Cуществует множество доступов к аневризмам переднего отдела виллизиева круга и образованиям передней и средней черепных ямок. Нейрохирургу приходится соблюдать баланс между необходимостью минимизировать травматизацию тканей, с одной стороны, и обеспечением адекватного выделения анатомических структур, с другой, чтобы оба этих фактора способствовали благоприятному исходу нейрохирургического вмешательства [1-4]. Классические нейрохирургические доступы в виде птериональной краниотомии или более расширенной фронтоорбитозигоматической краниотомии в большинстве случаев обеспечивают адекватный контакт с объектом операции [5-10]. Однако в процессе выполнения традиционных доступов, помимо травматизации мягких тканей, обнажается большая площадь коры мозга, в диссекции которой нет необходимости. Работа в течение нескольких часов при широкой краниотомии с использованием ретракторов, нередко двух, всегда означает повреждение не только вследствие ретракционной травмы, но и по причине воздействия температуры, интенсивного света от микроскопа, растворов для ирригации, ватников, коагуляции и других факторов [11-15].
Усовершенствование микронейрохирургической техники, нейроанестезиологии и интраоперационной визуализации делает возможным выполнение операций через маленькие разрезы, малую краниотомию (т.е. в соответствии с концепцией keyhole-хирургии) с обнадеживающими результатами. Современные возможности минимально инвазивной нейрохирургии позволяют нейрохирургу чувствовать себя комфортно, оперируя широкий спектр нейрохирургической патологии, включая аневризмы и опухоли основания черепа.
Среди всего многообразия минимально инвазивных доступов супраорбитальная краниотомия приобрела наиболее широкую распространенность. При этом существует множество модификаций супраорбитальной краниотомии, включая различные разрезы мягких тканей и объем самой краниотомии [16-20].
В работе представлены результаты использования минимальной орбитозигоматической (МОЗ) краниотомии через разрез по брови при аневризмах переднего отдела виллизиева круга и объемных образованиях передней и средней черепных ямок.
Материал и методы
С марта 2014 г. по декабрь 2015 г. с использованием МОЗ-краниотомии оперированы 45 пациентов (средний возраст больных 54,3 года). Проведено клипирование 15 супратенториальных аневризм и удаление 30 объемных образований. По локализации аневризмы распределялись следующим образом: 8 аневризм передней соединительной артерии (ПСА), 4 аневризмы внутренней сонной артерии (ВСА) в области устья задней соединительной артерии (ЗСА) и 3 офтальмические аневризмы. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2. У 10 пациентов были неразорвавшиеся аневризмы. У 5 больных в анамнезе имели место субарахноидальные кровоизлияния (САК). Оперативное вмешательство проходило в среднем через 14 дней после САК. Состояние больных оценивалось по шкале Hunt-Hess, объем САК - по шкале Fisher. Предоперационно всем больным с аневризмами выполнена нативная и 3D КТ-ангиография. Выбор хирургического доступа определялся после тщательной оценки топографоанатомических особенностей и локализации аневризм. Все аневризмы, клипированные из МОЗ-доступа, были малых и средних размеров, не более 15 мм в диаметре.
При сложных крупных и гигантских аневризмах в качестве метода выбора рассматривали более широкие доступы, от классической птериональной краниотомии до орбитозигоматического доступа в его различных модификациях. Мы также не рассматривали МОЗ-краниотомию у пациентов в состоянии декомпенсации (Hunt-Hess IV-V), при массивных САК и больших паренхиматозных гематомах, сопровождающихся отеком мозга и внутричерепной гипертензией. Большинству из этих больных наряду с клипированием выполнялась широкая декомпрессия.
В группе пациентов с объемными образованиями в пределах передней и средней черепных ямок методом выбора в диагностике была МРТ головного мозга с контрастированием. В ряде случаев пациентам выполняли КТ с реконструкцией для оценки состояния костных структур основания черепа. Средний возраст больных составил 58,3 года.
Распределение больных с объемными образованиями в пределах передней и средней черепных ямок представлено в таблице.
Техника оперативного вмешательства
Пациент укладывается на операционном столе на спину, с возвышением головы над уровнем сердца, голова запрокинута книзу с поворотом в противоположную сторону на 15-60° в зависимости от патологии. При аневризмах средней мозговой артерии голова ротируется не более чем на 10-15°. При аневризмах супраклиноидного отдела ВСА достаточно ротации на 20-30°. При аневризмах комплекса передней мозговой артерии (ПМА) - ПСА угол поворота головы в противоположную сторону составляет не менее 40-60°. При этом область скулового отростка является высшей точкой головы. Такая позиция обеспечивает гравитационное отведение лобной доли от стенок передней черепной ямки, облегчая в последующем субфронтальный доступ. После обработки области брови антисептическими растворами осуществляется разрез кожи непосредственно по брови, начиная от уровня зрачковой линии, и далее латерально в пределах брови, иногда распространяясь на несколько миллиметров кнаружи (рис. 1).
Супраорбитальные нерв и артерия, лобная ветвь лицевого нерва, а также поверхностная височная артерия всегда сохраняются. Далее осуществляется субпериостальная диссекция от уровня супраорбитального отверстия до лобно-скулового шва для выделения лобной и височной мышц, круговой мышцы глаза. Височная фасция рассекается монополярной коагуляцией, и височная мышца отделяется от места прикрепления на уровне передней височной линии. Важной является достаточная субпериостальная диссекция супраорбитальной части лобной кости, края глазницы и скулового отростка лобной кости с визуализацией лобно-скулового шва. Особое внимание во время диссекции уделяется сохранению надкостницы и периорбитальной клетчатки.
Фрезевое отверстие накладывается кзади от височной линии сразу над уровнем основания передней черепной ямки, в ключевой точке. МОЗ-краниотомия включает крышу орбиты, порцию лобной кости и примерно 1,0-1,5 см скуловой кости. Единый МОЗ костный лоскут выпиливается с использованием краниотома и высокоскоростного бора. Диаметр костного дефекта составляет примерно 30-35 мм. Первый пропил мы осуществляем сверху в лобной кости С-образно по направлению к верхней стенке орбиты, далее очередность действий зависит от предпочтений хирурга. Со стороны орбиты, содержимое которой защищается шпателем, также выполняем пропил краниотомом по направлению к линии предыдущего пропила. В области скулового отростка пропил по направлению к ключевой точке можно осуществлять как краниотомом, так и малым алмазным бором 2 мм, защищая шпателем содержимое орбиты. Крышу орбиты надламываем с помощью долота. После остеотомии бором и кусачками резецируем острые края в области верхней стенки орбиты, и далее резекция верхней стенки продолжается до области истончения кости. При необходимости из этого доступа можно осуществить экстрадуральную резекцию переднего наклоненного отростка. При патологии в области средней черепной ямки дополнительно резецируем крылья основной кости. Степень их резекции зависит от локализации, объема и распространения патологического образования. Большие лобные пазухи не являются противопоказанием к выполнению данного доступа. При их вскрытии слизистая оболочка удаляется, коагулируется и в дальнейшем дефект закрывается надкостничным лоскутом. Если внедрение в лобную пазуху небольшое и повреждения слизистой оболочки нет, то достаточно промазывания этой области хирургическим воском. Твердая мозговая оболочка вскрывается полуовальным разрезом основанием к орбите. Далее используется классическая микрохирургическая техника с адекватным освещением и необходимым увеличением операционного поля. При этом диссекция сильвиевой щели - обязательное условие. Поэтапно вскрываем оптико-каротидный треугольник, хиазмальную цистерну, мембрану Лиллеквиста, терминальную пластинку III желудочка и другие супра- и параселлярные цистерны с целью дренирования цереброспинальной жидкости и максимальной релаксации мозга. Эти маневры создают дополнительные пространства для манипулирования микроинструментами и осуществления динамической ретракции мозга.
В дальнейшем техника хирургического вмешательства диктуется локализацией патологии. Значительным подспорьем в keyhole-хирургии аневризм являются дополнительные методики контроля в виде интраоперационной ангиографии и эндоскопической ассистенции (рис. 2 и 3).
В конце оперативного вмешательства твердая мозговая оболочка герметично ушивается и подшивается по периферии к кости для исключения эпидурального скопления крови. Костный лоскут укладывается на место и фиксируется мини-пластинами либо титановыми фиксаторами. В некоторых случаях возможна облитерация зоны пропила быстроотвердевающими пластмассами для обеспечения более благоприятного косметического эффекта, хотя в большинстве случаев достаточна классическая фиксация костного лоскута. Височная фасция и мышца подшиваются к надкостнице. Подкожная клетчатка и кожа ушиваются послойно. Учитывая малые размеры кожного разреза, послеоперационный дренаж не используем.
Результаты
Все аневризмы были полностью выключены из кровотока, что подтверждено как интраоперационным вскрытием аневризм и последующим контролем методом флюоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым, так и выполнением контрольной 3D СКТ-ангиографии в послеоперационном периоде. Эндоскопическая ассистенция выполнена всем пациентам. Серьезных осложнений и летальных случаев в группе больных с аневризмами не было. Интраоперационных разрывов аневризм также не отмечено.
Тотальное удаление опухолей выполнено у 28 пациентов. Из них у 2 пациентов с макроаденомами гипофиза с супра- и параселлярным распространением выполнено субтотальное удаление вследствие инвазии кавернозного синуса. Летальность в этой группе составила 3,3% (1 пациент) с макроаденомой гипофиза, по причине тромбоэмболических осложнений на 5-е сутки после оперативного вмешательства и активизации.
Послеоперационные осложнения оценивались в сроки 2 нед и 6 мес. Периорбитальная отечность отмечена у всех пациентов и не расценивалась как осложнение, поскольку полностью регрессировала в сроки 3-5 дней после вмешательства. Слабость лобной мышцы и гипестезия в лобной области отмечены у 13 (28,9%) пациентов, и у всех к моменту осмотра через 6 мес после операции полностью регрессировали. Атрофии височной мышцы и значительного западения в области краниотомии не отмечено.
После удаления ольфакторных менингиом у 3 (6,6%) пациентов отмечена односторонняя аносмия, которая не регрессировала на момент осмотра через 6 мес. Послеоперационной ликвореи не было ни в одном случае. Косметический результат оперативного вмешательства в сроки 3 и 6 мес оценивался пациентами как отличный.
Обсуждение
Первое сообщение о выполнении супраорбитального субфронтального и трансфронтального доступов представлено F. Krause в 1908 г. [21]. L. McArthur и C. Frazier в 1912 и 1913 г. модифицировали субфронтальный доступ, добавив остеотомию верхнего края орбиты. По убеждению С. Frazier, расширение краниотомии создавало возможность меньшей ретракции лобной доли и расширения обзора глубинных структур [22, 23]. Усовершенствованный М. Yasargil гипофизарный доступ W. Dandy последние десятилетия является классическим доступом в хирургии основания передней и средней черепных ямок и параселлярного пространства [9, 24].
Появление адекватной нейровизуализации, современных микроскопов и нейроэндоскопии создало условия для минимизации хирургических доступов, выбора индивидуального хирургического доступа для каждого больного в строгой зависимости от патологии. Это привело к созданию концепции keyhole-хирургии. Пионером современной keyhole-нейрохирургии является A. Perneczky, который популяризировал минимально инвазивную нейрохирургию, сформулировав основные идеи концепции keyhole и ее возможности в современных условиях.
A. Perneczky и соавт. [12-14, 17, 19] внедрили и широко использовали супраорбитальную краниотомию через разрез по брови в лечении множества образований основания черепа, адаптировав ее для лечения супратенториальных аневризм и опухолей параселлярного пространства. Эта техника имеет преимущества, выражающиеся в минимальной экспозиции мозга, уменьшении субфронтальной ретракции, сокращении времени операции и соответственно снижении ассоциированных с ней осложнений. К потенциальным недостаткам супраорбитального доступа относятся ограниченное хирургическое поле для работы микроинструментами, недостаточное освещение, возникновение значительных трудностей при интраоперационном разрыве аневризмы. С целью увеличения операционного поля и создания дополнительной свободы в работе микроинструментами, а также возможности для полипозиционирования угла обзора микроскопом предложена дополнительная резекция крыши орбиты [15, 16, 25-28].
Ряд авторов [26-30] представили хорошие косметические результаты применения МОЗ-краниотомии при супратенториальных аневризмах и образованиях передней и средней черепных ямок. Параллельно опубликованы результаты анатомических работ на трупном материале и фантомных моделях, сравнивающие МОЗ- и супраорбитальный доступы. Так, М. Lawton и соавт. [26] отмечают, что МОЗ-доступ по брови уменьшает глубину и увеличивает объем операционного поля. Авторы утверждают, что МОЗ-доступ может быть эффективен при правильном подборе кандидатов в случае необходимости увеличения хирургического пространства. По мнению R. Spetzler и соавт. при МОЗ-доступе хирургическое пространство не увеличивается, однако улучшается вертикальный обзор. В связи с этим авторы советуют выполнять МОЗ-доступ именно в случаях необходимости улучшения вертикального обзора, например при аневризмах ПСА, ВСА и верхушки основной артерии [3].
Внушительный клинический материал по использованию трансцилиарного МОЗ-доступа к аневризмам и образованиям основания черепа представили L. Warren и соавт. [30] в 2008 г. На примере 105 оперированных больных авторы отмечают эффективность и безопасность МОЗ-доступа, а также низкую частоту ассоциированных осложнений. А. Dare и соавт. [28] при катамнестическом наблюдении также отметили низкую частоту послеоперационных осложнений и хороший косметический результат.
В нашей серии выполнение МОЗ-доступа обеспечивало прямой обзор структур передней и средней черепных ямок и параселлярного пространства. Ранняя релаксация мозга после широкого вскрытия субарахноидальных цистерн и сильвиевой щели позволяет значительно минимизировать тракцию лобной доли. При аневризмах переднего отдела виллизиева круга мы устанавливали ретрактор на лобную долю только перед непосредственной диссекцией шейки аневризмы и ее клипированием.
В настоящее время в мировой литературе недостаточно данных для объективизации и популяризации МОЗ-доступа для широкого использования в базальной хирургии. На основании анализа результатов нашей работы, в том числе результатов, отмеченных через 6 мес после операции, мы пришли к выводу, что сделанные нами наблюдения соответствуют опубликованным аналогичным исследованиям зарубежных авторов, тем самым подтвердили обоснованность применения МОЗ-краниотомии в хирургии супратенториальных аневризм и образований передней и средней черепных ямок.
Заключение
Минимальная орбитозигоматическая краниотомия является альтернативой классическим доступам и может быть хорошим подспорьем в хирургии аневризм и опухолей основания черепа. Основным преимуществом МОЗ-доступа служит не только косметический эффект, но и создание дополнительного пространства для работы микроинструментами, лучший обзор и уменьшение глубины хирургического поля при широком спектре патологии основания черепа и орбиты. Необходима критическая оценка в подборе кандидатов для подобной keyhole-хирургии. Дальнейшее развитие методики и накопление опыта необходимы для признания преимуществ МОЗ-доступа перед классической птериональной или орбитозигоматической краниотомией. На данном этапе очевидно, что МОЗ-доступ позволяет минимизировать хирургическую травму и ассоциированные с ней осложнения.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Работа посвящена использованию современного малотравматичного доступа в хирургии основания черепа. Авторы в своем исследовании полностью реализовали принципы keyhole neurosurgery, заложенные A. Perneczky и соавт.
В статье подробно освещена хирургическая техника, сделаны акценты на ключевых моментах. Клинический материал представлен 45 наблюдениями пациентов с опухолями основания черепа и аневризмами. Следует отметить, что к вопросу отбора пациентов для демонстрируемой методики авторы подошли очень тщательно. Из 30 опухолей 28 удалены радикально. Результаты хирургического лечения оценены в разные сроки послеоперационного периода и могут быть признаны успешными, поскольку значимых осложнений в серии было очень мало. Один летальный исход имел причины, не связанные непосредственно с хирургическими манипуляциями.
Представленная работа являет собой пример хорошо выполненного современного исследования серии хирургических операций высокого уровня. Авторы убедительно продемонстрировали, что при правильном отборе пациентов мини-орбитозигоматическая краниотомия не только не ограничивает возможности хирурга, но и создает комфортные условия для достижения цели операции, при этом заметно уменьшая операционную травму и риск возможных осложнений.
Существенных замечаний по работе нет. На наш взгляд, термин «минимально инвазивная хирургия» не вполне удачен, мы придерживаемся понятия «минимально травматичная и максимально инвазивная хирургия», поскольку именно такая трактовка наиболее соответствует философии keyhole concept.
Поздравляем авторов с хорошими результатами и желаем им дальнейших успехов. Было бы интересно в будущем увидеть новые публикации, где сравнивались бы исходы хирургического лечения двух сходных по характеристикам групп пациентов, оперированных по традиционным принципам и с использованием keyhole concept.
В.А. Черекаев, Д.А. Гольбин (Москва)