Обсуждение

АВМ чаще всего проявляются клинически в возрасте между 20 и 40 годами, обычно после 30 лет, т. е. в период деторождения [1]. Естественное течение АВМ изучено недостаточно, а у беременных изучено еще менее. Стандартов и рекомендаций по лечению АВМ у беременных не существует [6, 7]. В мировой литературе отсутствуют крупные серии наблюдений пациенток, подвергшихся хирургическому лечению по поводу АВМ, проявившихся кровоизлиянием во время беременности. Так, например, В. Sadasivan и соавт. [8] представили данные о лечении 16 пациенток.

В литературе представлены разные мнения по поводу сроков хирургического лечения АВМ, про-явившихся кровоизлиянием во время беременности, за исключением ситуаций, когда необходима экстренная операция по жизненным показаниям. В. Sadasivan и соавт. [8] рекомендуют проводить хирургическое лечение АВМ через 2 мес после родоразрешения, когда все изменения гемодинамики, характерные для беременности, возвращаются к обычным значениям. Другие авторы [1, 4, 9] считают, что иссечение АВМ до родоразрешения ведет к улучшению прогноза для жизни и здоровья матери и плода. Свое мнение они основывают на том, что частота повторных кровоизлияний из АВМ в течение той же беременности составляет не менее 27%, что в 4 раза выше, чем частота повторных кровоизлияний в течение первого года после первого кровоизлияния у небеременных [1, 4].

Хирургическое лечение АВМ является методом выбора для исключения риска повторного кровоизлияния [4, 10], так как тотальной эндоваскулярной эмболизации АВМ, тем более одномоментной, удается добиться редко [11], а частичная эмболизация не предотвращает риска кровоизлияния [10]. Радиохирургическое лечение в этой связи вообще не рассматривается, так как для облитерации АВМ требуется длительный срок [10].

Решение о хирургическом лечении, за исключением случаев, когда необходима экстренная операция по жизненным показаниям, принимается с учетом состояния пациентки, оценки АВМ по шкале Спецлера—Мартина, а также возможных осложнений, связанных с беременностью. Главным потенциальным осложнением, связанным с иссечением АВМ, является кровопотеря, которая приводит к ухудшению кровоснабжения матки и фетоплацентарного кровообращения. Для уменьшения кровопотери во время операции возможна предварительная эндоваскулярная эмболизация АВМ [1, 10]. Однако эндоваскулярная эмболизация увеличивает риск геморрагических и ишемических осложнений. К тому же не существует достаточных доказательств безопасности йодсодержащего контрастного вещества и эмболизирующих материалов для плода. Существуют данные, что йодсодержащий контраст не обладает тератогенным действием, однако может вызывать гипотиреоз у новорожденных. Что касается эмболизирующих материалов, то известно, что некоторые их компоненты проникают через плацентарный барьер, однако убедительных данных, подтверждающих их безопасность или, наоборот, угрозу для плода, нет [10]. Потенциальный риск облучения и введения контрастного вещества и эмболизирующих материалов должен учитываться на предоперационном этапе [1, 4].

Анестезиологическое обеспечение нейрохирургических вмешательств у беременных представляет собой интересную и пока малоизученную тему. Серьезных обобщающих работ, основанных на большом клиническом материале, крайне мало. Пожалуй, единственным исключением является специальная глава в руководстве по нейроанестезиологии Коттрелла и Янга [12].

Основные публикации по обсуждаемой проблеме представлены описаниями отдельных клинических наблюдений, в лучшем случае — серии наблюдений. Анализ этой непростой и крайне интересной темы позволяет выделить следующие ключевые положения.

1. Тактические аспекты. Проведение большого интракраниального нейрохирургического вмешательства на фоне сохраненной беременности в настоящее время признается принципиально возможным, хотя и нежелательным. При принятии решения многое зависит от срока беременности и состояния плода. При доношенной беременности оптимальным тактическим решением является проведение кесарева сечения с последующим нейрохирургическим вмешательством. При недоношенной беременности и нормальном состоянии плода тактику определяет нейрохирургическая ситуация, как это и было в нашем наблюдении. Наличие значительной по объему интракраниальной гематомы и риск повторного кровоизлияния из АВМ определили нашу тактику — нейрохирургическое вмешательство на фоне сохраненной беременности, которое в итоге оказалось успешным.

2. Анестезиологические аспекты. В представленной ситуации у нас не было большого выбора: предпочтительной была признана общая анестезия с минимизацией влияния анестетиков на мать и плод. Выбранная схема анестезии не содержала доказанно опасных в тератогенном аспекте препаратов (класс B по классификации FDA) [13], и мы стремились использовать их в минимальных эффективных дозах (БИС-мониторинг для пропофола, ЛРА ропивакаином для фентанила и методом Train of Four для рокурониума). В целом результаты практически всех публикуемых в настоящее время работ свидетельствуют о том, что возможности современной анестезиологии позволяют успешно проводить даже большие нейрохирургические вмешательства на фоне сохраненной беременности без каких-либо негативных последствий.

3. Мониторинг состояния плода. Мы не использовали мониторинг состояния плода во время операции по следующим причинам. В настоящее время реально используемой модальностью мониторинга состояния плода является мониторинг его сердцебиения. Однако эта методика дает слишком много ложнопозитивных и ложнонегативных результатов [14], и целесообразность ее применения во время нейрохирургических вмешательств у беременных вызывает большие сомнения [15, 16]. Есть также иная точка зрения, которая нам представляется наиболее логичной: если обеспечить стабильность всех физиологических параметров матери в ходе операции, то это гарантирует и хорошее состояние плода [12].

Иссечение АВМ во время беременности исключает риск повторного кровоизлияния, позволяет пролонгировать беременность до срока доношенности и даже провести роды через естественные родовые пути, как это и было в нашем случае. Наблюдение беременности акушерами у пациенток с АВМ головного мозга должно соответствовать протоколу ведения беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. Тактика ведения беременности и выбор метода родоразрешения должны определяться совместно акушером, нейрохирургом и анестезиологом. Оптимальные сроки и методы родоразрешения у женщин с кровоизлиянием из АВМ головного мозга должны быть направлены на максимальное снижение риска для матери и плода. При этом необходимо учитывать сопутствующие экстрагенитальные заболевания и проводить их своевременную коррекцию.