1. В РФ имеется 334 отделения нейрохирургии (49 — в федеральных учреждениях (15%) и 285 — в региональных учреждениях (85%), в которых развернуто 13 208 коек (1271 (10%) — в федеральных учреждениях и 11 937 (90%) — в региональных учреждениях). Общее количество нейрохирургов в РФ — 2487 человек (239 (10%) — в федеральных учреждениях и 2248 (90%) — в региональных учреждениях). Укомплектованность штатов нейрохирургических отделений врачами-нейрохирургами составляет 78%. В нейрохирургических стационарах имеется 752 койки в отделениях реанимации для нейрохирургических больных — 5,7% от общего числа нейрохирургических коек (121 (9,5%) — в федеральных учреждениях и 631 (5,3) — в региональных учреждениях при нормативном показателе в 20%.
2. В нейрохирургических стационарах РФ имеется 501 компьютерный томограф, 298 магнитно-резонансных томографов, 209 сериографов, 305 операционных микроскопов, 171 навигационная стойка, 201 эндоскопическая стойка, 37 аппаратов для рамного стереотаксиса, 295 аппаратов С-дуга. Количество нейрохирургических коек, приходящихся на единицу оборудования, в федеральных учреждениях в 1,5—2 раза меньше, чем в региональных учреждениях. Количество коек, приходящихся на одного нейрохирурга, в федеральных и региональных учреждениях одинаково.
3. Анализ работы нейрохирургической службы проведен на основании отчетов 334 отделений. Лечение в отделениях нейрохирургии в 2015 г. проведено 39 2196 пациентам, хирургические вмешательства выполнены 142 712 больным и пострадавшим; хирургическая активность составила 41,4%. Общая летальность в нейрохирургических стационарах в РФ — 2,24%, послеоперационная — 3,68%.
4. В 285 региональных отделениях оперированы 112 935 больных — 79% от всех оперированных пациентов (хирургическая активность составила 34,8%). Общая летальность в региональных учреждениях — 3,53%, послеоперационная — 6,72%.
В 49 отделениях нейрохирургии федеральных учреждений оперированы 29 777 больных — 21% от всех оперированных пациентов (хирургическая активность составила 82,4%). Общая летальность в федеральных учреждениях — 0,95%, послеоперационная — 0,65%.
5. Определены 28 основных нейрохирургических заболеваний, проведен анализ их встречаемости и рассчитана потребность в оказании нейрохирургической помощи.
Среди основных заболеваний нейрохирургического профиля выделены: 1) тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) (необходима хирургическая помощь в объеме 20 операций в год на 100 тыс. населения); 2) нетравматические внутричерепные кровоизлияния, аневризмы и сосудистые мальформации головного мозга (10 операций на 100 тыс. населения); 3) «функциональные» заболевания нервной системы: фармакорезистентная эпилепсия, паркинсонизм, мышечная дистония, тригеминальная невралгия (5 операций на 100 тыс. населения); 4) новообразования головного и спинного мозга: нейро-эпителиальные опухоли, опухоли оболочек головного мозга, опухоли гипофиза, опухоли черепных нервов, опухоли основания черепа, метастазы в головной мозг, опухоли спинного мозга, прочие виды опухолей (26 операций на 100 тыс. населения); 5) травма позвоночника и спинного мозга (7 операций на 100 тыс. населения); 6) дегенеративные заболевания позвоночника (50 операций на 100 тыс. населения); 7) нейропатии и туннельные синдромы (2 операции на 100 тыс. населения); 8) неопухолевая гидроцефалия (2 операции на 100 тыс. населения). Таким образом, на население в 100 тыс. необходимо выполнение 122 операций по поводу травм и основных заболеваний нервной системы.
6. Оценена встречаемость некоторых заболеваний и повреждений нервной системы, лечение которых осуществляется, главным образом, смежными с нейрохирургами специалистами — сосудистыми и челюстно-лицевыми хирургами: а) «симптомный» стеноз сонных артерий (необходима хирургическая помощь в объеме 48 операций на 100 тыс. населения); б) «бессимптомный» стеноз сонных артерий (21 операция на 100 тыс. населения); в) краниофациальная травма (15 операций на 100 тыс. населения). С учетом этих нозологий, а также аномалий развития нервной системы (аномалия Киари, краниостеноз, спинномозговые грыжи — 2,5 операции на 100 тыс. населения), необходимо выполнять 209 нейрохирургических вмешательств на 100 тыс. населения в год.
7. В 2015 г. нейрохирургическое лечение проведено 142 712 пациентам при минимальной потребности в операциях у 204 367 больных (69,8% от необходимого).
8. Из 142 712 пациентов, оперированных в нейрохирургических стационарах, вмешательства проведены по поводу: 1) тяжелой ЧМТ — у 24 650 (17,3%) пациентов; 2) различных сосудистых заболеваний нервной системы — у 12 625 (8,8%); 3) опухолей нервной системы — у 27 165 (19%); 4) травм позвоночника и спинного мозга — у 8278 (5,8%); 5) дегенеративных заболеваний позвоночника — у 51 180 (35,9%); 6) заболеваний и повреждений периферической нервной системы — у 5141 (3,6%); 7) неопухолевой гидроцефалии — у 4387 (3,1%). 720 (0,5%) больных оперированы с «функциональными» заболеваниями нервной системы, по поводу хронической сосудистой церебральной недостаточности — 4305 (3%), краниофациальной травмы — 1525 (1,1%) пациентов.
9. По поводу тяжелой ЧМТ (острые эпи- или субдуральные гематомы, внутримозговые гематомы, ушибы головного мозга, вдавленные переломы) оперированы 21 514 (86%) человек, при хронической субдуральной гематоме — 3136 (71%).
10. По поводу аневризм головного мозга оперированы 5891 (80%) человек, по поводу артериовенозных мальформаций АВМ — 1943 (133%), каверном головного мозга — 439 (30%), гипертензивных гематом — 4352 (99%).
11. По поводу «симптомного» стеноза сонных артерий оперированы 3185 (5%) человек, «асимптомного» стеноза сонных артерий — 1120 (4%).
12. По поводу фармакорезистентной эпилепсии оперирован 271 (18%) человек, по поводу паркинсонизма — 287 (20%), деформирующей мышечной дистонии — 162 (6%), тригеминальной невралгии — 887 (61%).
13. По поводу первичных внутримозговых опухолей оперированы 9672 (110%) человека, опухолей оболочек головного мозга — 6558 (90%), опухолей гипофиза — 1914 (131%), опухолей черепных нервов — 1093 (75%), метастазов в головной мозг — 1882 (13%), опухолей спинного мозга — 2589 (177%), прочих опухолей — 2004 (137%).
14. По поводу травм позвоночника и спинного мозга оперированы 8278 (81%) человек.
15. По поводу дегенеративных заболеваний позвоночника оперированы 51 180 (70%) человек.
16. По поводу заболеваний и повреждений периферической нервной системы оперирован 5141 (175%) человек.
17. По поводу неопухолевой гидроцефалии оперированы 4387 (150%) человек.
18. По поводу врожденных заболеваний оперированы: спинномозговых грыж — 405 (55%) человек, аномалии Киари — 491 (34%), краниостеноза — 341 (23%).
19. Установлены группы заболеваний нервной системы, лечение которых происходит преимущественно в региональных учреждениях здравоохранения: тяжелая ЧМТ (99%), хронические субдуральные гематомы (96%), краниофациальная травма (88%), артериальные аневризмы (67%), гипертензивные внутримозговые гематомы (97%), стенозы сонных артерий (72%), нейроэпителиальные опухоли (63%), опухоли оболочек головного мозга (64%), позвоночно-спинальная травма (96%), полифакторный стеноз позвоночного канала (82%), неопухолевая гидроцефалия (80%). В федеральных учреждениях здравоохранения операции чаще проводили по поводу АВМ (73%), фармакорезистентной эпилепсии (76%), опухолей гипофиза (65%), опухолей черепно-мозговых нервов (56%). С одинаковой частотой как в региональных, так и в федеральных учреждениях оперировали пациентов по поводу тригеминальной невралгии и опухолей основания черепа.
20. Количество операций, выполненных одним нейрохирургом в течение года (без учета первичной хирургической обработки) в среднем составило 57,4. В региональных учреждениях здравоохранения каждый нейрохирург выполняет 50,2 операции в год, в федеральных — 129,1 операции в год.
21. Одной из основных характеристик работы нейрохирургической службы явились показатели хирургической активности. В Центральном федеральном округе (ЦФО) наилучшие показатели хирургической активности были получены в Курской (79,9%) и Владимирской областях (55,0%), худшие — в Липецкой (21,6%) и Орловской (19,4%) областях. Регионы с наибольшей хирургической активностью в Северо-Западном ФО — Новгородская область (53,8%) и Санкт-Петербург (65,79%), с наименьшей — Калининградская (21,6%) и Вологодская (17,8%) области. Регионы с наибольшей хирургической активностью в Приволжском Ф.О. — Республика Башкортостан (57,4%) и Кировская область (53,4%), с наименьшей — Республика Марий Эл (19,7%) и Саратовская область (10,4%). Регионы с наибольшей хирургической активностью в Южном Ф.О. — Краснодарский край (51,3%) и Республика Адыгея (36,4%), с наименьшей — Республика Калмыкия (15,9%). Регионы с наибольшей хирургической активностью в Северо-Кавказском ФО — Чеченская Республика (34,3%) и Ставропольский край (32,7%), с наименьшей — Республика Северная Осетия-Алания (16,2%) и Республика Ингушетия (4,9%). Регионы с наибольшей хирургической активностью в Дальневосточном Ф.О. — Амурская (67,9%) и Сахалинская (68,6%) области, с наименьшей — Еврейская А.О. (16,6%) и Магаданская область (18,2%). Регионы с наибольшей хирургической активностью в Уральском Ф.О. — Челябинская (48,4%) и Свердловская (52,5%) области, с наименьшей — Курганская область (17,1%) и Ямало-Ненецкий АО (24,9%). Регионы с наибольшей хирургической активностью в Сибирском Ф.О. — Кемеровская область (53,2%) и Забайкальский край (55,7%), с наименьшей — Омская (26,3%) и Новосибирская (19,3%) области. Хирургическая активность в Крымском Ф.О. составляет 33,5%.
Сбор и анализ имеющихся данных производили в соответствии со структурой нейрохирургической службы РФ по следующей схеме: заведующие отделениями нейрохирургии подавали составленный по унифицированной схеме «Отчет о работе» своего отделения за прошедший год главному внештатному специалисту региона, который на основании полученных отчетов формировал «Паспорт региона» и вместе с анализом отчетов заведующих отделениями передавал его главному внештатному специалисту федерального округа. Главный внештатный нейрохирург федерального округа анализировал данные, полученные от нейрохирургов регионов, и передавал Паспорт Ф.О. и данные хирургической активности по Ф.О. Главному нейрохирургу РФ (см. рисунок).
Главные внештатные специалисты Минздрава России по нейрохирургии
1. Центральный федеральный округ — Древаль Олег Николаевич, заведующий кафедрой нейрохирургии Российской академии последипломного образования Минздрава России.
2. Южный федеральный округ — Кушнирук Петр Иванович, руководитель нейрохирургического отделения Волгоградской областной клинической больницы.
3. Северо-Западный федеральный округ — Гуляев Дмитрий Александрович, руководитель нейроонкологического отделения СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова Минздрава России.
4. Уральский федеральный округ — Колотвинов Владимир Сергеевич, заместитель главного врача по нейрохирургии ГКБ № 40 Екатеринбурга.
5. Сибирский федеральный округ — Рзаев Джамиль Афетович, главный врач Новосибирского федерального центра нейрохирургии Минздрава России.
6. Дальневосточный федеральный округ — Пошатаев Кирилл Евгеньевич, главный врач Краевой клинической больницы № 2 Хабаровска.
7. Приволжский федеральный округ — Кравец Леонид Яковлевич, руководитель отделения нейрохирургии Приволжского федерального медицинского исследовательского центра.
8. Северо-Кавказский федеральный округ — Можейко Ростислав Александрович, главный врач Ставропольской краевой клинической больницы.
9. Крымский федеральный округ (до 08.2016 г.) — Касьянов Валерий Александрович, руководитель отделения экстренной нейрохирургии Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко.
Главный внештатный нейрохирург Москвы — Гринь Андрей Анатольевич, Санкт-Петербурга — Парфенов Валерий Евгеньевич, Севастополя — Малышев Олег Брониславович.
Председатель Ассоциации нейрохирургов России — Коновалов Александр Николаевич. Главный нейрохирург РФ — Крылов Владимир Викторович.
В 2016 г. введен институт главных внештатных специалистов по детской нейрохирургии.
Главные внештатные специалисты Минздрава России по детской нейрохирургии
1. Центральный федеральный округ — Семенова Жанна Борисовна, руководитель отделения нейрохирургии и нейротравмы ГБУЗ Москвы «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения Москвы.
2. Северо-Западный федеральный округ — Хачатрян Вильям Арамович, заведующий отделом нейрохирургии РНХИ им. А.Л. Поленова, ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург.
3. Южный федеральный округ — Кабаньян Артур Бюзандович, заведующий нейрохирургическим отделением ГБУЗ ГУЗ «Детская краевая клиническая больница», Краснодар.
4. Дальневосточный федеральный округ — Есипенко Андрей Михайлович, заведующий II детским нейрохирургическим отделением ГБУЗ «ККБ № 2», Хабаровск.
5. Сибирский федеральный округ — Летягин Герман Владимирович, заведующий отделением детской нейрохирургии ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава Российской Федерации, Тюмень.
6. Уральский федеральный округ — Богословская Елена Аркадьевна, заведующая детским нейрохирургическим отделением БУ ХМАО-Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница», Сургут.
7. Приволжский федеральный округ — Иванов Владимир Станиславович, заведующий отделением ГАУЗ РДКБ Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань.
8. Северо-Кавказский федеральный округ — Яценко Сергей Викторович, врач-нейрохирург отделения детской хирургии ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», Ставрополь.
Главный внештатный детский нейрохирург Минздрава Р.Ф. — Горелышев Сергей Кириллович.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
В последнее десятилетие произошли существенные изменения в организации нейрохирургической помощи в стране. Наиболее важным является организация сосудистых центров, созданных во всех регионах России и оснащенных современным диагностическим и хирургическим оборудованием. Значительная роль в развитии и укреплении нейрохирургической помощи принадлежит реализации программы «Совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях».
Безусловно, значимым событием следует считать, по сути, впервые подготовленный полноценный отчет о состоянии нейрохирургической службы в Российской Федерации – результат работы группы нейрохирургов, возглавляемой главным нейрохирургом Минздрава России, акад. РАН В.В. Крыловым.
Этот объемный документ на 89 печатных страницах содержит важные данные о состоянии нейрохирургической службы в стране.
Основные положения этого документа отражены в «Резюме», которое редакция считает необходимым опубликовать.
Весь отчет будет опубликован в журнале «Нейрохирургия», и затем с ним можно будет ознакомиться на сайте Ассоциации нейрохирургов России (ruans.org).
Информация о состоянии нейрохирургической службы в стране, несомненно, представляет очень большой интерес. Впервые мы имеем достаточно полные и точные сведения об организации помощи нейрохирургическим больным в России как в региональных нейрохирургических отделениях, так и в федеральных центрах.
Сопоставление данных о состоянии нейрохирургической помощи в региональных учреждениях и федеральных центрах говорит о существенных различиях. Прежде всего обращает на себя внимание различие в послеоперационных исходах: в региональных учреждениях общая летальность 3,53%, послеоперационная — 6,72%, в то время как в федеральных центрах эти показатели составляют соответственно 0,95% и 0,65%. Эти цифры вовсе не говорят о том, что качество оказания нейрохирургической помощи в этих учреждениях существенно отличается. Основная причина различий этих показателей в том, что в региональных отделениях в основном оказывается ургентная помощь наиболее тяжелым больным с черепно-мозговой травмой, разорвавшимися аневризмами, геморрагическими инсультами, при которых общая и хирургическая летальность особенно высока. Обстоятельствами поступления больных в региональные отделения и федеральные центры определяется и существенное различие в хирургической активности: 34,8 и 82,4% соответственно. В федеральные центры поступают больные для плановых операций с уже установленным диагнозом, в то время как в региональные отделения большинство больных поступают без окончательного диагноза и не всегда с ясными показаниями для хирургического вмешательства.
Большой интерес представляют данные о полноте оказания нейрохирургической помощи при различной патологии. В целом есть как отставание от расчетных цифр, так и их превышение: за истекший год нейрохирургическая помощь была оказана 143 000 больным — это около 70% от необходимого количества.
Эти цифры говорят о недостаточном объеме оказания помощи в ряде регионов, но также очевидно, что некоторые данные о числе необходимых операций требуют уточнения.
Так, трудно объяснить, что число операций при патологии периферической нервной системы на 75% превысило расчетные данные. Возможно, что расчетные данные не точны, либо есть ошибки в предоставлении данных по регионам.
Большее число операций по отношению к расчетным цифрам при неопухолевой гидроцефалии и артериовенозных аневризмах можно объяснить значительным числом повторных вмешательств.
При стенозирующих поражениях брахицефальных артерий нейрохирургами выполняется пока всего 4—5% от необходимого числа операций. Трудно точно определить, сколько таких операций должно выполняться нейрохирургами, поскольку большая часть операций на брахицефальных сосудах выполняется сосудистыми хирургами.
Вызывает определенную обеспокоенность низкая хирургическая активность отдельных хирургов, что связано с несовершенством организации нейрохирургической помощи. Она существенно ниже, чем активность нейрохирургов в европейских странах, и составляет в среднем 129 операций в год на одного хирурга в федеральных центрах и всего 50 операций в региональных нейрохирургических отделениях. Такая низкая хирургическая активность не может не сказываться на профессиональном уровне. Необходимы определенные изменения в организации работы нейрохирургических отделений, чтобы нейрохирурги в основном могли заниматься выполнением своих прямых обязанностей — хирургией. Одновременно целесообразно учитывать не только активность основного хирурга, но и ассистентов, которые нередко проводят в операционной не меньше времени, чем основной хирург.
К сожалению, в отчете не представлены данные об оказании нейрохирургической помощи детям. Это естественно, поскольку организация педиатрической нейрохирургической помощи находится в стадии становления. Существенным шагом в развитии нейрохирургической помощи детям является введение должности главного внештатного детского нейрохирурга и института главных специалистов федеральных округов, утвержденных приказом Минздрава России в 2016 г.
Помимо упомянутых аспектов, знакомство с данными, представленными в отчете, рождает ряд других проблем и вопросов, которые необходимо решить нейрохирургическому сообществу.
Получение полноценной информации о состоянии нейрохирургической службы в стране — начало постоянной работы, целью которой является улучшение нейрохирургической помощи населению.
Наши ближайшие задачи — получение более дифференцированной и точной информации о состоянии нейрохирургической помощи, в том числе детям. Подлежат уточнению параметры, определяющие уровень и качество нейрохирургии, к которому мы должны стремиться.
Редколлегия