором отсутствия нарастания и двигательного дефицита после операции, что соответствует данным S. Ohue и соавт. [23].

Таким образом, применение современных методов интраоперационной нейронавигации в хирургии глиом головного мозга, расположенных вблизи ПТ, позволяет оптимально спланировать хирургическое вмешательство, дает возможность хирургу более уверенно ориентироваться при работе в глубинных структурах мозга и при необходимости быстро менять тактику вмешательства. Особую роль в современной нейрохирургии играют интраоперационные нейрофизиологические методы исследования (особенно сочетание прямой ЭС и ТК МВП), позволяющие уточнить локализацию функционально значимых структур и проводящих путей головного мозга, что дает возможность минимизировать риск нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде [46, 47]. Вместе с тем каждый из перечисленных методов имеет свои ограничения, преимущества и недостатки и должен использоваться по показаниям. Для достижения оптимального результата хирургии внутримозговых опухолей необходима работа мультидисциплинарной команды специалистов (нейрохирург, нейрорентгенолог, нейрофизиолог).