Анализ публикаций по ДТЧ у больных с внутричерепным кровоизлиянием аневризматического генеза

Отек мозга при внутричерепных кровоизлияниях из-за разрывов аневризм развивается вследствие различных патологических процессов (формирование больших ВМГ, нарушение ликвороциркуляции, ангиоспазм и ишемия мозга, послеоперационные осложнения) и является в конечном итоге одной из основных причин смерти или тяжелой инвалидности. Разработка методов предотвращения и лечения отека мозга, внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и дислокации мозга всегда была одной из основных задач в лечении больных с аневризматическим кровоизлиянием [7-10]. Тем не менее до настоящего времени комплекс хирургических и медикаментозных мероприятий, направленных на устранение этих осложнений (наружное вентрикулярное дренирование, люмбальный дренаж, гипервентиляция, медикаментозная седация, применение осмодиуретиков и гипотермия), часто оказывается неэффективным, что побуждает к поиску других решений проблемы, и в частности использованию ДТЧ.

При анализе публикаций по лечению больных с аневризматическим САК нами обнаружено всего 14 работ, в которых использована ДТЧ и проведен анализ ее результатов. Первая из них, опубликованная в 1994 г., принадлежит C. Fisher и соавт. [6], и представляет описание одного случая двусторонней декомпрессионной трепанации у больной в состоянии комы. Последующие исследования включают от 3 случаев до нескольких десятков больных (табл. 1).

В отечественной работе, выполненной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в 2006 г. [15], проанализировано самое большое число наблюдений - 98. Анализ этих публикаций показывает, что интерес к проблеме достаточно устойчив, но метод не имеет широкого распространения, хотя количество больных в сериях последних лет увеличивается (см. табл. 1).

Подавляющее большинство проанализированных работ представляют собой ретроспективную оценку сравнительно небольших групп и подгрупп больных. В отдельных публикациях анализируемые сведения взяты из баз данных ранее проведенных проспективных исследований по поводу аневризматического внутричерепного кровоизлияния [14, 22]. Контрольная группа (больные без ДТЧ) представлена только в двух исследованиях. Так, в работе A. D’Ambrosio и соавт. [14] контрольная группа сформирована по тем же критериям, что и группа больных с ДТЧ (возраст <75 лет, состояние по шкале Н-Н - IV-V, большая гематома в сильвиевой щели или в височной доле мозга на КТ, клинические признаки компрессии мозга), но операция ДТЧ по каким-либо причинам не выполнялась. Y. Uozumi и соавт. [22] также сформировали контрольную группу из имеющейся базы данных, включив в нее больных, соответствующих исследуемой группе по возрасту, полу, состоянию по шкале WFNS, типу кровоизлияния по Fisher и наличию вазоспазма. В то же время авторы сами указывают, что исследуемая и контрольная группы имели существенные различия по таким параметрам, как рефрактерность ВЧГ к медикаментозной терапии (существенно реже в контрольной группе) и клиническим признакам тенториального вклинения (42,9 и 5,4% соответственно).

Характеристика больных с ДТЧ

В большинстве работ частота применения ДТЧ относительно всех больных в остром периоде аневризматического САК, пролеченных в клинике, не обсуждается. В тех работах, где этот показатель указан, он варьирует в пределах 6,8-19,7% [16, 20, 22, 23].

ДТЧ в большинстве исследований применялась у тяжелых больных, состояние которых оценивалось как IV-V стадия по шкале Н-Н или WFNS. Среди больных, которым проведена ДТЧ, доля пациентов, поступивших в таком тяжелом состоянии, составила 69- 81,6% [16, 17, 19, 20]. В некоторые группы включены больные, исходное состояние которых соответствовало I-III стадии по шкале H-Н или WFNS [17, 19, 20, 22]. По-видимому, эти больные подверглись ДТЧ в связи с прогрессирующим ухудшением состояния в дальнейшем.

В 5 работах критерием включения в группу являлось наличие большой гематомы в сильвиевой щели или в височной доле мозга как фактора, приводящего к латеральной дислокации мозга и способствующего формированию ишемических очагов в бассейне средней мозговой артерии [11, 12, 14, 18, 21]. В других исследованиях такие больные составляли отдельные подгруппы [6, 13, 15-17, 20, 22, 23]. Эти группы и подгруппы состояли, преимущественно или исключительно, из больных с аневризмами средних мозговых артерий. В ряде работ ДТЧ выполняли, помимо больных с ВМГ, пациентам с отеком мозга, обусловленным другими механизмами, в частности ишемическим, и проводили сравнительную оценку исходов в этих подгруппах [15, 16, 20, 22]. В отдельные работы включены только больные без ВМГ с клиническими признаками отека мозга, обусловленного ангиоспазмом или другими причинами [17]. Все эти исследования включали больных с аневризмами разной локализации.

В части исследований операции по выключению аневризм из кровотока выполнялись только прямым микрохирургическим методом [12, 16, 18], в другие работы включены больные как с микрохирургическими, так и с эндоваскулярными вмешательствами [14, 17, 22].

В подавляющем большинстве исследований операции на аневризме были выполнены в первые 72 ч после кровоизлияния. Некоторые группы включали также больных, которым операции на аневризме не проводились [14]. Помимо операций по выключению аневризм, многим больным устанавливали наружный вентрикулярный дренаж непосредственно при поступлении или после основной операции. Послеоперационное ведение и медикаментозное лечение в подавляющем большинстве исследований осуществлялись в соответствии с международными рекомендательными протоколами [24-26]. Во многих исследованиях осуществляли дооперационный и/или послеоперационный контроль ВЧД с помощью паренхиматозных или вентрикулярных датчиков, что также входит в стандарт лечения тяжелых больных [26].

Сроки выполнения ДТЧ. Первичная и вторичная ДТЧ

ДТЧ выполняли как непосредственно в ходе операции по выключению аневризмы - первичная ДТЧ, так и вторым этапом после выключения аневризмы при прогрессирующем ухудшении состояния и/или рефрактерном к медикаментозной терапии отеке мозга - вторичная ДТЧ. К первичной ДТЧ следует, вероятно, относить также ДТЧ у больных, которым аневризму выключали эндоваскулярным способом, а затем, в ближайшее время после этого вмешательства, выполняли декомпрессивную трепанацию. В этих случаях показанием к ДТЧ служили признаки отека и/или дислокации мозга, обусловленные наличием ВМГ, либо клинические признаки отека и дислокации у больных без ВМГ, выявляемые до эндоваскулярного вмешательства [20]. В некоторых работах также указывается вариант, при котором после прямой операции на аневризме костный лоскут после стандартной трепанации на место не устанавливался, а при ухудшении состояния выполняли дополнительную резекцию кости [20]. Этот вариант также относят к вторичной ДТЧ.

Показания к операции ДТЧ

Как уже сказано выше, основным показанием к ДТЧ служило тяжелое состояние больных (H-H IV-V, WFNS IV-V), наличие больших ВМГ височной доли и признаков латеральной дислокации мозга на КТ. В таких случаях ДТЧ чаще всего была первичной.

Другим основанием для проведения одноэтапной ДТЧ служили явные визуальные признаки отека мозга на прямой операции. При этом решение о ДТЧ принимали непосредственно после клипирования аневризмы.

У больных без больших ВМГ ДТЧ выполняли на основании клинических признаков внутричерепной гипертензии, к которым большинство авторов относили в первую очередь появление анизокории и прогрессирование признаков поражения среднего мозга (мидриаз), ДТЧ выполняли также при устойчивой ВЧГ, регистрируемой с помощью датчиков (давление выше 20 мм рт.ст.) и рефрактерной к другим видам лечения [12, 16-19, 22]. Таких больных делили на две группы: не имеющих очага ишемии и имеющих очаг ишемии [16, 19]. В этих случаях операцию чаще всего выполняли отсроченно (вторичная ДТЧ).

Некоторые авторы выполняли первичную ДТЧ у клинически тяжелых больных без ВМГ, опираясь на показания предоперационного измерения ВЧД с помощью имплантированных паренхиматозных или вентрикулярных датчиков давления. Критерием гипертензии служило давление, устойчиво (не менее 1 ч) превышающее 20 мм рт.ст. [16, 19].

Помимо клинических проявлений, данных КТ и значений наличия ВЧД, при отборе больных для ДТЧ в некоторых исследованиях опирались на другие показатели, характеризующие состояние цереброваскулярной системы и оксигенации мозга - оценку выраженности ангиоспазма, состояние реактивности церебральных сосудов, показатель тканевого напряжения кислорода (ptiO₂) [13, 19]. Согласно данным T. Reithmeier и соавт. [27], снижение ptiO₂ до уровня менее 10 мм рт.ст. является показанием к проведению ДТЧ.

Особенности выполнения ДТЧ

Оптимальный переднезадний диаметр ДТЧ для купирования ВЧГ при аневризматическом САК варьирует от 11 до 15 см [16, 19, 20]. Указывается, что такой размер ДТЧ способен обеспечить в раннем послеоперационном периоде снижение ВЧД на 55-60% от исходного.

В то же время некоторые авторы отмечают, что при исходно большом трепанационном окне могут возникать трудности при доступе к аневризме и предпочитают выполнять первичные ДТЧ не более 9 см [16, 20]. В последующем, если возникает устойчивая ВЧГ, максимальный диаметр ДТЧ увеличивают на 30-40% при повторном вмешательстве.

Исходы операций и их зависимость от различных факторов

Исходы операций в проанализированных работах оценивали по стандартной или модифицированной Шкале исходов Глазго (ШИГ, мШИГ), а также по модифицированной шкале Ренкина. Выделяли, как правило, благоприятный исход (ШИГ 4-5, мШИГ 5-8, шкала Ренкина 0-3), неблагоприятный исход и смерть. Оценку в большинстве работ проводили спустя 6-12 мес после кровоизлияния, хотя в некоторых сериях наблюдений оценка выполнена в более ранние сроки (см. табл.1).

Указанные выше различия в формировании групп больных и показаниях к операции ДТЧ существенно затрудняют сопоставление результатов исследований и, возможно, служат причиной довольно значимых различий в определениях исхода лечения. Так, уровень летальности в приведенных работах колеблется от 18 до 42%, а уровень благоприятных исходов - от 12,9 до 62,0%. Достоверность полученных данных довольно низка в связи с небольшим количеством больных в группах и подгруппах, а также с отсутствием контрольных групп. В двух исследованиях, где была попытка создать такие группы, исходы в исследуемой группе были аналогичны или хуже, чем в контрольной. Так, по данным A. D’Ambrosio и соавт. [14], ранняя летальность при ДТЧ была недостоверно ниже, чем в контрольной группе (25 и 40% соответственно), однако при оценке через год летальность в группах оказалась одинакова - 42 и 40% соответственно. Функциональные исходы у оставшихся в живых были неблагоприятными - выраженный дефект отмечался у 25% больных, перенесших ДТЧ, и у 20% - в контрольной группе. Тем не менее в своих выводах авторы указывают, что необходимо дальнейшее обсуждение проблемы, но в определенной подгруппе больных с ВМГ ранняя ДТЧ может быть использована. В исследовании Y. Uozumi и соавт. [22] исходы у больных с ДТЧ были хуже, чем в контрольной группе: спустя год в группе с ДТЧ глубокая инвалидизация или смерть отмечались у 72,2% больных, в контрольной группе - у 56% больных. Однако, как и в предыдущей работе [14], несмотря на большой процент пессимистических исходов, авторы, опираясь в основном на более тяжелое состояние больных в исследуемой группе, а также на то, что у 28% больных с ДТЧ был все же благоприятный исход, делают вывод о возможности применения ДТЧ в подгруппе больных с прогрессирующим отеком мозга, при условии раннего вмешательства.

Сходные цифры летальности (около 20%) приводят и другие авторы [12, 15, 16, 21]. В то же время частота благоприятных функциональных исходов в этих работах варьирует в широких пределах. Так, наиболее благоприятные исходы получены у U. Buschmann и соавт. [16] - 53% и E. Smith [12] - 63%, однако сопоставление этих данных осложняется разным количеством больных и разным составом групп.

Независимо от показаний к выполнению ДТЧ ряд авторов указывают, что чем раньше выполнена ДТЧ, тем лучше исход [17, 18]. Существенные различия исходов при ранней ДТЧ у больных без ВМГ показал C. Schirmer [17] - 75% благоприятных исходов при ранней декомпрессии (<48 ч) против 12,5% при поздней декомпрессии (>48 ч). Авторы объясняют такой результат не только снижением ВЧД, но и улучшением оксигенации мозга в условиях ДТЧ. Другие исследователи не видят зависимости результатов лечения от сроков выполнения ДТЧ по поводу САК [14, 16, 19, 20].

В отношении результатов первичной и вторичной ДТЧ мнение также неоднозначно. В табл. 2 представлены клинические результаты первичных и вторичных ДТЧ у больных с аневризматическим САК на основании трех относительно крупных серий. Как показывают данные таблицы, во всех группах летальность выше при первичной ДТЧ, а частота благоприятных функциональных исходов при первичной и вторичной ДТЧ примерно одинакова. При сопоставлении данных разных авторов различия в показателях не обнаруживают закономерности и не позволяют делать каких-либо обобщающих выводов.

В ряде работ обсуждается вопрос о роли этиопатогенетических факторов ВЧГ в исходах операции. По мнению C. Dorfer и соавт. [20], исходы ДТЧ у больных с клинически значимыми гематомами при прямых операциях на аневризме лучше, чем у больных с ишемическим отеком, и в особенности сформировавшемся инфаркте.

Некоторые авторы попытались определить зависимость исхода операции от количественной характеристики дислокации мозга. По данным N. Otani и соавт. [18], величина смещения средней линии не влияла на исход. H. Wang и соавт. [21] отмечали смещение срединных структур в среднем на 8,5 мм у пациентов с благоприятными результатами после ДТЧ и на 11,5 мм - у пациентов с плохими исходами (ШИГ 3-1).

Все авторы указывают на важность показателей ВЧД при принятии решения об операции. Это согласуется с результатами исследования R. Strege и соавт. [28], которые показали, что патологическое увеличение показателей ВЧД при мониторировании ВЧД всегда предшествует клиническому ухудшению больных.

Прямые и эндоваскулярные операции

U. Hwang и соавт. [23] опубликовали результаты лечения 70 пациентов в тяжелом состоянии (H-HIV–V), которым в 40 случаях ДТЧ выполнены одномоментно с клипированием аневризм и в 30 - сразу после эндоваскулярной окклюзии аневризм спиралями. Существенной разницы в летальности между группами не выявлено: 45% больных скончались после прямых вмешательств и 36,7% - после эндоваскулярных. В то же время лучшие исходы (ШИГ 5 и 4) при выписке чаще наблюдались после эндоваскулярных операций сравнительно с микрохирургическими: 22,5 и 5,8% соответственно. В исследовании C. Dorfer и соавт. [20], напротив, уровень летальности при первичной ДТЧ у больных после клипирования аневризмы и выключения спиралями были сопоставимы 36,4 и 30,7% соответственно, а уровень благоприятных исходов после эндоваскулярных вмешательств ниже - 36,3 и 15,4% соответственно [20].