Обсуждение

Внедрение малоинвазивных методов нейровизуализации привело к увеличению числа больных с НБА. Анализ поводов для проведения неинвазивной ангиографии в нашей группе показал, что они аналогичны приведенным в литературе [24, 25] и сопоставимы с ними по частоте. Наиболее частым поводом служила головная боль. Ею страдали 47,3% больных. Головная боль чаще всего была хронической, реже - пароксизмальной. Некоторые авторы [25, 26] считают, что хроническая или пароксизмальная головная боль может быть предвестником кровоизлияния из аневризмы. Известно, что в некоторых случаях кровоизлияние из аневризмы, особенно первое, может протекать с минимальной неврологической симптоматикой, что нередко ведет к неверному клиническому диагнозу. Определенные сложности возникают при дифференцировке головной боли как симптома гипертонической болезни или признака субклинического САК. По нашему мнению, в подобных ситуациях обязательным является исключение кровоизлияния с применением методов нейровизуализации или люмбальной пункции.

Полученные в ходе работы результаты операций на НБА показали, что они имеют низкий уровень осложнений и летальных исходов. Стабильное состояние после операции (выздоровление) отмечено у 89% больных. Умеренный неврологический дефицит развился в 9,3% случаев, глубокая инвалидизация - в 1,2%. Послеоперационная летальность составила 0,5% (см. табл. 6). Этот уровень несопоставим с исходами при операциях в остром периоде аневризматического кровоизлияния и ниже, чем при операциях в отдаленные сроки после САК. Для сравнения исходов мы использовали данные о результатах лечения больных в НИИ нейрохирургии, оперированных в остром [5] и отдаленных периодах кровоизлияния [27] (рис. 6).

По данным других крупных серий исследований [8-10, 13, 15, 17], частота послеоперационных осложнений у больных с НБА варьирует от 2,7 до 21%, а послеоперационная летальность составляет 0-7%. Так, по данным проспективной части ISUIA (1591 пациент), смертность и инвалидизация в ближайшие 30 дней после операции составили 1,8 и 12% соответственно и достигли 2,7 и 10,1% через 1 год [8]. По данным T. Raaymakers[15] (2460 пациентов), смертность и инвалидизация составили 2,6 и 10,9% соответственно.

При определении оптимального способа выключения аневризмы, помимо общих правил (анатомо-топографических особенностей аневризм, состояния БЦА, наличия сопутствующей патологии и т. д.), большое значение имеют опыт хирургической команды и техническое оснащение клиники. При микрохирургическом и эндоваскулярном методах лечения уровень осложнений практически одинаков, однако они отличаются по степени радикальности, которая выше при микрохирургических операциях, а также по экономическим затратам - это необходимо учитывать при выборе варианта лечения [17, 19, 23].

Основными причинами неблагоприятных исходов в нашей серии, независимо от локализации аневризмы, служили ишемические осложнения, связанные либо с выключением или стенозированием артериальных ветвей, либо с их тромбоэмболией. Частота осложнений, в том числе клинически значимых, в целом выше при прямых операциях, в то время как послеоперационная летальность несколько выше при эндоваскулярных. Учитывая несопоставимость групп по различным параметрам, последний факт требует дальнейшего анализа.

В ряде случаев возникают осложнения, патогномоничные для определенной локализации. Так, для аневризм параклиноидного сегмента ВСА характерны нарушения остроты зрения. Они чаще всего связаны с механическим воздействием на зрительный нерв во время операции (тракционная травма, компрессия нерва клипсой или спиралями). При прямых операциях эти нарушения возникают чаще (в 5,7% случаев), несмотря на выполнение манипуляций, направленных на их предотвращение (мобилизация нерва путем рассечения дубликатуры ТМО над каналом зрительного нерва или резекция крыши последнего). Эти данные свидетельствуют о том, что при НБА параклиноидного сегмента ВСА в качестве метода выбора следует рассматривать эндоваскулярные вмешательства. Подобные рекомендации дают и другие исследователи [28, 29].

Частота интраоперационных разрывов аневризм в нашей серии составила 1,6%, что значительно ниже, чем при операциях в остром и отдаленных периодах САК. Так, по данным НИИ нейрохирургии [30], интраоперационный разрыв аневризм при операциях в остром периоде составляет 24,1%, а в отдаленных периодах - 8,2%.

Из факторов, влияющих на исход операции, нами выделены следующие: 1) анатомо-топографические особенности аневризмы; 2) атеросклеротические изменения стенок церебральных артерий и аневризмы; 3) особенность строения латеральной щели мозга (плотное сращение лобной и височной долей); 4) непрогнозируемая повышенная кровоточивость мозговой ткани, предпосылки к которой отсутствовали при дооперационном обследовании, показавшем нормальные значения свертываемости крови.

По нашему мнению, улучшению результатов лечения способствуют:

1) тщательный послеоперационный анализ осложнений анатомических особенностей аневризмы, выявление признаков атеросклеротического поражения артерий мозга, оценка соматического статуса больного;

2) оптимальный метод операции (эндоваскулярный или микрохирургический);

3) гидропрепаровка латеральной щели мозга;

4) острая диссекция щелей при наличии спаек;

5) превосходные технические навыки хирургов;

6) соблюдение протокола профилактики тромбоэмболических осложнений при эндоваскулярных операциях.

По нашим данным и данным многочисленных публикаций [7-10, 15-17, 31], пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии, крупные размеры аневризм, труднодоступная локализация и локализация в ВББ, сложная конфигурация аневризм ухудшают прогноз хирургического вмешательства.

Основной проблемой ведения больных с НБА является определение показаний к хирургическому вмешательству. Показано, что ежегодный риск разрыва «случайной» аневризмы довольно низок, но с учетом продолжительности жизни больного с выявленной НБА он постоянно повышается и достигает существенной величины - до 30,3% в течение 30 лет после постановки диагноза [14]. Кроме того, точное прогнозирование разрыва аневризмы у конкретного индивида представляет собой практически неразрешимую задачу. Тем не менее при планировании операции необходимо принимать во внимание возможный риск послеоперационных осложнений вплоть до тяжелых, так как они развиваются у людей, не имевших ранее каких-либо клинических симптомов заболевания, влияющих на качество их жизни.

Таким образом, при планировании ведения больного задача состоит в сопоставлении риска разрыва аневризмы и его последствий и риска послеоперационных осложнений.

Необходимость определения риска разрыва аневризмы заставила вновь обратиться к чрезвычайно широкому кругу проблем, связанных с этиологией и патогенезом аневризм, и в первую очередь к изучению факторов, позволяющих прогнозировать кровоизлияние. Эти исследования позволили выделить следующие несколько групп таких факторов.

1. Индивидуальные пациентозависимые факторы

Многие авторы считают фактором риска образования и разрыва аневризм половую принадлежность [10-12, 14, 31]. По данным литературы [10, 12, 13, 31], среди больных с НБА преобладают женщины. В нашей серии также количество женщин было значительно больше, чем мужчин - 69,3 и 30,7% соответственно. В то же время среди больных, перенесших САК из аневризмы, отмечается незначительное преобладание женщин [1, 2]. Более частое выявление НБА у женщин, возможно, обусловлено более частым обращением женщин для обследования в связи с неспецифическими симптомами.

Средний возраст больных с неразорвавшимися аневризмами, по данным литературы [6, 10], колеблется от 56 до 62 лет. В нашей серии средний возраст составил 48,3 года. Анализируя влияние половых и возрастных показателей, N. de Rooji и соавт. [32] выявили высокий риск развития САК у мужчин в возрасте от 25 до 45 лет и у женщин в возрасте от 55 до 85 лет. Эти данные, на наш взгляд, должны учитываться при определении тактики лечения.

Определенные болезни сопутствуют разорвавшимся и неразорвавшимся аневризмам: поликистоз почек с аутосомно-доминантным наследованием, фиброзная дисплазия, коарктация аорты. Связь аневризм с другими болезнями - туберозным склерозом, болезнью Марфана, нейрофиброматозом, болезнью мойя-мойя, синдромом Элерса-Данло, наследственной геморрагической телеангиэктазией - менее очевидна [16, 19].

Многими исследователями доказано, что семейная форма заболевания, курение сигарет и гипертоническая болезнь увеличивают риск не только формирования, но и разрыва аневризм [14, 16, 19].

По нашему мнению, важное значение в принятии решения о назначении лечения имеет реакция больного при обнаружении аневризмы и обсуждении тактики ведения. Нейрохирург должен подробно информировать больного и его родственников о характере заболевания, вариантах и рисках хирургического лечения. При этом необходимо оценить степень тревоги больного. Так, исследование японских авторов показало, что риск разрыва аневризмы в ранние сроки после обнаружения НБА выше, чем ожидалось на основе ее характеристик [8-12, 14, 16, 17].

2. Анатомо-топографические характеристики аневризм

К факторам риска разрыва аневризмы многие авторы относят их размеры и локализацию [7-9, 11, 12, 17].

Риск разрыва аневризмы увеличивается с увеличением размера аневризмы. При этом единых представлений о критическом размере нет. По разным данным, он составляет от 5 до 10 мм в диаметре [7-9, 11, 12, 17, 31]. Минимальный риск кровоизлияния выявлен у больных с аневризмами менее 5 мм. С увеличением размера аневризмы пятилетний кумулятивный риск разрыва возрастает от 2,6% при средних и крупных аневризмах до 40% при гигантских [8]. Учитывая, что среди разорвавшихся аневризм преобладают аневризмы с небольшими размерами, на наш взгляд, необходимо рассматривать аневризму любого размера как возможный источник кровоизлияния. При этом следует учитывать также форму аневризмы (типичная мешотчатая, фузиформная, эксцентрично фузиформная, наличие дивертикулов и пр.).

Многие авторы предлагают в качестве прогностического фактора использовать показатель соотношения размера тела аневризмы и ширины шейки(аspectratio dome/neck) [33]. У80% разорвавшихся аневризм этот показатель больше 1,6.

Многокамерные аневризмы подвержены разрыву больше, чем однокамерные [10]. Среди разорвавшихся аневризм дивертикулы встречаются в 40% случаев против 9% при НБА [16].

В последнее время многие исследователи изучают и сопоставляют гемодинамические и геометрические характеристики разорвавшихся и неразорвавшихся бессимптомных аневризм [34, 35]. Путем математического моделирования создаются функциональные модели аневризм на основе данных СКТ-АГ и анализируются динамические характеристики кровотока в полости аневризмы с определением параметров - предикторов увеличения и разрыва аневризмы. По нашему мнению, подобные исследования, возможно, позволят в будущем выявить объективные критерии, определяющие вероятность разрыва аневризмы.

При консервативном ведении больного важно периодически анализировать состояние аневризмы. Ее увеличение является прогностически неблагоприятным фактором.

В нашей серии среди НБА преобладают аневризмы ВСА (>46%) и СМА (>30,8%). Обратное соотношение выявляется среди разорвавшихся аневризм, при которых на ПМА и ПСА приходится до 46,2% аневризм, на ВСА - 27,5%, а на СМА - 17,6% [5] (рис. 7).

По данным литературы [1, 2], частота разрывов аневризм средней линии также значительно выше по сравнению с таковой у аневризм ВСА и СМА: при аневризмах ПСА - более 59%, а при аневризмах базилярной артерии - более 66%. Эти данные служат дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения НБА срединной локализации. Среди аневризм ВСА наиболее часто разрыв происходит при аневризмах устья ЗСА. Сравнение размеров разорвавшихся аневризм в зависимости от локализации выявило, что размеры аневризм ПМА и ПСА, перикаллезной артерии, ВСА, ЗСА и ВББ на момент разрыва значительно меньше, чем размеры разорвавшихся аневризм СМА [17].

Необходимо отметить, что подавляющее большинство исследований по определению факторов риска разрыва аневризмы и значимости этих факторов относятся к работам с умеренной степенью доказательности (категории IV-V). Точно учесть вклад каждого из этих факторов в наступление разрыва аневризмы практически невозможно, хотя попытки создания шкал риска аневризматического кровоизлияния существуют [36].

Результаты Международного исследования интракраниальных неразорвавшихся аневризм (ISUIA), опубликованные в 1998 г., поставили под сомнение целесообразность профилактической хирургии НБА [9]. Однако эта работа имела существенные методические погрешности и большинство нейрохирургов скептически отнеслись к ее результатам [12, 16, 31]. Критика была направлена на процесс отбора ретроспективной когорты и сравнение между проспективно полученными данными заболеваемости и очень низкой частотой разрывов отобранных для неоперативного лечения аневризм в исторической когорте. К примеру, в исторической группе, где авторы изучали риск разрыва аневризмы, было 41% больных с аневризмами кавернозного сегмента ВСА против 27% больных с такой же патологией во второй группе, где изучались исходы хирургического лечения.

Как и многие другие исследователи [7, 13, 16], мы считаем, что благоприятные исходы лечения НБА обосновывают скрининг в группах риска для поиска церебральной аневризмы. В эти группы входят следующие категории пациентов:

1) родственники (первой степени родства) пациентов с разорвавшимися аневризмами;

2) молодые курящие (особенно женщины) индивидуумы с гипертонической болезнью и неспецифической неврологической симптоматикой (головная боль, боль в глазах, в шейной области, транзиторные ишемические атаки и т. д.);

3) с наследственной соединительнотканной патологией (аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло IV типа, коарктация аорты и др.).

Заключение

Таким образом, в настоящее время отсутствуют какие-либо стандарты ведения больных с НБА. Это связано с невозможностью точного предсказания поведения НБА и определенным риском осложнений хирургического вмешательства.

На основе данных литературы и собственного опыта нами определены рекомендации по ведению больных с НБА.

1. Хирургическое лечение показано при НБА диаметром более 5 мм. При НБА диаметром менее 5 мм, имеющих типичное для мешотчатой аневризмы строение и при наличии факторов риска (срединная локализация, ВББ, наличие дивертикула, семейный анамнез и т. д.), операция показана, если выключение аневризмы из кровотока технически возможно и при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции.

2. При нетипичных аневризмах (аневризматических выпячиваниях, инфундибулярных и полусферных расширениях артерий) диаметром менее 5 мм и при отсутствии факторов риска разрыва (срединная локализация, ВББ, наличие дивертикула, семейный анамнез и т. д.) показано динамическое наблюдение с ежегодным проведением неинвазивной ангиографии. В случаях увеличения аневризмы, появления дивертикулов рекомендуется хирургическое лечение.

3. Выбор метода выключения неразорвавшейся бессимптомной аневризмы осуществляется на основании общих принципов хирургического лечения церебральных аневризм. В современных условиях при аневризмах ВББ, ВСА в большинстве случаев методом выбора является эндоваскулярная операция, а при аневризмах ПМА и СМА - микрохирургические операции.

Конфликт интересов отсутствует .

Комментарий

Авторы представили ретроспективный анализ комплексного (хирургического и эндоваскулярного) лечения неразорвавшихся бессимптомных аневризм (НБА) у 694 пациентов с 1997 г., выполненных в одном учреждении. Лечение пациентов с НБА продолжает оставаться актуальной проблемой для сосудистых нейрохирургов. Немаловажно, что лечение таких пациентов должно проходить в специализированных центрах, где есть возможность проведения как прямого хирургического вмешательства, так и эндоваскулярного лечения.

Авторами пролечены 665 пациентов. Микрохирургическим доступом оперированы 527 аневризм. Эндоваскулярным доступом пролечено 275 аневризм. Неврологические ухудшения, преимущественно умеренные, отмечены в 9,3% случаев. Летальность составила 0,5% (3 пациента). В 2 случаях пациенты погибли после эндоваскулярных вмешательств.

Настоящее исследование является очень актуальным в наши дни, когда широко применяемая нейровизуализация диагностирует все больше пациентов с НБА и другой сосудистой патологией. При этом именно аневризматические кровоизлияния могут иметь катастрофические последствия. Поэтому превентивное лечение при неразорвавшихся аневризмах необходимо рассматривать при наличии факторов риска разрыва, которые подробно изложены и оценены в данном исследовании. Суммируя свои результаты, авторы представили рекомендации для ведения больных с НБА, на которые следует опираться в каждодневной практике.

На базах кафедры нейрохирургии РМАПО мы часто встречаемся с НБА. При этом в последние годы, именно у пациентов с НБА, учитывая отсутствие последствий кровоизлияния в виде отека и внутричерепной гипертензии, мы используем миниинвазивные keyhole-вмешательства, нередко в сочетании с эндоскопической ассистенцией, и такой подход позволяет добиваться снижения травматичности хирургии за счет малых доступов, сведения к минимуму использования ретрактора, уменьшения послеоперационного болевого синдрома и ассоциированных осложнений, имеющих иногда место при классических доступах.

Работа, несомненно, будет востребована в среде сосудистых нейрохирургов, поэтому может быть рекомендована к публикации в журнале «Вопросы нейрохирургии».

В.А. Лазарев (Москва)