Традиционный птериональный доступ при хирургическом лечении церебральных аневризм был предложен G. Yasargil. Он представляет собой дуго-образный разрез кожи от козелка до средней линии по границе волосистой части головы с последующим широким разрезом височной мышцы и кра-ниотомией лобно-височной области [1, 2].

Этот классический широкий доступ часто ассоциируется с различными послеоперационными осложнениями, неудовлетворительным косметическим эффектом, длительным пребыванием больных в стационаре и длительным восстановлением на амбулаторном послеоперационном этапе, что влечет за собой большие экономические затраты. Позже J. Hernesniemi и соавт. [3] модифицировали птериональную краниотомию (ПК) и предложили латеральный супраорбитальный доступ. Основным отличием по сравнению с ПК авторы считают субфронтальную траекторию, что обеспечивает облегчение доступа к параселлярному пространству и меньшую травматичность.

Современная концепция keyhole-хирургии заключается в снижении агрессивности хирургического вмешательства посредством минимизации хирургического доступа. Модифицированные keyhole-доступы первоначально были предложены в хирургии аневризм передней циркуляции и объемных образований параселлярного пространства [4—23]. Мы начали использовать дифференцированный подход при хирургических доступах и концепцию keyhole-хирургии аневризм передней циркуляции и опухолей передней и средней черепной ямок с 2014 г.

В работе представлен опыт выполнения мини-птериональной краниотомии (МПК) в хирургии аневризм переднего отдела виллизиева круга.

Материал и методы

С марта 2014 г. по декабрь 2015 г. из минипте-риональной краниотомии выполнено клипирование 40 аневризм. По локализации аневризмы распределялись следующим образом: 30 аневризм средней мозговой артерии (СМА), 7 аневризм внутренней сонной артерии (ВСА) в области устья задней соединительной артерии и 3 офтальмические аневризмы. Соотношение мужчин и женщин составило 1:2,5. Средний возраст больных — 53,7 года. У 30 пациентов были неразорвавшиеся аневризмы. Перенесли САК 10 больных: 7 из них оперированы в остром периоде. Состояние этих больных оценивалось по шкале Hunt—Hess, распространенность САК — по шкале Fisher. В ранние сроки прооперированы 4 пациента. Трем пациентам клипирование выполнено в отсроченном периоде. Состояние всех пациентов соответствовало I и II степени по шкале Hunt—Hess, САК — 1—2-му типу по Fisher.

Предоперационно всем больным выполнена двухмерная и 3D-КТ-ангиография. Выбор хирургического доступа определялся после тщательной оценки анатомии интракраниальных структур и аневризм. Все аневризмы, клипированные из МПК, были малых или средних размеров, не более 15 мм в диаметре. При сложных крупных и гигантских аневризмах методом выбора были более широкие доступы, от классической птериональной краниотомии до орбитозигоматического доступа с его различными модификациями. Мы также не рассматривали МПК как приемлемый метод у пациентов в состоянии декомпенсации (Hunt—Hess IV—V степень), при массивных субарахноидальных кровоизлияниях и больших паренхиматозных гематомах, сопровождающихся отеком мозга и внутричерепной гипертензией. Большинству из этих больных наряду с клипированием выполнялась широкая декомпрессивная трепанация.

Техника оперативного вмешательства

Оперативное вмешательство выполняется под общей анестезией, в положении пациента на спине с повернутой в противоположную сторону головой под углом 30—60°, в зависимости от локализации патологии. Шея максимально разгибается для обеспечения гравитационного отведения лобной доли от основания черепа и адекватного венозного дренирования. Дугообразный разрез кожи и мягких тканей длиной 4—5 см выполняется в височной области, начиная от скулового отростка на 1 см кпереди от поверхностной височной артерии и до границы роста волос или не доходя до верхней височной линии (рис. 1).

Далее выполняется классическая межфасциальная диссекция височной мышцы с сохранением лобной ветви лицевого нерва. Разрез височной фасции выполняется монополярной коагуляцией с сохранением миофасциальной манжетки. После субпериостальной диссекции височная мышца раздвигается малым ретрактором либо сводится с помощью крючковых натяжителей. Это позволяет полностью обнажить область птериона. Фрезевое отверстие накладывается кверху от лобно-скулового шва. Краниотомия размером 2—3 см включает латеральные отделы основной кости, часть лобной кости ниже верхней височной линии и минимальную порцию височной кости. Так же как и при классической ПК, гребень основной кости резецируется до визуализации менингоорбитальной артерии в области верхней глазничной щели (рис. 2).

Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрывается полуовальным разрезом основанием к птериону. Интрадуральный этап оперативного вмешательства выполняется под микроскопом (рис. 3).

Дальнейшая техника зависит от локализации аневризмы. При аневризмах СМА осуществляется диссекция сильвиевой щели кпереди от поверхностных сильвиевых вен, повреждения которых следует избегать. Диссекция сильвиевой щели осуществляется острым путем. Обычно мелкие переходные вены, которые перекидываются от височной доли к лобной, могут быть коагулированы без последствий. Принципиальным является осуществление диссекции в области субарахноидального пространства для сохранения коры и минимизации ее повреждения. Однако это не всегда возможно у пациентов после массивного субарахноидального кровоизлияния, сопровождающегося отеком мозга и облитерацией сильвиевой щели. При аневризмах бифуркации сегмента М1 СМА достаточным может быть только транссильвиевый доступ без вскрытия параселлярных цистерн. В этой ситуации первоочередным является выделение сегмента М1 для обеспечения проксимального контроля и затем идентификация ветвей СМА (сегмент М2) и аневризмы. После диссекции выполняется клипирование аневризмы в условиях временного клипирования или без него. При аневризмах ВСА используется классическая микрохирургическая техника с ранней релаксацией мозга посредством вскрытия цистерн зрительного нерва и сонной артерии. Далее выполняется ограниченная диссекция сильвиевой щели в ее медиальных отделах для умеренной тракции лобной доли и визуализации бифуркации ВСА. Задняя соединительная артерия визуализируется через оптико-каротидный треугольник. Диссекция арахноидальных сращений ВСА осуществляется острым путем с последующей идентификацией передней ворсинчатой артерии. Микрохирургическая техника диктуется локализацией аневризмы. При каротидно-офтальмических аневризмах может понадобиться интрадуральная резекция переднего наклоненного отростка с целью обеспечения проксимального контроля и визуализации глазничной артерии.

При адекватной релаксации мозга после дренирования ликвора из субарахноидальных цистерн и/или фармакологических воздействий необходимости в значительной ретракции паренхимы нет. В случае перенесенного кровоизлияния мозг может быть отечным. В этих случаях первоначально вскрывается каротидная цистерна для адекватной релаксации, что в дальнейшем позволяет проводить диссекцию сильвиевой щели в более комфортных условиях и с меньшей травматизацией. Альтернативой у больных с САК может быть предварительная установка люмбального дренажа.

После клипирования аневризмы и верификации ее полного выключения (оптимальным является использование интраоперационной ангиографии с индоцианидом зеленым — ICG, с последующим вскрытием аневризмы) осуществляется гемостаз. ТМО ушивается герметично. Костный лоскут фиксируется краниофиксами или минипластинами. Височная фасция/мышца, подкожная клетчатка и кожа ушиваются послойно (рис. 4). Дренирование раны, учитывая малые размеры, не проводят, что тоже является несомненным преимуществом минимально инвазивной хирургии.

Ниже приводим пример операции у пациентки с каротидно-офтальмической аневризмой ВСА. Мик-рохирургический этап оперативного вмешательства выполнен без использования ретракторов (рис. 5).

Результаты и обсуждение

Все аневризмы были полностью выключены из мозгового кровотока, что подтверждено интраоперационным вскрытием аневризм и последующим контролем с использованием интраоперационной ангиографии с индоцианином зеленым и выполнением контрольной 3D-СКТ-ангиографии в после-операционном периоде. Серьезных осложнений или летальных случаев в группе больных не было. Интраоперационных разрывов аневризм также не отмечено. У всех больных наблюдалась транзиторная гипестезия в височной области, что было ожидаемо и поэтому не расценивалось как осложнение. Следует отметить, что при сравнении с исходами после классической птериональной краниотомии область гипестезии была значительно меньше.

Послеоперационный косметический результат оценивался пациентами как отличный. У 2 пациентов при катамнестической оценке в сроки до 10 мес отмечена минимальная дисфункция в области височно-нижнечелюстного сустава и симптомы атрофии височной мышцы в области краниотомии.

Традиционным доступом в хирургии внутричерепных аневризм передней циркуляции является птериональная краниотомия, предложенная в 1975 г. M. Yasargil [1, 2]. Птериональная краниотомия сопровождается достаточно широкой остеотомией, значительным разрезом кожи и височной мышцы, что может приводить к следующим негативным эффектам: атрофия височной мышцы, формирование рубца, асимметрия лица, риск дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, боль при жевании, дискомфорт при ношении очков, повреждение лобной ветви лицевого нерва, онемение кожи головы, алопеция в области рубца. Обнажение коры на интрадуральном этапе, более значительное по площади, может сопровождаться ее повреждениями на фоне воздействия нефизиологичной среды, ретракторной травмы и др. [21—25].

Концепция keyhole не является новой. С момента ее внедрения A. Perneczky и соавт. [10, 11, 21—25] накоплен значительный опыт в хирургии аневризм и внутричерепных опухолей. Keyhole-хирургия или хирургия через «замочную скважину» — современная концепция, позволяющая значительно снизить травматичность оперативного вмешательства. В среднем размер краниотомии при keyhole-доступах составляет 2—3 см. Однако это не просто уменьшение размера трепанационного окна. Keyhole — это создание оптимального хирургического коридора в каждом конкретном случае для доступа к определенному образованию, с минимальной травматизацией как мягких тканей, включая височную мышцу, так и мозговой ткани. Такая целенаправленность достигается посредством использования маленьких разрезов мягких тканей, минимальным вскрытием ТМО и обнажением коры с минимальной ретракцией мозга. Тем самым достигаются основные цели миниинвазивной нейрохирургии — минимизация хирургической инвазии, улучшение косметического эффекта по сравнению с классической хирургией, сокращение времени оперативного вмешательства, снижение кровопотери, интенсивности послеоперационного болевого синдрома и послеоперационных осложнений, сокращение общего пребывания в стационаре, что снижает финансово-экономические затраты на лечение больных. Немаловажно оценивать также последствия минимально инвазивной микрохирургии аневризм с позиции удовлетворенности пациента после оперативного вмешательства.

К keyhole-доступам при аневризмах передней циркуляции относят, главным образом, супраорбитальный и миниптериональный. B. Chehrazi [6] одним из первых описал височный транссильвиевый доступ при аневризмах, сопровождающийся уменьшением трепанационного окна, как альтернативу классической птериональной краниотомии. В последующем множество авторов [5—16] использовали миниинвазивный доступ в хирургии аневризм, называя его модифицированной птериональной краниотомией. E. Figueiredo и соавт. [10, 11] сравнивали миниптериональный доступ с птериональной краниотомией в двух группах больных. Несмотря на схожие результаты лечения, авторы отмечают, что миниптериональный доступ сопровождается меньшим повреждением мягких тканей, меньшей кра-ниотомией, что сокращает время оперативного вмешательства, восстановительный период и улучшает косметические результаты.

Необходимым подспорьем в keyhole-хирургии аневризм является использование дополнительного метода визуализации: флуоресцентной интраоперационной ангиографии с индоцианином зеленым [4, 26—28].

Keyhole-хирургия базируется на тщательной предоперационной оценке для определения позиции трепанационного окна в зависимости от патологического процесса и индивидуальной патанатомической картины. Мы связываем хорошие результаты хирургического лечения в нашей группе с тщательным предоперационным отбором кандидатов для миниинвазивной хирургии и исключением пациентов, находящихся в стадии декомпенсации (Hunt—Hess IV—V степень).

Пациенты с неразорвавшимися аневризмами являются идеальными кандидатами для keyhole-хирургии, за исключением больных с крупными и гигантскими аневризмами.

Среди пациентов с клинической картиной САК наиболее благоприятными кандидатами для мини-инвазивной хирургии являются больные с аневризмами I и II степени по шкале Hunt—Hess. Для субкомпенсированных и декомпенсированных пациентов в качестве метода выбора мы рассматриваем классический птериональный доступ с его модификациями в виде орбитоптериональной или орбитозигоматической краниотомии.