Субарахноидальное аневризматическое кровоизлияние (САК) сопровождается высокой инвалидизацией и летальностью [1—7]. Формирование острой субдуральной гематомы (ОСГ), ассоциированной с САК, встречается достаточно редко и, как правило, ассоциируется с неблагоприятными исходами [8—17, 22]. Внезапное нарушение уровня сознания с нарушением зрачковых реакций может быть следствием внутричерепного кровоизлияния со значительным масс-эффектом, в том числе вызванным формированием ОСГ на фоне разрыва аневризмы [23]. По данным разных авторов [18—22], частота ОСГ на фоне аневризматического САК составляет 2—10%. На основании данных аутопсии аневризматические ОСГ выявлены в 5—22% случаев, включая случаи с малыми ОСГ и случаи гибели больных до оказания квалифицированной помощи [19, 22].

Больная С., 64 года, 14.11.14 в 12:43 доставлена в реанимационное отделение Регионального сосудистого центра Городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева (ГКБ № 36) в тяжелом состоянии. Жалоб по тяжести состояния не предъявляла. Со слов бригады СМП, была обнаружена сотрудниками на работе без сознания. Обстоятельства заболевания неизвестны. Анамнестических данных о травме головы не было. При осмотре в отделении реанимации: уровень сознания — кома I, по шкале комы Глазго — 6 баллов, по шкале Hunt—Hess — V. Правосторонний мидриаз без фотореакции, грубый левосторонний гемисиндром, патологические стопные знаки с двух сторон. Дыхание аппаратное. АД — 140/90 мм рт.ст., ЧСС — 50 уд/мин.

Локально: повреждений мягких тканей головы не выявлено (голова выбрита).

Данные коагулограммы в норме. Проведена экстренная КТ головного мозга. Внутривенно болюсно введен маннитол из расчета 1 г на 1 кг массы тела. При компьютерной томографии головного мозга выявлено базальное САК с преобладанием в области правой сильвиевой щели, также острая субдуральная гематома в правой лобно-височно-теменной области объемом около 60 см³. Дислокация срединных структур влево на 8 мм. Ипсилатеральный желудочек компримирован. Сдавлена обводная цистерна справа. В режиме ангиографии выявлена артериальная мешотчатая аневризма бифуркации М1 сегмента средней мозговой артерии (СМА) справа (рис. 1).

14.11.14 (спустя 2 ч после поступления) выполнено экстренное оперативное вмешательство: декомпрессивная краниэктомия справа с субтемпоральной декомпрессией, удаление острой субдуральной гематомы справа объемом 60 мл, клипирование артериальной аневризмы бифуркации М1 сегмента СМА справа (см. видеофильм: основные этапы оперативного вмешательства. https://www.youtube.com/watch?v=JC_si0zIu84).

В послеоперационном периоде в неврологическом статусе отмечена медленная положительная динамика. Больная переведена в нейрохирургическое отделение. 05.12.14 состояние осложнилось развитием острого переднего трансмурального инфаркта миокарда с фибрилляцией предсердий, что потребовало перевода в отделение кардиореанимации и соответствующей терапии. До 09.12.15 больная находилась в отделении кардиореанимации. После стабилизации гемодинамических показателей переведена в отделение неврологии, где проводились реабилитационные мероприятия. Выписана из стационара 22.12.14 с рекомендациями. На момент выписки: легкий левосторонний гемисиндром и недостаточность III нерва справа. Ходит в манеже. Обслуживает себя самостоятельно. По поводу костного дефекта рекомендована отсроченная краниопластика (рис. 2).

В данном клиническом наблюдении представлено редкое состояние — ОСГ на фоне разрыва аневризмы СМА. Несмотря на наличие клинической картины нарастающего дислокационного синдрома с нарушением уровня сознания, агрессивная и ранняя хирургическая тактика в виде декомпрессивной краниэктомии, удаление гематомы и клипирование аневризмы привела к благоприятному исходу. Развитие острого коронарного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде преодолено кардиореанимационными мероприятиями.

Формирование ОСГ на фоне разрыва аневризмы — жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся высокой летальностью. Однако рекомендации по ведению таких пациентов немногочисленны и разрозненны. Существует несколько механизмов формирования аневризматических ОСГ: 1) предшествующие малые, «угрожающие» кровоизлияния, способствующие развитию спаек между аневризмой и арахноидальной оболочкой с финальной геморрагией в субдуральное пространство; 2) разрыв арахноидальной оболочки на фоне высокого систолического давления при разрыве аневризмы; 3) разрыв арахноидальной мембраны на фоне быстро скапливающейся крови в пределах арахноидальной цистерны; 4) эрозия стенки кавернозного синуса на фоне острого увеличения интракавернозной аневризмы с последующим ее тромбозом; 5) повторные кровоизлияния из дистальной аневризмы передней мозговой артерии с формированием спаек непосредственно с твердой мозговой оболочкой и/или фальксом, что в дальнейшем может приводить к ОСГ [3—6, 9, 10, 13, 21, 24]. В целом одним из ключевых патофизиологических механизмов формирования ОСГ на фоне разрыва аневризмы являются повторные геморрагии, нарушающие целостность арахноидальной оболочки, вовлекая ее в стенку аневризматического мешка.

Частота развития аневризматической ОСГ зависит от локализации аневризмы и распределяется следующим образом: внутренняя сонная артерия — 43%, средняя мозговая артерия — 22%, передняя соединительная артерия — 22%, другие локализации — 13%. ОСГ встречается крайне редко [8, 14, 17, 24].

В 1953 г. E. Clarke и J. Walton [5] классифицировали клиническое течение аневризматических ОСГ: 1) фатальная геморрагия; 2) незначительное количество субдуральной крови; 3) клинически значимая ОСГ без фатальной геморрагии. Больным с клиническим течением аневризматической ОСГ 3-го типа показано ургентное вмешательство.

Учитывая, что большинство пациентов поступают в критическом состоянии, нейрохирургу приходится решать, какое диагностическое исследование более предпочтительно. Спиральная К.Т. позволяет с наименьшей инвазией подтвердить диагноз аневризматического кровоизлияния и его причины и должна рассматриваться в качестве метода выбора у этой категории больных. У больных с ОСГ малого объема без выраженного масс-эффекта и неврологически стабильных может быть выполнена прямая селективная ангиография, в особенности, если возможна одномоментная эндоваскулярная облитерация аневризмы.

Внушительная по числу больных публикация представлена S. Oh и соавт. [15] в 2011 г. из 23 пациентов с ОСГ большинство аневризм выявлены в бассейне СМА. Общая летальность составила 47,8%. Больным выполняли хирургическую декомпрессию с клипированием аневризмы либо эндоваскулярную окклюзию аневризмы. Подверглись краниотомии 11 (47,8%) пациентов, эвакуации гематомы и клипированию аневризмы в один этап. Выполнена декомпрессивная гемикраниэктомия 10 (43,5%) пациентам, эвакуация гематомы с клипированием шейки аневризмы в один этап. Двум пациентам выполнена декомпрессивная гемикраниэктомия спустя 3 и 5 дней после клипирования аневризмы на фоне рефрактерной внутричерепной гипертензии. Эндоваскулярная облитерация аневризмы выполнена 2 пациентам: одному — с незначительным объемом ОСГ без сопутствующего масс-эффекта; второму пациенту — с последующей декомпрессивной гемикраниэктомией.

Эндоваскулярная эмболизация аневризмы может по возможности выполняться у ряда пациентов первично, с последующей краниотомией и эвакуацией гематомы.

Ряд авторов [11, 23] предлагают выполнять интраоперационную ангиографию после эвакуации гематомы для оценки состояния внутричерепных сосудов.

Объем хирургического вмешательства может ассоциироваться с исходами заболевания. Необходимость в выполнении декомпрессивной краниэктомии может диктоваться интраоперационными данными. В случае сохраняющегося отека после удаления гематомы и санации субарахноидальных цистерн важно выполнять наружную декомпрессию с пластикой твердой мозговой оболочки. В ургентной ситуации декомпрессивная краниэктомия может быть одной из первичных целей, особенно при наличии симптомов компрессии ствола мозга. Так, ряд исследований [11, 18, 24] показывает эффективность декомпрессивной краниэктомии в контроле внутричерепного давления и увеличения частоты благоприятных исходов. C другой стороны, по данным P. Schuss и соавт. [20], отмечено превалирование частоты стволово-дислокационных симптомов после выполнения декомпрессивной краниэктомии, что тем не менее не ассоциировалось с увеличением частоты неблагоприятных исходов.

Аневризматическое САК, сопровождающееся формированием ОСГ, является критической ситуацией в нейрохирургии. Большинство пациентов находятся в декомпенсированном состоянии с симптомами внутричерепной гипертензии и транстенториального вклинения. Однако в ряде случаев ургентная декомпрессия и адекватное нейрореанимационное ведение может приводить к благоприятным исходам. Индивидуальное решение по тактике лечения необходимо в каждом случае.

Конфликт интересов отсутствует.

В статье описано редкое наблюдение субарахноидального кровоизлияния (САК) в сочетании с субдуральной гематомой на фоне разрыва мешотчатой аневризмы бифуркации средней мозговой артерии. Больная была в экстренном порядке оперирована, в ходе вмешательства успешно выполнены клипирование аневризмы, удаление гематомы и наружная декомпрессия черепа.

На клиническом примере продемонстрированы возможности эффективной диагностики и нейрохирургического лечения у больных с тяжелым САК. К несомненным достоинствам работы стоит отнести видеоматериал, демонстрирующий ход оперативного вмешательства. В обсуждении проведен анализ современной литературы, проанализированы возможные причины и патофизиологические механизмы возникновения данного нетипичного течения кровоизлияния из аневризмы.

Авторы подчеркивают эффективность одномоментной декомпрессионной трепанации черепа в случае тяжелых кровоизлияний, осложненных отеком мозга. Также стоит положительно отметить технику декомпрессии с формированием широкого окна в лобно-теменно-височной области с подвисочной резекцией кости.

Известно, что летальность у тяжелых больных в острой стадии САК (IV—V по шкале Hunt—Hess) высока и достигает, по данным В.В. Крылова, 52,8% (Хирургия аневризм головного мозга. Т. 1. С. 323). Как продемонстрировали авторы, своевременное хирургическое лечение в должном объеме позволяет добиться благоприятных исходов даже в крайне тяжелых случаях.

О.Д. Шехтман (Москва)