По данным литературы [1], выявляемость клинически проявившихся артериовенозных мальформаций (АВМ) — около 1 случая на 100 000 населения в год. Наиболее часто клинические проявления АВМ возникают в результате ее разрыва и внутричерепного кровоизлияния [1]. Риск кровоизлияния из АВМ составляет около 2—4% в год. При этом кровоизлияние в 18% случаев приводит к летальному исходу, в 38—53% — к возникновению неврологического дефицита [2].

В настоящее время существуют 3 метода лечения АВМ: микрохирургический, эндоваскулярный, лучевой. Эти методы используются как самостоятельно, так и в комбинации друг с другом. Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от возможностей клиники, предпочтений врачебной бригады и существенно отличается в различных центрах [3]. Противоречивы и мнения хирургов относительно преимуществ эндоваскулярной эмболизации перед открытым хирургическим вмешательством. По мнению большинства авторов, предоперационная эмболизация позволяет уменьшить размеры крово-снабжаемой части АВМ, снижает риск интраоперационного кровотечения, технически облегчает удаление АВМ и тем самым улучшает функциональные исходы микрохирургического вмешательства [4—6]. В то же время ряд авторов [7] указывают на то, что предоперационная эмболизация повышает инвалидизацию и смертность при комбинированном лечении.

В настоящей работе были проанализированы результаты комбинированного лечения АВМ (эндоваскулярная эмболизация и микрохирургическое удаление), проведенного в ФГБУ ФЦН Новосибирска.

В исследование включены 40 пациентов (20 мужчин, 20 женщин в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 40,5±14,2 года)) с АВМ головного мозга, оперированных на базе ФГБУ ФЦН Новосибирска с февраля 2013 г. по октябрь 2015 г.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее клинико-неврологический осмотр, сбор жалоб и анамнеза, консультации смежных специалистов: офтальмолога, отоневролога, терапевта. Также всем пациентам было выполнено инструментальное обследование: компьютерная томография (КТ) головного мозга, мультиспиральная компьютерная ангиография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, церебральная ангиография (ЦАГ).

Клиническая манифестация заболевания у 13 (32,5%) пациентов была связана с кровоизлиянием, у 14 (35%) — с эпилептическим синдромом. У 1 (2,5%) больного возникли симптомы острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в смежном с АВМ сосудистом бассейне. У 12 (30%) больных АВМ была выявлена в связи с жалобами на головную боль, головокружение и другие проявления хронической недостаточности мозгового кровообращения.

В клинической картине преобладала головная боль — 16 (40%) пациентов. Пирамидная недостаточность, обусловленная ранее перенесенным кровоизлиянием в области двигательных трактов, выявлена у 3 (7,5%) больных, зрительные нарушения — у 2 (5%), афатические нарушения — у 2 (5%) больных. У 1 (2,5%) больного наблюдалась атаксия вследствие перенесенного ранее геморрагического инсульта в полушарии мозжечка, у 2 (5%) — головокружение, у 1 (2,5%) — зрительные галлюцинации.

Всем пациентам проводилась оценка степени инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin’s scale — mRS, 1988) (рис. 1). Большинство (42,5%) больных до операции не имели функциональных нарушений (0 баллов по шкале Рэнкина). В правом полушарии АВМ локализовались в 20 (50%) случаях, в левом — в 18 (45%). Наиболее часто АВМ полностью или частично располагались в височной доле — у 18 (45%). У 2 (5%) больных выявлены АВМ мозжечка. Локализация АВМ у исследуемых больных представлена в табл. 1.

Предоперационная оценка АВМ проводилась по шкале Spetzler and Martin (S&M) [8]. Преобладали пациенты с АВМ II градации — 17 (42,5%) пациентов) и III градации — 15 (37,5%) (рис. 2).

Микрохирургическое удаление АВМ без предварительной эмболизации было выполнено 14 (35%) пациентам (1-я группа), комбинированное лечение (эндоваскулярная эмболизация и микрохирургическое удаление) проведено 26 (65%) пациентам (2-я группа).

В 1-ю группу вошли пациенты с АВМ I—III градации по S&M, 2-я группа включала пациентов с АВМ II—V градации по S&M (см. рис. 2).

Эндоваскулярная эмболизация АВМ проводилась трансфеморальным артериальным доступом под комбинированной эндотрахеальной анестезией и управляемой гипотензией. В качестве эмболизирующего материала использовались цианакрилаты в 6 (23,1%), неадгезивная композиция Onyx — в 13 (50%), комбинация адгезивной клеевой и неадгезивной композиции — в 7 (26,9%) случаях.

Степень эмболизации АВМ оценивалась на основании ангиограмм в двух проекциях по объему контрастируемой части в процентах от исходных данных. Объем эмболизации АВМ перед хирургической операцией составил в среднем 84,5%, медианное значение — 90%, интерквартильный размах — 75; 96,5 (минимальный объем — 50%, максимальный — 100%).

Всем пациентам сразу после эндоваскулярной операции выполнялась контрольная КТ головного мозга для исключения возможного кровоизлияния, зон ишемии, вазогенного отека.

В 12 (46,2%) случаях перед удалением АВМ выполнялся один этап эмболизации, в 8 (30,8%) — 2-го этапа, в 2 (7,7%) — 3-го этапа, в 1 (3,8%) случае — 4-го этапа. У 3 (11,5%) больных было проведено 5 эмболизаций и более.

Все операции носили плановый характер. Сроки между последней эмболизацией и микрохирургическим вмешательством варьировали от нескольких часов до 10 мес, в зависимости от результатов контрольных ЦАГ и согласия пациента на проведение следующего этапа оперативного лечения. Среднее количество дней между последней эмболизацией и хирургическим вмешательством составило в среднем 45,2, медианное значение 7, интерквартильный размах 4; 75,2 дней.

В группе комбинированного лечения у 10 (38,5%) больных осуществлен переход к открытому хирургическому вмешательству в связи с технической невозможностью дальнейшей эмболизации, что было констатировано по результатам контрольной ЦАГ, выполненной в период 3—6 мес с момента последней эмболизации. Невозможность эмболизации была связана с отсутствием доступных афферентов для катетеризации и предполагаемым высоким риском осложнений в ходе эмболизации, обусловленным функциональной значимостью афферентов. У 16 (61,5%) пациентов микрохирургическое вмешательство было изначально запланировано.

На этапе открытого хирургического лечения во всех случаях выполнялась костно-пластическая трепанация черепа с удалением узла АВМ. Всем пациентам вмешательство проводили под эндотрахеальной комбинированной анестезией и управляемой гипотензией. Положение на операционном столе определялось локализацией АВМ и выбранным доступом. Голову жестко фиксировали в скобе Мэйфилда. Предоперационное планирование осуществляли с использованием безрамной навигационной системы. Размер трепанационного окна, как правило, превышал размеры мальформации, твердую мозговую оболочку раскрывали по краю костного дефекта. Основной этап выполнялся с использованием хирургического микроскопа и интраоперационной контактной допплерографии.

При оценке результатов хирургического лечения учитывались следующие показатели: радикальность удаления АВМ, операционная кровопотеря, длительность операции, динамика инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, частота неврологических и хирургических осложнений.

Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе R ver. 3.2.4 (R Foundation). При анализе результатов исследования применяли методы описательной статистики: вычисление среднего арифметического (М), стандартного отклонения (m), медианы (Ме), нижних и верхних квартилей. Нормальность распределения проверялась при помощи критерия Шапиро—Уилка. Для сравнения групп применялись: критерий Стьюдента—Уэлча (нормально распределенные величины), критерий Манна—Уитни, точный критерий Фишера с модификацией для таблиц сопряженности размером более чем 2×2. Определение корреляционной связи проводили с помощью метода Спирмена. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

1-я и 2-я группы были сопоставимы по полу (p=1,0), возрасту (p=0,42) и степени функциональных расстройств и инвалидизации по шкале Рэнкина (p=0,11), но статистически значимо отличались по распределению больных по шкале S&M (p=0,04).

В послеоперационном периоде субтракционная ЦАГ выполнена у 8 (20%) пациентов, остальным больным проведена СКТ-ангиография. По данным обследований, АВМ была радикально удалена у всех пациентов.

Летальных исходов не было. После эндоваскулярной эмболизации у 1 пациента с АВМ II градации по S&M, локализующейся в затылочной доле, развилась стойкая квадрантная гомонимная геми-анопсия, которая сохранялась после микрохирургической операции. У 1 больного с АВМ V градации по S&M, расположенной в правой височной доле, после третьего этапа эмболизации развился левосторонний гемипарез до 3 баллов, связанный с ишемией в области внутренней капсулы вследствие окклюзии перфорантных артерий.

Таким образом, стойкая очаговая неврологическая симптоматика во 2-й группе развилась в 2 (7,7%) случаях.

После микрохирургических вмешательств нев-рологические осложнения отмечены в 1 (7,1%) случае: у пациента с АВМ левой лобной доли II градации по S&M развились легкий парез лицевого нерва и элементы моторной афазии, которые на фоне терапии частично регрессировали.

Хирургическое осложнение в виде формирования гематомы объемом 30 мл в ложе удаленной АВМ возникло у 1 (7,1%) пациента из 1-й группы. Клинически данное осложнение проявлялось в виде гемипареза, резвившегося в 1-е сутки после операции. Пациенту произведена ревизия операционной раны и удалена гематома. При ревизии признаков остаточной АВМ не выявлено. После повторной операции неврологическая симптоматика полностью регрессировала. Во 2-й группе у 2 (7,7%) пациентов через 1,5—2 мес сформировались лигатурные свищи, потребовавшие ревизии послеоперационного рубца и иссечения свищей.

При анализе неврологических нарушений и степени инвалидизации после операции по модифицированной шкале Рэнкина в первой группе у 1 (7,1%) пациента наблюдалась отрицательная динамика (ухудшение на 1 балл). Во 2-й группе у 1 (3,8%) больного отмечено ухудшение на 1 балл, у 1 (3,8%) — на 3 балла (рис. 3). Статистически значимых различий не выявлено.

Сравнение объема кровопотери и времени оперативного вмешательства между группами производилось только у пациентов с АВМ I—III градации по S&M (14 пациентов 1-й группы, 22 пациента — 2-й), что было обусловлено отсутствием больных IV—V градации по S&M в 1-й группе. Средняя кровопотеря в 1-й группе составила 271,4 мл (медиана 100 мл, интерквартильный размах — от 50 до 250 мл). Средняя кровопотеря во 2-й группе составила 149,1 мл (мeдиана 100 мл, интерквартильный размах — от 50 до 200 мл). При сравнении кровопотери в группах статистически значимых различий не выявлено (критерий Манна—Уитни; p=0,646).

Средняя длительность операции в 1-й группе составила 290,4±104,3 мин, во 2-й группе — 280,7±97,1 мин. При сравнении длительности операций статистически значимых различий также не выявлено (критерий Стьюдента p=0,78).

Средняя кровопотеря у 4 пациентов во 2-й группе с АВМ IV—V градации по S&M составила 50, 50, 700 и 1000 мл соответственно, длительность операции — 205, 330, 600 и 365 мин соответственно.

При анализе влияния объема эмболизации на кровопотерю у пациентов 2-й группы корреляционной связи не выявлено.

Наибольшую радикальность среди методов лечения АВМ имеет микрохирургическое удаление, обеспечивающее скорейшее излечение и в последующем снижающее практически до нуля риск кровоизлияния [9]. Самостоятельно оно может быть выполнено только у пациентов с низким риском операции. Риск связан с труднодоступными источниками кровоснабжения АВМ, интранидальными аневризмами, крупными фистулами, большими линейными размерами и объемом АВМ, локализацией в функционально значимых зонах.

Тотальной окклюзии АВМ при эндоваскулярном вмешательстве удается добиться в 16—32,8% случаев [10—12]. Некоторые авторы [13] приводят более высокие показатели эмболизации АВМ — 51%, при риске осложнений 2—8,7% и летальности 0,8—3%. По данным A. Nataraj и соавт. [2], резидуальные АВМ после лечения выявляются у пациентов с высокой градацией АВМ после эмболизации как единственного метода лечения в 41% случаев, в то же время после микрохирургического удаления — только в 2%. При этом неполная окклюзия не защищает больных от повторного кровоизлияния, а по некоторым данным [2, 14, 15], повышает риск кровоизлияния по сравнению с пациентами, не получившими лечения вообще. По нашим наблюдениям, как и по данным некоторых авторов, даже при полной облитерации АВМ по ангиографическим критериям, во время последующей микрохирургической операции определяется остаточное заполнение узла АВМ через питающие сосуды [6].

Учитывая невысокие показатели радикальности, внутрисосудистые вмешательства на АВМ в настоящее время рассматриваются в основном как этап перед более радикальными методами: микрохирургическим удалением или облучением. С помощью эндоваскулярной эмболизации удается уменьшить объем АВМ, уменьшить степень артериовенозного шунтирования, выключить труднодоступные при прямом вмешательстве питающие артерии и участки мальформации, потенциально опасные в отношении разрыва.

В нашем исследовании комбинированным методом (эндоваскулярный + микрохирургический методы) были пролечены 26 пациентов. Случаев смерти не было, частота стойких неврологических нарушений составила 7,7%.

По данным статьи R. Crowley и соавт. [16], в которой отражены результаты лечения 342 пациентов с АВМ, выявлена связь количества этапов эндовас-кулярного вмешательства и неврологических осложнений (среднее количество этапов эмболизации с осложнениями составило 1,57±0,75, среднее количество этапов эмболизации без осложнений — 1,26±0,53; р=0,01)). Послеоперационные неврологические осложнения и летальные исходы составили 11,4%. В работе L. Kim и соавт. [17] выявлена прямая связь между градацией АВМ по шкале S&M и частотой осложнений. В 2009 г. R. Starke и соавт. [18] опубликовали результаты лечения 202 пациентов, которые подвергались эмболизации перед микрохирургической резекцией или радиохирургией: послеоперационный неврологический дефицит развился в 14% случаев. Установлено, что факторами риска послеоперационных неврологических нарушений являются потребность более чем в одной эмболизации, диаметр АВМ менее 3 см и более 6 см, глубокий венозный дренаж, локализация в функционально значимой зоне.

По данным литературы [6], показатели осложнений при комбинированном лечении широко варьируют, достигая 28,6%, грубые осложнения при комбинированном лечении встречаются в 4,6—7%, летальность — в 2,3%.

В нашем исследовании в группе комбинированного лечения у пациентов с АВМ II—III градации по S&M средняя кровопотеря составила 149,1 мл (медиана 100 мл), время операции — 280,7 мин. Эти результаты сопоставимы с показателями кровопотери в группе микрохирургического вмешательства. Схожие результаты получены в работе О.Д. Шехтман и соавт. [12], в которой сравнительный анализ проводился между двумя группами (40 пациентам с АВМ была проведена предварительная эмболизация и 40 пациентам — только микрохирургическое удаление АВМ). Средняя продолжительность операции и кровопотеря, превышающая стандартную (более 500 мл), в исследуемой и контрольной группах достоверно не различались. В работе S. Natarajan и соавт. [6] в группе из 28 пациентов со средней градацией по S&M 2,75, подвергнутых комбинированному лечению, при среднем объеме эмболизации 74,1% средняя кровопотеря составила 348 мл. В нашем исследовании у пациентов с АВМ IV—V градации по S&M в ряде случаев удалось минимизировать кровопотерю и длительность операции. Эти результаты сопоставимы с результатами в группе пациентов с АВМ I—III градаций по S&M, что обусловлено положительным влиянием предшествующей эмболизации на технические аспекты микрохирургического вмешательства. Кроме того, субъективно, предшествующая эмболизация технически упрощает микрохирургическое удаление узла АВМ, позволяет проводить диссекцию максимально близко к узлу, избегая повреждения окружающей ткани мозга. Эмболизация позволяет выключить глубоко расположенные афференты, которые ограничивают иссечение АВМ IV—V градации по S&M [2].

В нашей работе не было выявлено корреляционной связи между кровопотерей и степенью эмболизации. При этом в литературе мы не встретили указаний на «золотую середину» между степенью эмболизации АВМ и частотой разрывов и неврологических осложнений, при которой рекомендуется переходить к открытому хирургическому вмешательству. По мнению F. Vinuela и соавт. [5], при удалении АВМ, эмболизированных менее чем на 50%, эффекта от эмболизации не наблюдалось. Эмболизация более 75% объема АВМ упрощала диссекцию, а кровотечение из питающих артерий в ходе вмешательства было контролируемым.

Решение о выборе тактики лечения, этапности, объеме оперативного вмешательства должно приниматься мультидисциплинарной бригадой с участием нейрохирурга, эндоваскулярного хирурга, радиолога. При поверхностно расположенных вне функционально значимых зон небольших АВМ I—II градации по S&M предпочтение отдается микрохирургическому вмешательству. Решение по поводу АВМ III градации, учитывая высокую вариабельность данной группы, принимается индивидуально в каждом случае. Предпочтение отдается комбинированному лечению. При АВМ IV—V градации рекомендуется комбинированное лечение.

При выборе комбинированной тактики лечения (эндоваскулярная эмболизация + микрохирургия) необходимо стремиться к уменьшению количества сессий эндоваскулярного вмешательства, возможно, не добиваясь полной окклюзии АВМ (рекомендуемый объем эмболизации перед микрохирургией — более 75%) [5]. Особое внимание надо уделять выключению из кровотока глубоких питающих артерий. Кроме того, необходимо максимально возможно сокращать время между последней эмболизацией и микрохирургическим этапом для минимизации риска кровоизлияния и реканализации АВМ [11].

Лечение артериовенозных мальформаций головного мозга остается одной из самых сложных и противоречивых тем в сосудистой нейрохирургии. Как показывают данные литературы и результаты нашего исследования, для снижения риска неврологических, хирургических осложнений, увеличения радикальности хирургического вмешательства и улучшения качества жизни пациентов на современном этапе развития медицины необходимо использовать мультидисциплинарный подход с участием нейрохирургов и эндоваскулярных хирургов. У пациентов с АВМ высокой градации по S&M предоперационная эмболизация позволяет технически упростить удаление АВМ, снизить риски хирургического вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья Д.М. Галактионова и соавт. посвящена важной проблеме — оценке роли предоперационной эмболизации в повышении эффективности лечения артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга.

Церебральные АВМ являются одной из наиболее сложных цереброваскулярных нозологий, нередко требующих мультидисциплинарного подхода в лечении. Вопросам комбинированного лечения АВМ посвящено не так много работ, поэтому исследования в данной области представляют особый интерес.

В работе проведено исследование результатов лечения пациентов с АВМ головного мозга микрохирургическим и комбинированным способом (микрохирургическое иссечение после эндоваскулярной эмболизации). Считаю, что не вполне корректно сформированы сопоставляемые группы. Объединена группа больных, которым изначально планировалась предоперационная эмболизация с последующим иссечением АВМ, с группой, в которой не удалось достичь полного эндовазального тромбирования АВМ (включая многоэтапные эмболизации), и поэтому было выполнено микрохирургическое иссечение АВМ, причем нередко оно выполнялось через длительный срок после эмболизации. Эта объединенная группа сопоставляется с группой, в которой проводились только микрохирургические операции удаления АВМ. Таким образом, нарушен принцип подбора больных для комбинированных вмешательств. Кроме того, при определении сложности хирургических вмешательств следует учитывать не только ангиоархитектонику мальформации (количество афферентных артерий и дренирующих вен, их расположение и доступность), но и локализацию АВМ. Так, например, АВМ правой лобной доли со сложной ангиоархитектоникой технически легче удалить, чем менее сложные мальформации медиобазальных отделов височной доли. Во многом от локализации зависит и определение показаний к предварительному эндовазальному выключению глубинных афферентов АВМ и связанного с ними сектора мальформации до ее микрохирургического удаления.

Тем не менее подобные публикации важны, так как отражают современное представление о необходимости координирования возможностей эндовазальной методики с прямыми микрохирургическими вмешательствами для облегчения технических проблем, возникающих при удалении АВМ, увеличения процента радикальных вмешательств и снижения числа интраоперационных осложнений.

Ш.Ш. Элиава (Москва)