Обсуждение

ИВБА является редкой причиной невралгии тройничного нерва и обнаруживается в 2,8-7,7% больных с сосудистой компрессией [3, 5, 9, 46, 47]. У пациентов с гемифациальным спазмом вовлечение ИВБА в нейроваскулярный конфликт наблюдается чаще, достигая 14% [1, 2, 6, 7, 26].

W. Dandy [49] первым обнаружил компрессию парастволовых отделов корешка тройничного нерва утолщенной вертебробазилярной артерией у пациентов с тригеминальной невралгией. Для обозначения характерных изменений формы и размеров сосуда автор использовал термин «цирзоидная (S-образная) аневризма», подчеркивая удлинение, извитость и расширение артерии с плотными стенками. При гемифациальном спазме E. Campbell и C. Keedy [50], а также W. Gardner и G. Sava [51] выявили сдавление выходной зоны лицевого нерва из ствола головного мозга прилежащими петлями извитой и расширенной вертебробазилярной артерии.

M. Linskey и соавт. [3] сравнили демографические и клинические характеристики пациентов с тригеминальной невралгией, вызванной компрессией мозжечковыми артериями и ИВБА. Группа пациентов с компрессией вертебробазилярной артерией была старше, с преобладанием пациентов мужского пола. Выявлено преимущественное поражение левой стороны лица, а также высокая корреляция с ипсилатеральным гемифациальным спазмом и артериальной гипертензией. Согласно J. Kim и соавт. [26], гемифациальный спазм, обусловленный компрессией ИВБА, наблюдается преимущественно с левой стороны и в 3,5 раза реже у мужчин. Более частое поражение левой стороны объясняют асимметрией диаметра позвоночных артерий с преобладанием калибра ипсилатерального сосуда. Другим важным фактором является более выраженная передача пульсовой волны вследствие ответвления левой позвоночной артерии от подключичной артерии, отходящей непосредственно от дуги аорты, в противоположность правой позвоночной артерии, выходящей из брахицефального ствола. Вследствие совокупности этих гемодинамических факторов наблюдается извитость и долихоэктатические изменения в дистальных (интракраниальных) отделах левой позвоночной и всей вертебробазилярной артерии [10, 11].

По данным M. Linskey и соавт. [3], среди 31 (2,2%) из 1404 больных с невралгией тройничного нерва, оперированных P. Jannetta, изолированная компрессия тригеминальной входной зоны вертебробазилярной артерией была выявлена в 26% наблюдений. В 18 (58%) случаях нервные волокна были сдавлены позвоночной артерией, в 12 (39%) - базилярной артерией и в 1 (3%) - вертебробазилярным слиянием. У остальных пациентов отмечалась компрессия несколькими сосудами, причем наиболее часто интраоперационная картина нейроваскулярного конфликта заключалась в ростральном смещении корешка тройничного нерва расположенной под ним ИВБА и прижатии его сверху верхней мозжечковой артерией или венозным сосудом. Среди 10 больных с тригеминальной невралгией, вызванной вертебробазилярной долихоэктазией, N. El-Ghandour [18] отметил у 6 пациентов компрессию нервного корешка только ИВБА, а в остальных случаях в нейроваскулярный конфликт дополнительно вовлекались мозжечковые артерии и вены. Из 10 пациентов X.-S. Yang и соавт. [47] в 2 наблюдениях выявили сдавление корешка тройничного нерва позвоночной артерией, в 3 - позвоночной и мозжечковыми артериями, в 1 - позвоночной артерией и веной и в 4 - базилярной и мозжечковыми артериями.

M. Linskey и соавт. [3] в клиническом материале в 51,6% наблюдений отметили легкую гипестезию на лице, которая у 9 пациентов была обусловлена предшествующими хирургическими вмешательствами. Однако у 7 больных, ранее не подвергавшихся хирургическим процедурам, также имелись сенсорные нарушения. Спонтанные сенсорные расстройства, выявленные в представленной нами группе больных, указывают на выраженность сдавления ИВБА нервных волокон корешка тройничного нерва.

У 232 (14%) из 1663 больных гемифациального спазма, оперированных T. Fukushima, компрессия выходной зоны лицевого нерва была обусловлена извитой позвоночной артерией, причем у 123 (53%) из них в нейроваскулярный конфликт были дополнительно вовлечены мозжечковые артерии [2]. Среди 143 случаев M. Samii и соавт. [7] обнаружили сдавление лицевого нерва позвоночной артерией в 32 (26,6%) наблюдениях, причем изолированное участие позвоночной артерии отмечалось только у 6 больных, а у остальных в выходной зоне нервного корешка располагались передняя и задняя нижние мозжечковые артерии. S. Nagahiro и соавт. [6] выявили компрессионное воздействие позвоночной артерии на лицевой нерв у 14 из 68 оперированных пациентов с гемифациальным спазмом, но у 11 из них нервный корешок был дополнительно сдавлен мозжечковыми артериями.

Увеличение частоты постоперационных неврологических нарушений со стороны краниальных нервов обусловлено большим числом хирургических манипуляций для осуществления мобилизации и транспозиции крупных артериальных сосудов. Перемещение крупных сосудов сопровождается воздействием на близлежащие краниальные нервы (блоковый, отводящий, слуховой, языкоглоточный-блуждающий) не только хирургического инструментария, но и плотных артериальных структур, изменяющих взаимоотношения с прилежащими нервными образованиями. В послеоперационном периоде из 31 больного с тригеминальной невралгией M. Linskey и соавт. [3] отметили возникновение или усиление лицевой гипестезии у 13 (41,9%), транзиторное двоение вследствие слабости блокового и добавочного нервов отмечено у 22,6%, а снижение слуха - у 12,9% пациентов. N. El-Ghandour [18] сообщил о преходящих сенсорных нарушениях на лице у 2 человек, парезе блокового нерва у 1 и слабости лицевых мышц также у 1 в группе из 10 пациентов, а X.-S. Yang и соавт. [47] среди 10 пациентов отметили постоперационные осложнения в виде онемения лица только в 1 наблюдении. В серии из 45 наблюдений T. Fukushima [5] описал сходные данные: постоперационная тригеминальная гипестезия в 29% случаев, диплопия - в 24%, парез лицевой мускулатуры - в 7% и выпадение слуха - в 4%. Представленные выше результаты указывают на возможность развития различных неврологических последствий нейроваскулярной декомпрессии при сдавлении корешка тройничного нерва крупным артериальным сосудом.

Нарушения слуха, слабость мимической мускулатуры, парезы каудальной группы нервов и ишемические инсульты продолговатого мозга в послеоперационном периоде у больных с гемифациальным спазмом, вызванным ИВБА, наблюдаются чаще, чем у пациентов со сдавлением лицевого нерва мозжечковыми артериями. Однако, согласно данным J. Kim и соавт. [26], частота транзиторных и перманентных дисфункций краниальных нервов (лицевая, слуховая и каудальная группа) при компрессии ИВБА достоверно не отличалась от числа неврологических осложнений при сдавлении мозжечковыми артериями.

В большинстве наблюдений невралгическая лицевая боль исчезает после нейроваскулярной декомпрессии, однако, по данным M. Linskey и соавт.[3], у 3 из 31 пациента возник рецидив болевого синдрома спустя 1 год, 3 и 5 лет после хирургического вмешательства, а среди 45 больных S. Miyazaki и соавт. [5] у 2 отметили возобновление тригеминальной невралгии через 2 и 3 мес после операции. Сходные результаты наблюдаются при лечении гемифациального спазма при ИВБА, и частота успеха при длительном периоде наблюдения приближается к 90%, существенно не отличаясь от таковой в группе пациентов со сдавлением лицевого нерва мозжечковыми артериями [6, 26].

С целью устранения компрессии ИВБА входных/выходных зон корешков краниальных нервов обычно используются имплантаты из тефлона, размеры и количество которых легко моделируются в зависимости от конкретных хирургических находок. Так, для нейроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва M. Linskey и соавт. [3] использовали имплантаты из тефлона в 22 случаях, в 3 - из ивалона и в 1 - из силикона. Также применялись кусочки мышечной ткани у 2 пациентов и прямая фенестрированная аневризматическая клипса - у 1. В 2 наблюдениях вследствие чрезвычайно высокой плотности и неподвижности базилярной артерии ее безопасное смещение от корешка тройничного нерва было невозможным. В одном из них проведена полная сенсорная ризотомия, а во втором - парциальное пересечение чувствительной порции завершено декомпрессией оставшейся части корешка мышечным имплантатом [3].

Основная цель васкулярной декомпрессии краниальных нервов заключается в устранении пульсирующего воздействия сосудов, расположенных во входных/выходных зонах нервных корешков. В повседневной практике используется микрохирургическая техника интерпозиции, когда между нервным корешком и прилежащим сосудом поэтапно устанавливаются несколько небольших синтетических имплантатов, наиболее часто в виде комочков тефлоновой ваты. Эта методика успешно применяется не только в случаях компрессии, обусловленной относительно небольшими по диаметру мозжечковыми артериями, но и у пациентов со сдавлением краниальных нервов такими крупными сосудами, как ИВБА. Однако использование способа интерпозиции для устранения нейроваскулярного конфликта, обусловленного крупными артериальными сосудами, имеет определенные недостатки. Кроме таких хорошо известных осложнений, как смещение установленных имплантатов и возникновение воспалительных гранулем в послеоперационном периоде, специфическим является необходимость введения между корешком и долихоэктатической артерией значительно большего, чем обычно, объема имплантируемого материала. Подобная техника нейроваскулярной декомпрессии приводит к смещению и деформации самого нервного корешка, а не отведению крупной артерии в сторону от первоначального положения, что обусловлено плотностью ее стенок и высоким внутрисосудистым давлением. Методика интерпозиции сопровождается высокой эффективностью устранения тригеминальной невралгии, несмотря на частое возникновение сенсорных нарушений на лице (эффект парциальной ризотомии), но не может быть использована при гемифациальном спазме вследствие практически неизбежных послеоперационных парезов лицевого нерва и нарушения слуха.

Представлены различные варианты использования методики изоляции в сочетании с интерпозиционной техникой для устранения компрессии корешков краниальных нервов ИВБА. Методика изоляции заключается в окутывании нервных корешков и/или сдавливающих сосудов различными имплантатами в виде полосок и лент, а также в установке цилиндрических и фенестрированных аневризматических клипс, разделяющих сосудистые и нервные образования друг от друга. Однако эта хирургическая техника принципиально не отличается от методики интерпозиции, так как вводимые имплантаты контактируют с нервным корешком, и также характеризуется необходимостью проведения значительно большего числа манипуляций. Крайние варианты подобного рода хирургических «излишеств» представлены в 2 наблюдениях невралгии тройничного нерва, в которых предназначенные для фиксации костных лоскутов титановые имплантаты используются для изоляции ИВБА от корешка тройничного нерва [14, 44].

Наиболее эффективным способом васкулярной декомпрессии корешков краниальных нервов является транспозиция сосудов, формирующих нейроваскулярный конфликт, с минимальным хирургическим воздействием на нервные структуры. После идентификации сдавливающих сосудов в зонах входа/выхода соответствующих нервных корешков хирургические действия направлены на мобилизацию и смещение артерий, а заключительным этапом нейроваскулярной декомпрессии является фиксация нового положения сосудистых образований. Вследствие выраженной извитости и высокой плотности стенок с атеросклеротическими изменениями перемещение крупных сосудов в сторону от нервных корешков представляет собой сложную задачу. Диссекцию арахноидальных сращений, фиксирущих ИВБА к стволу головного мозга, следует начинать ниже уровня сдавленного нервного корешка. В представленной серии наблюдений арахноидальная диссекция при тригеминальной невралгии начиналась нами с уровня внутреннего слухового прохода и соответствующего нервного комплекса, а при гемифациальном спазме - с выделения каудальной группы нервов. Для декомпрессии корешка тройничного нерва рекомендуется всегда начинать мобилизацию вертебробазилярной артерии с уровня каудальной группы нервов [9, 25, 47]. Этот способ поэтапной арахноидальной диссекции «снизу вверх» вдоль ствола головного мозга позволяет постепенно мобилизовать ИВБА, оценить ее подвижность и своевременно идентифицировать скрытые нервными корешками устья мозжечковых и стволовых артерий.

Самым технически простым способом удержания ИВБА в новом пространственном положении является установка имплантатов между стволом головного мозга и сосудом. Большинство авторов используют тефлоновые имплантаты в виде шариков и комочков, значительным числом которых тампонируют образовавшееся после транспозиции пространство, что обеспечивает надежность фиксации вновь созданных нейроваскулярных взаимоотношений. Предложены разнообразные способы фиксации перемещенной артерии с помощью клеевых композиций, «подвешивающих петель» из синтетических материалов, лоскутов твердой мозговой оболочки и фасции, хирургических нитей, проводимых вокруг или через адвентицию сосуда, а также фенестрированных аневризматических клипс [8, 13, 15, 19, 21, 24, 28-43, 45-48]. Применение петлевой фиксации артерии является наиболее приемлемым способом нейроваскулярной декомпрессии, так как устраняется необходимость установки значительного по размерам имплантата, и снижает вероятность развития асептических гранулем. Однако осуществление данной методики требует расширения хирургического поля путем увеличения ретракции мозжечка и может сопровождаться дополнительной травматизацией как нервных, так и сосудистых структур с нарастанием числа послеоперационных осложнений. В большинстве случаев нами использовались кусочки мышечной и жировой ткани, которые поэтапно вводились для фиксации перемещенной артерии в стороне от ствола головного мозга. Установка аутоимплантатов проводится легко вследствие возможности произвольного моделирования кусочков тканей по размерам и не требует дополнительных хирургических манипуляций по окончании мобилизации сосуда. При введении имплантатов в направлении «снизу вверх» и постепенном отведении ИВБА от ствола головного мозга перемещаемый сосуд «спонтанно» оказывался в стороне от входной/выходной зоны сдавленного краниального нерва. Вследствие «спонтанной» декомпрессии хирургические манипуляции на нервных корешках не производятся и имплантаты между ИВБА и краниальными нервами не устанавливаются, что предупреждает развитие послеоперационных рубцовых деформаций нервных волокон. Вновь созданные нейроваскулярные взаимоотношения дополнительно укрепляются фибриновым клеем, сохраняющим пространственное расположение перемещенного сосуда до окончательной фиксации ИВБА рубцовыми сращениями с аутоимплантатом и твердой мозговой оболочкой.