Предоперационное исследование головного мозга методом МРТ: инородное тело по правому контуру тела основной кости, с дистальным концом в веществе правых отделов варолиева моста, с перифокальным его отеком (рис. 2).

Предоперационное исследование головного мозга методом МСКТ выявило признаки инородного тела в области верхней глазничной щели и параселлярной области справа, достигающего стволовых структур (рис. 3).

По данным предоперационной МСКТ-ангиографии, внутренняя сонная артерия (ВСА) с обеих сторон имеет обычный ход, сужение просвета правой ВСА в кавернозном сегменте, здесь же визуализируется инородное тело, левая ВСА на всем протяжении не сужена (рис. 4).

Операция проведена на 12-е сутки с момента получения травмы.

Операция: ретросигмоидная краниотомия, микрохирургическое удаление инородного тела с нейрофизиологическим контролем.

Ход операции (рис. 5 и 6): в положении на левом боку, голова фиксирована в скобе Мейфилда, произведен С-образный разрез за правой ушной раковиной. Скелетированы кости в области астериона. Выполнена ретросигмоидная краниэктомия диаметром 2 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрыта полукруглым разрезом основанием к полушарию мозжечка. Осуществлен доступ к корешку тройничного нерва для широкого обзора верхних отделов моста и нижних отделов правой ножки мозга. Вентральнее и ниже области REZ (Root Entry Zone — место входа корешков) тройничного нерва в мягких арахноидальных адгезиях обнаружено инородное тело из желтого относительно мягкого металла. Одним концом инородное тело проникает в нижние и средние отделы правой ножки мозга, второй (ростральный) конец уходит под ТМО и намет в задние отделы кавернозного синуса. Инородное тело смещается с трудом, путем поступательного «раскачивания» малой амплитуды удалось сместить инородное тело на несколько миллиметров рострально. Затем с помощью конхотомов и ножниц удалось пересечь инородное тело ближе к каудальному концу. Фрагмент, удаленный из ствола мозга, представляет собой полую металлическую трубочку диаметром 3—4 мм с закреп-ленной на конце щетиной (колонковая акварельная кисточка). Затем, поэтапно фрагментированная, удалена оставшаяся часть трубочки, таким образом инородное тело полностью удалили. Рана промыта, удалены свободные волоски из препонтинной цистерны. Кровотечение из задних отделов кавернозного синуса остановлено путем введения в область раневого канала нескольких капель фибрин-тромбинового клея. На всем протяжении оперативного вмешательства проводилось нейрофизиологическое мониторирование V—VII черепных нервов (n. trigeminus, n. abducens, n. facialis), а также моторных вызванных потенциалов с верхних конечностей. Визуализировать ствол правого отводящего нерва не удалось, однако путем прямой стимуляции боковой поверхности ножки мозга получен ответ с наружной прямой мышцы правого глазного яблока. Выполнен гемостаз. Твердая мозговая оболочка ушита плотно. Рана ушита. Время операции — 2 ч 50 мин. Кровопотеря составила 60 мл.

Мониторинг выполнялся на системе Nicolet Viking. Во время оперативного вмешательства пациентке проводился мониторинг функции V—VII черепно-мозговых нервов: спонтанной электромиографической активности m. masseter dexter (Vn), m. rectus lateralis oculi dexter (VIn), m. orbicularis oris dexter (VIIn), прямая электрическая стимуляция черепных нервов (ЧН) в области оперативного вмешательства; мониторинг функции проводящих путей кортикоспинального тракта на уровне ствола головного мозга: транскраниальная электрическая стимуляция моторной зоны коры головного мозга. При проведении спонтанной миографии во время хирургических манипуляций получены М-ответы c m. masseter dexter (Vn), m. rectus lateralis oculi dexter (VIn), m. orbicularis oris dexter (VIIn) в виде единичных мышечных ответов по типу spike и серии импульсов в виде B-train и С-train. После удаления инородного тела также получены мышечные ответы с m. rectus lateralis oculi dexter (VIn), что говорит о возможной сохранности данного нерва, который визуально не обнаружен, и поиск его не проводился ввиду возможности нанесения дополнительной травмы (рис. 7, а).

Прямая электрическая стимуляция ЧН проводилась биполярным электродом, отдельными единичными стимулами, сила стимула — 0,5—10,0 мА, длительность стимула — 0,1 мс. Стимуляция начиналась с минимальной силы стимула (0,5 мА) и постепенно повышалась до получения вызванного мышечного ответа (ВМО), максимально до 10 мА. Референтный электрод для m. rectus lateralis oculi dexter (VIn) установлен на лбу в точке Fz (по системе 10—20). При проведении прямой электрической стимуляции ЧН в области оперативного вмешательства во время удаления инородного тела получены ВМО с m. masseter dexter (Vn), m. orbicularis oris dexter (VIIn). После удаления образования получены ВМО c m. masseter dexter (Vn) (cм. рис. 7, в), m. orbicularis oris dexter (VII n) (см. рис. 7, г) с сохранными амплитудно-временны́ми параметрами, что говорит об анатомо-функциональной сохранности данных нервов после удаления инородного тела. При стимуляции ствола головного мозга получен ВМО с m. rectus lateralis oculi dexter (VIn), что также говорит о возможной сохранности данного нерва. Одновременные ВМО с мышц-мишеней для V и VI нервов, скорее всего, связаны с распространением тока от стимулирующего электрода на лежащий поблизости тройничный нерв либо его ядро (см. рис. 7, б и в). То же самое касается и одновременно полученных ВМО с мышц-мишеней для VI и VII нервов (см. рис. 7, г). В данном случае мы считаем, что, вероятнее всего, получен ответ с m. rectus lateralis oculi dexter (VIn) (см. рис. 7, б), так как здесь амплитуда ВМО с мышц-мишеней V нерва значительно ниже, чем таковая при прямой стимуляции самого V нерва (см. рис. 7, в), который хорошо был виден в ране. Также после стимуляции и получения ВМО с мышцы-мишени VI нерва мы регистрировали спонтанную миографическую активность этой мышцы. Для проведения транскраниальной электрической стимуляции моторных зон коры головного мозга с целью оценки состояния функции кортикоспинального тракта (его сохранности) стимулирующие электроды установлены в точки С3 и С4 (по системе 10—20), регистрирующие электроды установлены на m. abductor pollicis et abductor digiti minimi sinister et dexter. Параметры стимуляции: сила стимула — 400 мкВ, число стимулов — 7, длительность стимула — 1 мс, во время оперативного вмешательства сила стимула не менялась. Стимуляция проводилась в среднем каждые 2—15 мин в зависимости от ситуации в ране. До начала оперативного вмешательства получены ВМО со всех мышц-мишеней с относительно сохранными амплитудно-временны́ми параметрами (см. таблицу). Исходно амплитуда ВМО с мышц левой кисти существенно ниже амплитуды ВМО с мышц правой кисти, что может говорить об исходном нарушении функции проведения моторного импульса на уровне моста и верхних отделов ствола головного мозга справа (где и находится в данном случае инородное тело) или на уровне продолговатого мозга слева (ниже места перекреста путей кортикоспинального тракта) вследствие развития ишемии/отека/повреждения проводящих путей кортикоспинального тракта. В дальнейшем во время оперативного вмешательства амплитуда ВМО с мышц-мишеней не снижалась (см. рис. 7, д—е).

Послеоперационная контрольная МРТ головного мозга: послеоперационный участок кистозно-глиозных изменений в области ножки мозга справа, варолиева моста справа, правой верхней мозжечковой ножки (рис. 8).

В послеоперационном периоде был закончен курс антибактериальной терапии длительностью 10 сут, с положительным результатом в лечении гнойно-воспалительного осложнения. В неврологическом статусе отмечается положительная динамика по общемозговой симптоматике, парез VI нерва справа сохранился на дооперационном уровне. Пирамидная и мозжечковая симптоматика на день выписки отсутствует. Острота зрения на дооперационном уровне (VIS OD 0,6 /OS 0,6). Ребенок активизирован и выписан на 7-е сутки после операции для дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения по месту жительства.

ПЧМТ сопряжена с высокой летальностью и инвалидизацией пациентов. Чаще всего травмирующим агентом выступают металлические предметы при огнестрельных, реже ножевых ранениях [1, 8, 19]. Еще реже встречаются сообщения о проникающих через орбиту в полость черепа ранениях деревянными предметами (карандашом или бамбуковыми палочками для еды) [2, 3, 5, 11, 12, 18, 20]. В литературе встречаются описания проникновения в полость черепа через орбиту таких инородных тел, как гвоздь, железная или деревянная палочка, карандаш, ножницы, лопасть вентилятора, отвертка, долото, ветка дерева, стекло, ключи, ручка, нож и др. [1—3, 5, 8, 11, 12, 18—29]. Все эти предметы вызывают колотые раны в параорбитальной области и в большинстве случаев являются единственным клиническим проявлением данной травмы. Инородные тела, которые проникают через глазницу в полость черепа, могут нанести повреждения как структурам глазницы, так и структурам головного мозга [5, 6, 8—10]. Лечение ПОКТ вызывает определенные дискуссии, поскольку среди врачей, участвующих в наблюдении и лечении таких пациентов, есть противоречие относительно сроков вмешательства. Надо ли оперировать этих больных сразу или сначала пробовать лечить их консервативно? И второе: когда решение об операции все-таки принято, встает вопрос об оптимальном и правильном хирургическом доступе к инородному телу [9].

Проникновение инородного тела в полость черепа без повреждения костных структур чаще происходит через узкую глазничную щель или через канал зрительного нерва либо через крышу орбиты, поскольку кость в этой области малой толщины [1, 9, 10, 13, 26, 30, 31]. Сама орбита имеет особенную конфигурацию, ее сходящиеся стенки заставляют проникающее инородное тело двигаться в направлении к крыше орбиты и ломать ее стенку, проникая затем в лобную долю [13]. Анатомическая особенность у детей — отсутствие пневматизированной лобной пазухи и истонченная кость крыши орбиты — способствует проникновению инородных тел в полость черепа [9, 31].

Несмотря на то что сами орбитокраниальные ранения относятся к тяжелым травмам, они все же часто остаются долгое время недиагностированными, так как периорбитальные проявления и неврологические нарушения могут быть незначительными либо отсутствовать совсем. В план обследования должны входить обзорная рентгенограмма, УЗИ области травмы, МСКТ или МРТ-исследование [13, 16, 32]. Обзорная рентгенограмма помогает выявить переломы костей черепа и обнаружить рентгеноконтрастные предметы. МСКТ — лучший способ оценить глубину проникновения предмета в полость орбиты и мозговую ткань, а также обнаружить инородные тела внутри глазного яблока, определить траекторию проникновения инородного тела и диагностировать гематомы в паренхиме мозговой ткани [1, 2, 10, 23]. МР-исследование в Т1-режиме лучше помогает идентифицировать деревянные инородные тела, но это исследование нельзя использовать при подозрении на металлическое инородное тело, так как возможно его смещение за счет высокого магнитного поля аппарата. При оказании экстренной помощи наиболее эффективным методом диагностики является МСКТ. При незначительной орбитальной травме у детей, а также скудном или сомнительном анамнезе заболевания необходимо выполнять МСКТ-исследование, так как отсутствие неврологических нарушений и минимальные внешние клинические проявления могут скрыть значительную травму мозга и, как следствие, привести к развитию поздних инфекционных и неврологических осложнений [8, 14, 15].

Все осложнения при ПОКТ можно разделить на две группы: инфекционные и геморрагические. Кровоизлияние в мозг, менингиты, формирование абсцессов приводят к инвалидизации, а в некоторых случаях к летальным исходам. ПОКТ чревато развитием дисфункции мышц глазного яблока, нарушением функции черепных нервов, нейропатией зрительного нерва, цереброваскулярной травмой, внутримозговой гематомой, внутрижелудочковым кровоизлиянием, которые могут потребовать экстренного хирургического вмешательства для предотвращения развития неврологического дефицита [1—3, 8, 16, 22, 23, 33].

Самый частый тип осложнений при данной травме — кровотечение (84%), сопровождающее оскольчатые переломы (67%) [13]. K. Fujitsu и соавт. [34] показали, что наиболее часто встречающаяся причина травматических отсроченных внутрижелудочковых кровотечений — это прорыв крови из гематомы лобной или височной доли, происходящее с задержкой в 6—12 ч. В редких случаях мозговая травма может быть осложнена травматическими внутричерепными артериальными повреждениями, включая разрывы крупных артериальных сосудов, формирование каротидно-кавернозного соустья или ложной аневризмы [11, 15, 35]. При таком виде травмы необходимо всегда брать во внимание риск сосудистых поражений, чтобы предотвратить ранние или поздние геморрагические осложнения [19].

Наиболее тяжелыми, и часто фатальными, являются поздние инфекционные осложнения, такие как рецидивирующие менингиты вследствие ликвореи, абсцессы орбиты и внутричерепные абсцессы, столбняк [10, 14, 20, 27].

Самым адекватным подходом лечения пациентов с ПОКТ является перевод пациента в стационар, где имеется опыт работы в тех зонах, которые затронуты инородным телом [9, 36]. S. Kazim и соавт. [30] считают, что для улучшения результатов лечения не нужно придерживаться немедленной хирургической тактики, а следует начать интенсивную антибиотикопрофилактику с динамическим наблюдением. Несмотря на это, большинство хирургов склоняются к тому, что инородное тело должно быть удалено хирургическим путем, так как оно само является источником опасных для жизни геморрагических и инфекционных осложнений [1—3, 7, 23, 25—27, 30]. Доступ к инородному телу должен быть выбран исходя из его расположения и безопасного подхода для удаления под визуальным контролем. Цель хирургии — максимально безопасное удаление инородного тела без дальнейшего повреждения вещества мозга, хирургическая обработка раны, удаление костных фрагментов, волос и других загрязняющих агентов, эвакуация гематомы, гемостаз, удаление контузионных очагов и адекватное закрытие раны (тТМО и скальпа) [24, 30]. Хирургическое лечение должно быть проведено как можно раньше, чтобы избежать тяжелых осложнений. Разные авторы считают оптимальным выполнение хирургического лечения в течение 3—12 ч с момента получения травмы [2, 3, 16, 17, 21]. Но, как правило, на практике эти сроки не выдерживаются, так как клинические проявления травмы всегда скудные. Профилактически должны быть назначены антибиотики и вакцина против столбняка. Ранняя диагностика и раннее оперативное лечение приводят к благоприятным прогнозам в течение заболевания.

Наш небольшой опыт лечения данного вида травмы не позволяет нам делать выводы о том, инородные тела какой структуры (деревянные или металлические) необходимо удалять как можно быстрее, а в каких случаях можно воздержаться от хирургии. Также остается открытым вопрос о том, в какие сроки необходимо удалять инородные тела. Видимо, ответ будет зависеть от индивидуальной клинической картины в каждом конкретном случае. Неоспоримо, что, если инородное тело доступно для его удаления, является источником инфекции, травмы нервных структур или сосудистых образований, то хирургическое вмешательство должно быть проведено в максимально короткие сроки, поскольку является основным методом, позволяющим вылечить пациента. Хирургический доступ должен быть выбран в зависимости от структуры и траектории прохождения агента, подлежащего удалению. В литературе описывают как трансорбитальные, так и транскраниальные доступы для удаления инородного тела при ПОКТ. Можно добавить, что выбор доступа также зависит от опыта хирурга, выполняющего операцию, владения им определенными хирургическими подходами. В данном случае мы избрали оптимальный подход к инородному телу, учитывая его расположение и возможности из данного доступа адекватно контролировать нервные структуры и сосудистые образования головного мозга в процессе удаления.

Особенностями описанного клинического случая являются сложная интракраниальная локализация инородного тела, трудности диагностики, связанные с детским возрастом пациента, что повлекло за собой на догоспитальном этапе гнойно-воспалительное осложнение. С учетом локализации и характера травмирующего агента для удаления нами был выбран ретросигмоидный доступ, который позволил тотально и без неврологического ухудшения удалить инородное тело из полости черепа.

Конфликт интересов отсутствует.

Работа посвящена недостаточно изученной проблеме диагностики и хирургического лечения неогнестрельных проникающих слепых орбитокраниальных ранений у детей. Описанное авторами наблюдение является действительно сложным с точки зрения выбора адекватного доступа для удаления инородного тела орбитокраниальной локализации. Выбор оперативного доступа зависит от локализации, размеров, формы инородного тела, траектории раневого канала, а также развившихся и потенциальных осложнений.

Транскраниальный подход, который, по данным литературы, выполняется в большинстве случаев, является приоритетным при сопутствующих внутричерепных повреждениях, таких как оболочечные и внутримозговые гематомы, ранения магистральных сосудов, наличие пневмоцефалии и ликвореи и т.д. Он позволяет произвести удаление инородного тела под визуальным контролем и устранить перечисленные выше осложнения слепого проникающего орбитокраниального ранения.

При отсутствии интракраниальных осложнений могут быть использованы менее травматичные трансорбитальные доступы, которые позволяют произвести ретроградное удаление инородного тела — извлечение его со стороны орбиты, с последующим КТ-контролем и наблюдением для предотвращения развития различных осложнений. Эта тактика ведения пациентов в англоязычной литературе получила название «pull and see». Применение трансорбитального подхода возможно при четком представлении хирургом характера травмы, параметров инородного тела и его взаимоотношений с внутричерепными структурами. Это обеспечивается современными методами нейровизуализации (СКТ, МРТ, СКТ-ангиография с 3D-реконструкцией). Полученные нейровизуализационные данные позволяют спрогнозировать развитие осложнений и определить хирургическую тактику, в том числе использовать в отдельных наблюдениях эндоваскулярные методики контроля внутренней сонной артерии при прохождении инородного тела через кавернозный синус или в непосредственной близости от него.

В представленном наблюдении проведено полное диагностическое обследование пациентки, включающее СКТ, МРТ, СКТ-ангиографию, которое позволило выявить инородное тело, уточнить его локализацию и форму, топографоанатомические взаимоотношения с окружающими структурами и траекторию раневого канала.

Хирурги использовали транскраниальный ретросигмоидный доступ для антероградного удаления инородного тела (т.е. вперед по ходу раневого канала). Этот доступ обеспечивал визуальный контроль только за дистальным участком инородного тела, в то время как большая его часть располагалась в средней черепной ямке рядом с кавернозным синусом, и в орбите и никак при этом не контролировалась. Извлечь инородное тело в антероградном направлении целиком, без его фрагментации не представлялось возможным, что было очевидно еще до операции, исходя из данных СКТ и МРТ. При выборе доступа также необходимо было принять во внимание форму инородного тела. На СКТ и 3D-реконструкции видно, что его проксимальный конец несколько шире дистального, судя уже по послеоперационной фотографии, примерно в 2 раза. К тому же, он деформирован и имеет острые края на изломе. Антероградное удаление инородного тела неизбежно должно было привести к расширению раневого канала с риском дополнительной травматизации окружающих структур.

Во время операции хирурги проводили «раскачивающие движения» инородного тела по траектории раневого канала для того, чтобы выполнить его фрагментацию, которая сама по себе является сложной и опасной, тем более в непосредственной близости от ствола головного мозга и кавернозного синуса. По данным послеоперационного МРТ-исследования, создается впечатление о нарастании изменений в области ножки мозга, варолиева моста, верхней мозжечковой ножки справа. Хотя авторы указывают на отсутствие очаговой симптоматики на момент выписки пациентки на 7-е сутки после операции.

Анализ ситуации показывает, что выбранный авторами хирургический доступ не является оптимальным, в том числе с точки зрения безопасности удаления инородного тела.

Необходимо отметить, что для представленного наблюдения нет универсального доступа, который позволил бы контролировать интракраниальные структуры на всем протяжении инородного тела и обеспечить абсолютно безопасное его удаление. С учетом собственного опыта удаления 5 инородных тел орбитокраниальной локализации считаю, что извлекать инородное тело в данной ситуации было бы целесообразно ретроградно — либо трансорбитальным доступом, либо транскраниальным — птериональным (экстрадуральным). Последний позволяет подойти и к верхней глазничной щели, и к кавернозному синусу. Последующий динамический КТ-контроль (без вывода пациентки из наркоза) обеспечил бы диагностику и оценку возможных осложнений, для устранения которых, при необходимости, проводились бы соответствующие хирургические действия.

К сожалению, среди иллюстраций в статье отсутствуют КТ- и МРТ-аксиальные и фронтальные срезы, позволяющие оценить интраорбитальный отдел инородного тела, в связи с чем более детально обсудить выбор доступа не представляется возможным.

Большой раздел в статье посвящен описанию интраоперационного нейрофизиологического мониторинга V—VII черепных нервов, а также моторных вызванных потенциалов с верхних конечностей. Авторы продемонстрировали отсутствие отрицательной динамики по данным нейрофизиологического исследования по окончании операции, но никак не обосновали необходимость его проведения и пользу для успешного проведения вмешательства. Проведение нейрофизиологического мониторинга, на мой взгляд, было излишним, поскольку никак не могло повлиять на ход операции и облегчить удаление инородного тела.

Несмотря на все недостатки выбранного доступа и сложности при удалении инородного тела, авторам все же удалось успешно справиться с поставленной задачей без усугубления неврологической симптоматики у пациентки, с чем их можно поздравить.

Справедливо было бы отметить, что редкость подобных наблюдений, отсутствие достаточного опыта у хирургов и противоречивость мнений в литературе, отсутствие четких разработанных рекомендаций и стандартов лечения пациентов с неогнестрельными слепыми проникающими орбитокраниальными ранениями затрудняют выбор оптимальной хирургической тактики в каждом конкретном случае.

Данная работа представляет несомненный интерес для нейрохирургов и побуждает к рассуждению на тему выбора оптимального доступа для удаления инородных тел орбитокраниальной локализации исходя из объективных данных, полученных с помощью нейровизуализационных методов диагностики, и оценки клинической картины.

С.А. Еолчиян (Москва)