Эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ широко применяется для удаления опухолей хиазмально-селлярной области. В литературе [1] существуют публикации, посвященные эффективности и безопасности эндоскопического транссфеноидального доступа, который используется в настоящее время для удаления более 95% всех аденом гипофиза.
Одним из редких и наиболее серьезных, потенциально смертельных, осложнений транссфеноидальной хирургии, которое встречается, по сообщениям разных авторов [2, 3], с частотой от 0 до 3,8%, является повреждение кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА). По данным П.Л. Калинина и соавт. [2], среди 4 случаев такого осложнения (0,13% от общего числа больных, оперированных транссфеноидально) летальность составила 50%.
Представляемое нами клиническое наблюдение демонстрирует один из вариантов осложнения и его хирургическое лечение с благоприятным исходом.
Клиническое наблюдение
Пациент З., 41 года. Клинический диагноз: гормонально-неактивная эндосупраселлярная аденома гипофиза (рис. 1). Заболевание проявлялось краниальным болевым синдромом.
Из анамнеза известно, что 21.04.16 по месту жительства было проведено эндоскопическое транссфеноидальное удаление опухоли. Во время операции произошло повреждение кавернозного сегмента правой ВСА. Кровотечение остановлено путем тампонады основной пазухи марлевыми турундами. Очаговой неврологической симптоматики не наблюдалось.
При попытке поменять тампоны на 4-е сутки после операции развился эпизод массивного профузного носового кровотечения. Была выполнена ревизия клиновидной пазухи и попытка остановить кровотечение из поврежденной ВСА мышцей, с последующей повторной тампонадой полости носа марлевыми салфетками. На 9-е сутки после операции при повторной попытке замены турунд вновь развился эпизод профузного носового кровотечения. Была выполнена СКТ-ангиография и выявлена ложная аневризма кавернозного сегмента правой ВСА.
Пациент переведен в НИИ нейрохирургии. При поступлении в неврологическом статусе – без очаговой и общемозговой симптоматики. Полость носа плотно тампонирована, марлевые турунды пропитаны кровью, бурого цвета, с выраженным гнилостным запахом, так как не менялись более недели в связи с риском развития профузного кровотечения. В связи с риском септических осложнений пациенту назначена антибактериальная терапия.
Выполнена церебральная ангиография, подтвердившая наличие ложной аневризмы кавернозного сегмента правой ВСА (рис. 2, а), стенками которой служили фрагменты уложенной в полость клиновидной пазухи мышцы, плотно тампонированные марлевыми турундами. Выполнение в подобных условиях эндоваскулярного выключения ложной аневризмы с сохранением проходимости ВСА не представлялось возможным в связи с обширным дефектом стенки артерии и высоким риском развития повторных профузных кровотечений из области разрыва после удаления турунд, формировавших стенки ложной аневризмы. Выключение ВСА из кровотока было связано с высоким риском ишемического инсульта в связи с ангиографическими признаками разомкнутого виллизиева круга (см. рис. 2, б).
В связи с этим было принято решение о создании первым этапом широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза (ЭИКМА) cправа с последующей одномоментной окклюзией поврежденной ВСА на уровне ее разрыва.
Операция. Из птерионального доступа выполнена препаровка проксимальных отделов сильвиевой щели с выделением из арахноидальных сращений височной ветви сегмента М2 правой средней мозговой артерии (СМА). Ее диаметр - до 2 мм. Одномоментно осуществлен доступ к общей, наружной и внутренней сонным артериям справа вдоль медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы. После проведения теста Аллена, подтвердившего хорошее коллатеральное кровообращение левой кисти, выделена на протяжении 30 см левая лучевая артерия, которая перевязана и пересечена в области лучезапястного сустава и сразу дистальнее бифуркации локтевой артерии.
После наложения временных клипс на височную ветвь сегмента М2 правой СМА произведено создание микрососудистого анастомоза с аутоартериальным трансплантатом на этом уровне по типу конец в бок непрерывным швом нитью Prolene 9,0. На аутоартериальный шунт наложен временный клипс сразу проксимальнее анастомоза. Восстановлен кровоток по сегменту М2, дистальнее и проксимальнее анастомоза визуализируется хорошая пульсация сегмента М2, анастомоз герметичен. Время пережатия М2 - 32 мин. Через подкожно-подмышечный преаурекулярный канал с частичной резекцией скуловой дуги аутоартериальный трансплантат проведен в рану на переднебоковой поверхности шеи справа. На фоне временного клипирования проксимального отдела правой наружной сонной артерии (НСА) наложен сосудистый анастомоз непрерывным швом конец в бок под углом 45° между проксимальным концом аутоартериального трансплантата и НСА. Пережатие НСА - 12 мин. После последовательного снятия клипсов с НСА и аутотрансплантата установлено хорошее заполнение шунта (рис. 3, а). Функционирование анастомоза подтверждено данными флуоресцентной ангиографии - IR800 (см. рис. 3, б).
После создания анастомоза больной без пробуждения переведен в рентгенооперационную для выполнения эндоваскулярного этапа операции. Проведена тест-окклюзия баллоном правой ВСА (рис. 4, а). Контрольная ангиография правой общей сонной артерии подтвердила функционирование широкопросветного шунта между НСА и сегментом М2 правой СМА с хорошим заполнением бассейнов передней мозговой артерии и СМА справа. Выполнена эндоваскулярная стационарная окклюзия правой ВСА на уровне ложной аневризмы тремя микроспиралями с баллон-ассистенцией. Ложная аневризма вместе с правой ВСА полностью выключены из кровотока. Кровоснабжение бассейна правой ВСА осуществляется через широкопросветный шунт между НСА и М2-сегментом СМА (см. рис. 4).
Третьим этапом без вывода больного из наркозного сна в рентгеноэндоваскулярной операционной проведена операция эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа. После удаления тампонов из полости носа артериального кровотечения не было. Выполнена санация полости носа и клиновидной пазухи.
В раннем послеоперационном периоде у пациента развилась умеренная пирамидная симптоматика в виде левостороннего гемипареза (снижение силы до 3-4 баллов), левосторонняя гемигипестезия и левосторонняя гомонимная гемианопсия. По данным МРТ головного мозга, локальный очаг ишемии в правой височной области. На фоне консервативной терапии гемипарез практически полностью регрессировал. Сохранялись гемигипестезия и гомонимная левосторонняя гемианопсия. Пациент постепенно активизировался, начал вставать, самостоятельно передвигаться. Повторных носовых кровотечений не отмечалось. По данным контрольной СКТ-ангиографии, определяется функционирующий экстра-интракраниальный широкопросветный анастомоз (рис. 5). Правая ВСА и ложная аневризма не контрастируются.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.
Обсуждение
Повреждение кавернозного сегмента внутренней сонной артерии ВСА в транссфеноидальной хирургии является редким, но потенциально смертельным осложнением. A. Tabaee [4] сообщает о 2 смертельных случаях после эндоскопических транссфеноидальных операций, что составило 0,24% пациентов в его серии. Все они были связаны с повреждением ВСА. Частота развития данного осложнения безусловно зависит от опыта хирурга. По данным I. Ciric [5], повреждение ВСА наблюдалось с частотой 1,4% в группе больных, оперированных хирургами с малым опытом транссфеноидальных операций (до 200 операций), и с частотой 0,4% в группе пациентов, оперированных более опытными хирургами (более 500 операций). Другой причиной подобных осложнений является слабая выраженность естественных анатомических ориентиров (перегородка носа, хоана, рострум, дно турецкого седла, оптико-каротидные карманы), что часто встречается при повторных операциях, при недостаточно развитой основной пазухе у детей, а также при выраженном инфраселлярном росте опухоли, при акромегалии [3].
В настоящее время не выработано единой тактики хирургического лечения повреждений ВСА. В ряде случаев удается коагулировать небольшие дефекты артерии с помощью биполярной коагуляции [6, 7] или выполнять треппинг ВСА в области разрыва. Так, A. Kassam и соавт. [7] описали пример клипирования из эндоскопического транссфеноидального доступа поврежденной ВСА дистальнее и проксимальнее дефекта. Операция была связана с большими техническими трудностями и сопровождалась развитием ишемических осложнений.
Другим возможным вариантом остановки кровотечения из поврежденной ВСА является тампонада клиновидной пазухи мышцей, однако подобная тактика лечения не всегда эффективна. Так, по данным P. Gardner [6], в 7 случаях повреждения ВСА в ходе удаления аденом гипофиза (0,3% от общего числа пациентов в серии) лишь у одного пациента удалось остановить кровотечение из поврежденного сосуда путем тампонады полости синуса мышцей. В приведенном нами клиническом наблюдении попытка остановить кровотечение тампонадой мышцей не привела к успеху. Возможной причиной этого был крупный дефект стенки ВСА.
В подобных случаях тактика хирургического лечения направлена на выполнение скорейшей тампонады полости клиновидной пазухи и полости носа гемостатическими материалами и марлевыми турундами, с последующим выполнением церебральной ангиографии и решением вопроса о способе закрытия дефекта [2].
В качестве основного метода лечения ятрогенного повреждения кавернозного сегмента ВСА предлагается эндоваскулярная окклюзия сосуда на уровне дефекта или установка стент-графта [2, 8]. Эти вмешательства ограничиваются наличием обширных дефектов ВСА, при которых применение поток-перенаправляющих стентов неэффективно, и отсутствием адекватного коллатерального кровообращения, что может привести к развитию ишемического инсульта после окклюзии поврежденного сосуда [2]. Подобная ситуация наблюдалась у пациента в описываемом нами клиническом наблюдении.
С целью профилактики развития ишемических осложнений, связанных с выключением поврежденной ВСА из кровотока, выполняют операции по реваскуляризации головного мозга на стороне окклюзии. Данный подход успешно используется при хирургическом лечении гигантских аневризм ВСА. Ключевым фактором выбора варианта шунтирующей операции является предоперационная оценка возможностей коллатерального кровообращения. Так, наложение низкопотокового анастомоза между ветвями поверхностной височной и средней мозговой артерий может не в полном объеме компенсировать дефицит мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной ВСА, что служит причиной развития тяжелых ишемических осложнений [9-11]. В подобных случаях показано наложение широкопросветных ЭИКМА. Так, в серии L. Rangel-Castilla [12] у 8 пациентов с повреждениями ВСА перед выключением сонной артерии накладывались широкопросветные экстра-интракраниальные анастомозы с проксимальными ветвями СМА на стороне окклюзии. При этом во всех случаях удалось избежать тяжелых ишемических осложнений.
В рассматриваемом клиническом наблюдении показанием для проведения потокозамещающей реваскуляризации головного мозга с использованием высокопотокового аутоартериального шунта являлись ангиографические признаки разомкнутого артериального круга большого мозга. При этом была достигнута адекватная компенсация мозгового кровотока, позволившая выключить из кровотока ложную аневризму вместе с поврежденной ВСА с развитием минимальных ишемических осложнений в виде гомонимной гемианопсии и гемигипестезии.
Приведенное наблюдение показывает, что повреждения ВСА, сопровождающиеся профузными кровотечениями, представляют собой сложную хирургическую проблему, требующую комбинированного подхода к лечению. В оперативном вмешательстве принимали участие несколько операционных бригад, выполнявших открытый, эндоваскулярный и трансназальный хирургические этапы. Правильная трактовка результатов ангиографического обследования явилась залогом успеха лечения данного осложнения и позволила избежать неоправданной срочной окклюзии ВСА, которая бы неминуемо привела к тяжелым ишемическим осложнениям.
В этой связи актуальным является профилактика повреждения ВСА при планировании транссфеноидальных хирургических вмешательств. В частности, перед осуществлением доступа необходимо более тщательно изучать особенности анатомии хиазмально-селлярной области на основании данных предоперационных МРТ, определять размеры основной пазухи и степень ее пневматизации, а также своевременно выявлять наличие медиального смещения кавернозного сегмента ВСА [2]. Также оправданно использование во время операции ультразвуковой допплерографии, которая позволяет визуализировать ВСА [13].
Заключение
Повреждения ВСА являются тяжелым осложнением эндоскопической хирургии аденом гипофиза, коррекция которых требует детального ангиографического обследования и использования этапного комбинированного подхода к лечению. Применение экстра-интракраниальных широкопросветных анастомозов позволяет компенсировать мозговой кровоток у больных с недостаточностью коллатерального кровообращения в случаях необходимости выключения поврежденной ВСА из кровотока. С целью профилактики подобных осложнений целесообразно использование интраоперационной ультразвуковой допплерографии, которая позволяет визуализировать ВСА в процессе осуществления латеральных расширенных транссфеноидальных доступов.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Повреждение стенки внутренней сонной артерии в интракраниальных сегментах с развитием ложных аневризм является редким осложнением, сопровождающимся крайне высоким риском инвалидизации и летальности. В последнее время в литературе появляется все больше упоминаний о данных осложнениях, что связано с популяризацией эндоскопических методик в хирургии основания черепа. Безусловно, идеальным способом коррекции повреждений стенки артерии служит восстановление ее целостности, что на современном этапе развития нейрохирургии достижимо различными способами, описанными в статье. Однако в некоторых случаях неизбежны деконструктивные методики с выключением внутренней сонной артерии из кровотока в области повреждения. Хирургическая тактика в таких ситуациях схожа с лечением гигантских аневризм внутренней сонной артерии, когда для принятия решения о возможности окклюзии артерии на первый план выступает оценка коллатерального кровоснабжения головного мозга дистальнее зоны поражения.
Авторы представили уникальное наблюдение, когда при ятрогенном повреждении внутренней сонной артерии в кавернозном сегменте после эндоскопической операции развилась ложная аневризма. Восстановление магистрального кровотока по артерии оказалось невозможным, а выключение ее из кровотока, скорее всего, привело бы к развитию тяжелого инсульта ввиду отсутствия адекватного коллатерального кровоснабжения по интракраниальным артериям. Единственным возможным хирургическим решением сложившейся проблемы было создание широкопросветного экстра-интракраниального анастомоза с последующей окклюзией внутренней сонной артерии в кавернозном сегменте, что успешно выполнено тремя нейрохирургическими бригадами. Широкий арсенал нейрохирургических методик, применяемый в Институте нейрохирургии, позволил провести все хирургические этапы одномоментно: вначале выполнено создание широкопросветного анастомоза в условиях сосудистой операционной, оборудованной техникой для микрохирургических вмешательств; вторым этапом в эндоваскулярной операционной под рентгенологическим контролем окклюзирована внутренная сонная артерия в кавернозном сегменте; на финальной стадии бригадой эндоскопических нейрохирургов выполнено удаление тампонов из полости носа и клиновидной пазухи.
Данное наблюдение наглядно показывает преимущество крупных нейрохирургических центров, обладающих широким набором оборудования и позволяющих не только оперировать пациентов с любой нейрохирургической патологией, но и успешно бороться с возможными осложнениями, неизбежными в хирургической практике.
В.А. Лазарев (Москва)