На начальных этапах развития нейрохирургии хирургическое лечение внутричерепной патологии сопровождалось выполнением обширных краниотомий. В те времена это была вынужденная мера. Расширенные трепанации выполнялись по многим причинам: предоперационная диагностика зачастую не позволяла четко локализовать патологию, освещение в операционной было недостаточным, отсутствовали и специальные нейрохирургические инструменты. Поэтому широкая краниотомия планировалась для поиска глубинных образований. В дополнение, хирургическая бригада состояла в среднем из трех хирургов и можно представить, как сложно было ориентироваться в хирургическом поле [1, 2].

Субфронтальный и трансфронтальный доступы впервые были описаны J. Durante в 1884 г. Автор использовал эти доступы для резекции ольфакторной менингиомы. Послеоперационное течение было гладким, без осложнений, и пациент был выписан домой без неврологического дефицита [2].

Первое описание супраорбитального субфронтального и трансфронтального доступов представлено F. Krause в 1908 г. (рис. 1). В своем труде «Surgery of the Brain and Spine» проф. F. Krause привел 2 наблюдения.

Первому больному субфронтальный доступ выполнен с целью удаления пули из области турецкого седла. Оперативное вмешательство выполнялось спустя 4 года после ранения. Доступ выполнен латеральнее лобной пазухи. F. Krause визуализировал зрительный нерв и сонную артерию. Пациент выписан без неврологических осложнений.

Второй пациентке оперативное вмешательство выполнено по поводу менингиомы передней черепной ямки. Примечательно, что операция осуществлялась двухэтапно. Первым этапом выполнена краниотомия, но в связи с отеком и пролабированием мозга оперативное вмешательство завершено. Вторым этапом спустя 3 нед выполнено удаление опухоли. F. Krause отмечал необходимость значительной тракции мозга ассистентом двумя большими шпателями (рис. 2).

Вскрытие твердой мозговой оболочки проводилось в области крыльев основной кости. Опухоль удаляли пальцем, что вызвало впоследствии кровотечение, остановленное тампонадой.

В послеоперационном периоде F. Krause отметил более позднее пробуждение больной, при этом грубого очагового неврологического дефицита не было. Позднее на фоне нарушения сознания и дыхательных расстройств больная скончалась. На вскрытии выявлена гематома в области ложа удаленной опухоли [3, 4].

В 1920 г. J. Tandler и E. Ranzi [5] также использовали субфронтальный экстрадуральный доступ к гипофизу. C. Frazier и L. McArthur [6, 7] в 1912 и 1913 г. модифицировали субфронтальный доступ, добавив остеотомию верхнего края орбиты (рис. 3). Вскрытие твердой мозговой оболочки выполнялось на уровне переднего наклоненного отростка. По убеждению C. Frazier, расширение краниотомии создавало возможность меньшей тракции лобной доли и увеличения обзора глубинных структур.

H. Cushing выполнил первое тотальное удаление менингиомы бугорка турецкого седла из субфронтального доступа в 1916 г. Нередко оперативные вмешательства разделялись на 2 и 3 этапа, что было вызвано развитием интраоперационного отека, кровопотерей и артериальной гипотензией. В 1938 г. H. Cushing и L. Eisenhardt [8] опубликовали свой опыт удаления 28 опухолей - труд, ставший классическим.

В 1920 г. G. Heuer [9] представил серию больных после удаления опухолей гипофиза из субфронтального доступа. При этом для доступа к хиазмальной области выполнялась достаточно широкая краниотомия с целью значительной тракции долей (рис. 4).

Помимо осложнений, связанных с гипофизарной дисфункцией, автор выделял осложнения, связанные с тракцией мозга, в виде эпилептических приступов и грубого неврологического дефицита. У 2 больных рефрактерная внутричерепная гипертензия в послеоперационном периоде привела к летальному исходу [9]. В 1922 г. W. Dandy [12] опубликовал результаты хирургического лечения менингиом передней черепной ямки, где он также использовал достаточно широкую краниотомию.

Проблема неадекватного освещения, отсутствия инструментария и точной диагностики заставляла нейрохирургов идти на расширенные доступы со значительной тракцией мозговой ткани, подвергая опасности жизнь пациентов [10].

Первое планируемое оперативное вмешательство - по клипированию аневризмы - W. Dandy [11, 12] выполнил 23 марта 1937 г. (рис. 5).

Клипирование аневризмы устья задней соединительной артерии серебряной клипсой с сохранением просвета артерии выполнено из фронто-латерального или так называемого «гипофизарного» доступа пациенту 43 лет. В протоколе операции W. Dandy акцентирует внимание на значительной релаксации мозга после вскрытия хиазмальной цистерны, что дало больше пространства для манипулирования инструментами. Интересно, что разрез кожи впервые проводился в пределах волосистой части головы.

Вмешательство было выполнено только на основании клинических симптомов в виде пареза глазодвигательного нерва, без ангиографии. К 1944 г. W. Dandy накопил значительный опыт операций по поводу внутричерепных аневризм, что и отобразил в своей первой монографии.

Важнейшим этапом в развитии нейрохирургии было появление и широкое использование микронейрохирургической техники, одним из пионеров ее применения был Yasargil. В 1975 г. M. Yasargil [16] модифицировал «гипофизарный» доступ W. Dandy. Отличием птериональной краниотомии была более базальная резекция костных структур с резекцией латерального крыла основной кости.

M. Brock и соавт. [17] в 1978 г. опубликовали опыт хирургического лечения аневризм передней циркуляции из ограниченного фронто-латерального доступа. В 1982 г. J. Jane и соавт. [18] представили описание супраорбитального доступа при аневризмах и новообразованиях супраселлярной локализации и орбиты. Позже J. Delashaw и соавт. [19, 20] модифицировали этот доступ, используя технику, при которой крыша орбиты ломалась, либо дополняя краниотомию темпоральным распространением. R. Delfini [21] выполнял супраорбитальную краниотомию с отдельным выпиливанием верхней стенки орбиты. O. Al-Mefty и соавт. [22, 23] для доступа к опухолям основания черепа выполняли супраорбитально-птериональный доступ, дополняя его остеотомией верхней и латеральной стенок орбиты. R. Smith и соавт. [24] описали расширенные доступы с претемпоральным распространением для клипирования аневризм передней циркуляции. J. Zabramski и соавт. [25] подробно представили технические особенности орбитозигоматического доступа и его преимущества при патологии передней и средней черепной ямок. Во всех этих публикациях сделан акцент на широких доступах с более агрессивной резекцией структур основания черепа. Основные цели таких доступов заключались в увеличении обзора, сокращении расстояния до патологического субстрата и уменьшении тракционной травмы мозга посредством увеличения костного коридора. Однако травматизация мягких тканей, агрессивная и распространенная костная резекция, тракционная травма нередко обусловливали послеоперационные осложнения, которые не были непосредственно связаны с целью операции.

В 1998 г. E. van Lindert и соавт. [26] опубликовали свой опыт выполнения супраорбитальной субфронтальной краниотомии через разрез по брови в лечении 197 аневризм. В последующие годы появились публикации выполнения супраорбитальной краниотомии через различные кожные разрезы преимущественно при аневризмах передней циркуляции [27-29]. Несмотря на разные названия и определенные модификации, очевидно, что все эти разновидности доступа берут свое начало от пионерской работы F. Krause [3]. F. Krause [3] понимал анатомическую обоснованность субфронтального доступа, при котором никакие структуры, включая полюс височной доли, не загораживали параселлярное пространство, что давало уникальную возможность свободного манипулирования инструментами.

Концепция keyhole-хирургии

Работа D. Wilson [30], опубликованная в 1971 г., явилась одной из определяющих в разработке принципов концепции keyhole-хирургии. D. Wilson основывался на работах известного хирурга W. Halsted [31], который еще в 1924 г. опубликовал свои взгляды, касающиеся необходимости усовершенствования хирургической техники и минимизации хирургической агрессии.

D. Wilson и соавт. начали модифицировать свою технику с 1966 г., в соответствии с требованиями микрохирургии - появление микроскопа позволило хорошо визуализировать глубинные структуры через малую трепанацию. D. Wilson использовал небольшие линейные разрезы кожи волосистой части головы, длиной около 5-6 см, при различной патологии, включая аневризмы, опухоли, абсцессы и пр. (рис. 6).

На основании своего опыта D. Wilson сделал ряд заключений: малая трепанация возможна и в некоторых случаях является предпочтительной: доступ проще, быстрее и менее травматичен по сравнению с классическими и расширенными доступами, ограниченный доступ позволяет минимизировать повреждение тканей, таким образом заживление происходит быстрее, отек мозга минимален. Подобная техника позволяет хирургу больше времени уделять непосредственной цели операции. Автором выполнено более 100 краниотомий, при этом осложнения были редки и быстро поддавались коррекции. D. Wilson отмечал, что keyhole-хирургия не является фетишем, и необходима тщательная оценка внутричерепной патологии для выбора больных, у которых данный доступ может быть применен.

Пионером современной keyhole-нейрохирургии несомненно является Axel Perneczky (рис. 7). Обладая значительным опытом, A. Perneczky популяризировал минимально инвазивную нейрохирургию, сформулировав основные идеи концепции keyhole и ее возможности в современных условиях. В наши дни накоплен значительный опыт keyhole-хирургии, доказывающий эффективность методики в отношении минимизации хирургической агрессии при правильном подборе пациентов [32-38].

Важнейший тезис keyhole-концепции - снижение травматизации тканей. Работа в течение нескольких часов при краниотомии с использованием ретракторов всегда означает определенное повреждение мозговой ткани нефизиологичной для внутричерепного содержимого средой - воздействием температуры, интенсивного света от микроскопа, растворов для ирригации, ватников, коагуляции и пр.

Тракционная травма может приводить к стойкому неврологическому дефициту, а в определенных условиях и к возникновению больших внутримозговых гематом с соответствующими последствиями. Для уменьшения тракционной травмы были предложены различные методы, включая определенные анестезиологические пособия, положение пациента на операционном столе, инновационные ретракторные системы. Однако наилучшая тракция - это ее отсутствие [36]. Современные тенденции в нейрохирургии предполагают использование динамической тракции, т. е. тракции инструментами, находящимися в руках хирурга, будь то аспиратор или биполярная коагуляция. Создание условий для безретракторной хирургии возможно при адекватном анестезиологическом пособии, релаксации мозга и правильном выборе положения пациента на операционном столе, с использованием естественной гравитации.

Очевидно, что отказаться от тракции мозга не всегда возможно. Однако действия нейрохирурга должны быть направлены на ее минимизацию. В случае keyhole-хирургии, когда время оперативного вмешательства значительно сокращается, создаются условия для минимизации тракционной травмы.

Важно осознавать, что при образованиях, расположенных конвекситально, требуется выполнение краниотомии, которая хотя бы немного превышает размеры самого образования. При распространенных артериовенозных мальформациях (АВМ) доступ должен быть достаточно широким для визуализации афферентов АВМ и дренирующих вен. Наоборот, при глубинных образованиях могут быть использованы keyhole-доступы [39-41].

Заключение

Философия минимально инвазивной хирургии в наше время приобретает особую актуальность, поскольку нейровизуализация в большинстве случаев дает исчерпывающую информацию о характере и локализации патологии, а современное оборудование операционной позволяет хирургу, при наличии специальных навыков, оперировать через «замочную скважину». Оперативное вмешательство должно проходить с минимумом ятрогенных осложнений и достигать максимальной эффективности.

Очевидно, что концепция keyhole - инновационное направление в нейрохирургии. В современных условиях при наличии эндоскопической ассистенции, микроскоп-ассоциированных опций, таких как ангиография и флюоресцентное окрашивание опухолевой ткани, при интраоперационных нейрофизиологических методах контроля и возможностях современной нейроанестезиологии минимально инвазивные вмешательства, являясь частью эволюционного процесса в хирургии, позволяют значительно снижать травматичность хирургических доступов, ассоциированные с доступами осложнения и негативные косметические эффекты. Быстрое восстановление пациентов и сокращение сроков стационарного лечения с возможностью скорейшей социальной и трудовой адаптации после сложных нейрохирургических вмешательств являются приоритетными в наши дни.

Необходимо подчеркнуть, что keyhole-доступы не должны быть самоцелью. Обязательным условием их применения служит тщательный отбор больных для таких вмешательств, с учетом размера и характера патологического образования, состояния окружающей мозговой ткани, прогнозируемых осложнений хирургического вмешательства.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Авторы представляют последовательный исторический анализ эволюции субфронтального доступа от расширенной краниотомии до минимально инвазивных вмешательств. Минимизация краниотомии для доступа к базальной патологии явилась естественным процессом как следствие появления высокоинформативной диагностики внутричерепной патологии, усовершенствования микронейрохирургической техники и интраоперационной визуализации, а также нейроанестезиологии и нейрореанимации. В наше время нейрохирург в большей мере должен владеть разными техниками доступа к образованиям основания черепа, нежели использовать один универсальный доступ вне зависимости от локализации и размера образования. С другой стороны, выбор keyhole-доступов не может рассматриваться как универсальный, и подбор кандидатов для подобных вмешательств должен быть взвешенным и весьма индивидуальным, чтобы не подвергать риску жизнь пациента.

А.Х. Бекяшев (Москва)