Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Астафьева Л.И.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Эффективность лечения центрального несахарного диабета препаратом вазомирин после удаления опухолей хиазмально-селлярной области

Авторы:

Астафьева Л.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 2193

Загрузок: 43


Как цитировать:

Астафьева Л.И. Эффективность лечения центрального несахарного диабета препаратом вазомирин после удаления опухолей хиазмально-селлярной области. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(4):61‑69.
Astaf'eva LI. The efficacy of desmopressin in the treatment of central diabetes insipidus after resection of chiasmo-sellar region tumors. Burdenko's Journal of Neurosurgery. 2017;81(4):61‑69. (In Russ., In Engl.)
https://doi.org/10.17116/neiro201781461-69

Рекомендуем статьи по данной теме:
Пре­дик­то­ры пос­ле­опе­ра­ци­он­ной ре­мис­сии ак­ро­ме­га­лии. (Опыт ФГАУ «НМИЦ ней­ро­хи­рур­гии им. акад. Н.Н. Бур­ден­ко»). Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2023;(6):76-84
Ре­зуль­та­ты пя­ти­лет­не­го наб­лю­де­ния за па­ци­ен­та­ми с ней­ро­па­ти­ей ли­це­во­го нер­ва пос­ле ней­ро­хи­рур­ги­чес­ких вме­ша­тельств. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):50-55
Дис­се­ми­ни­ро­ван­ная внут­ри­же­лу­доч­ко­вая ди­зэм­бри­оп­лас­ти­чес­кая ней­ро­эпи­те­ли­аль­ная опу­холь: кли­ни­чес­кий слу­чай и об­зор ли­те­ра­ту­ры. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):92-99
По­ка­за­те­ли без­ре­ци­див­ной вы­жи­ва­емос­ти при хи­рур­ги­чес­ком и ком­би­ни­ро­ван­ном ле­че­нии кра­ни­офа­рин­ги­ом, впер­вые вы­яв­лен­ных у взрос­лых па­ци­ен­тов. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):54-59
Сов­ре­мен­ные пред­став­ле­ния о то­пог­ра­фо-ана­то­ми­чес­кой клас­си­фи­ка­ции кра­ни­офа­рин­ги­ом: об­зор ли­те­ра­ту­ры. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):110-117
Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­ка объем­но­го об­ра­зо­ва­ния ор­га­нов ма­ло­го та­за и брюш­ной по­лос­ти в прак­ти­ке вра­ча-аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га и вра­ча-ней­ро­хи­рур­га на при­ме­ре се­ро­зо­це­ле (се­ро­мы). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(1):116-121
Кли­ни­чес­кая ана­то­мия ар­те­рии Бер­нас­ко­ни—Кас­си­на­ри. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(3-2):12-17

Баланс жидкости в организме зависит от ее поступления и выделения под контролем антидиуретического гормона (АДГ). Этот пептидный гормон синтезируется нейросекреторными нейронами супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса и транспортируется в гранулах по аксонам этих нейронов, расположенных в стебле гипофиза, в его заднюю долю (нейрогипофиз) (рис. 1). Гранулы АДГ накапливаются в окончаниях нейронов, контактирующих с капиллярами, высвобождаются в системный кровоток из нейрогипофиза и взаимодействуют с V2-рецепторами клеток собирательных канальцев почек. АДГ стимулирует выработку белка водных каналов — аквапорина-2 и в результате этого способствует образованию водных каналов на поверхности клеток. Вода пассивно реабсорбируется из собирательных канальцев через водные каналы, соответственно моча становится концентрированной, а плазма крови — более разведенной. В отсутствие АДГ число водных каналов невелико, и из организма выводится большое количество неконцентрированной мочи. Главным физиологическим стимулом для секреции АДГ служит повышение осмолярности плазмы; менее значимые стимулы — артериальная гипотензия, надпочечниковая недостаточность.

Рис. 1. Схема секреции антидиуретического гормона в системе гипоталамус—гипофиз (пояснения в тексте).

Центральный несахарный диабет (ЦНД) вызывается недостаточностью АДГ, клинически проявляется избыточным выделением неконцентрированной мочи (полиурией) и компенсаторным потреблением большого количества жидкости (полидипсией). Суточное выделение мочи обычно превышает 3 л и может достигать 15—20 л с относительной плотностью мочи менее 1003—1005 г/л. Осмолярность мочи становится ниже 300 мОсм/кг. При недостаточном потреблении жидкости выявляется гиперосмолярность плазмы (>300 мОсм/кг) и гипернатриемия (>155 ммоль/л) [1—6, 10].

У нейрохирургических пациентов основной причиной несахарного диабета является нарушение секреции и/или транспорта АДГ. Это может происходить в результате сдавления или повреждения гипоталамуса, стебля гипофиза и/или нейрогипофиза различными опухолями хиазмально-селлярной области (ХСО), аневризмой внутренней сонной артерии, в результате нейротравмы (преимущественно с переломами основания черепа), при воспалительных процессах (менингит, энцефалит), а также после нейрохирургических операций. Так, ЦНД, который может иметь транзиторный характер, наблюдается у 30% пациентов после удаления опухолей ХСО, прежде всего краниофарингиом (рис. 2 и 3) и аденом гипофиза. Однако в 70—90% случаев оперированных стебельных краниофарингиом и 3—5% аденом гипофиза транзиторная форма переходит в постоянную. Симптоматика ЦНД развивается непосредственно после операции, что диктует необходимость раннего применения препаратов АДГ, основным действующим веществом которых является синтетический аналог АДГ — десмопрессин.

Рис. 2. а — краниофарингиома, растущая из стебля гипофиза и вызывающая его сдавление, может приводить к появлению несахарного диабета до операции; б — удаление краниофарингиомы с пересечением стебля гипофиза и нарушением транспорта АДГ от гипоталамуса к нейрогипофизу, что приводит к постоянной форме несахарного диабета после операции.

Рис. 3. а — стебельная краниофарингиома; б — МРТ, сагиттальная и фронтальная проекции (до операции); в — состояние после радикального удаления краниофарингиомы, стебель гипофиза не визуализируется; г — МРТ, сагиттальная и фронтальная проекции (после операции).

В России применяют таблетированные и интраназальные формы препаратов десмопрессина. К последней группе относится препарат вазомирин — спрей назальный дозированный по 10 мкг в одной дозе, выпускается во флаконах по 5 мл (50 доз) с дозирующим устройством фирмы «Genfa Medica C.A.» («Генфа Медика С.А..»). Препарат зарекомендовал себя как эффективное средство в лечении больных с ЦНД различной этиологии [2, 6, 7].

Цель настоящего исследования — изучение эффективности и безопасности препарата вазомирин у пациентов после удаления опухолей хиазмально-селлярной области (ХСО).

Материал и методы

Оценка эффективности и безопасности препарата вазомирин проводилась в раннем послеоперационном периоде во время госпитализации пациентов в ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» в течение 7—14 дней после операции (медиана 12 дней) и в отдаленном периоде после выписки больных из стационара от 25 дней до 3 мес (медиана 30 дней).

Критерии включения в исследование:

— оперированные пациенты с опухолями ХСО старше 18 лет;

— полиурия более 3,5 л в сутки;

— удельный вес в утренней порции мочи менее 1010.

Критерии исключения:

— оперированные пациенты с осложненным послеоперационным периодом, требующие пребывания в реанимационном отделении;

— сахар крови натощак более 7,0 ммоль/л;

— уровень натрия в крови менее 135 ммоль/л.

Все пациенты с пангипопитуитаризмом получали глюкокортикоидные и тиреоидные препараты.

На фоне терапии в раннем послеоперационном периоде проводили: суточный учет количества выпитой и выделенной жидкости, измерение уровней натрия, калия и глюкозы в сыворотке крови 2 раза в сутки (в 08:00 и 17:00), исследование плотности мочи в утренней порции (в 08:00).

После выписки больных из стационара проводили: учет количества выпитой и выделенной жидкости в сутки; через 30 дней после выписки — измерение уровня натрия, калия и глюкозы в сыворотке крови однократно (в 08:00) и анализ мочи по Зимницкому. Для оценки водно-электролитного обмена и целесообразности продолжения терапии пробно отменяли препарат на 24 ч. При появлении жажды и полиурии лечение возобновляли.

Для субъективной оценки чувства жажды применялась полуколичественная шкала: 1 балл — жажды нет, 2 балла — периоды сухости во рту, 3 балла — постоянная сухость во рту в течение дня, периоды жажды в течение дня, 4 балла — постоянная жажда.

Результаты

Обследованы 23 больных (12 женщин и 11 мужчин в возрасте 19—64 лет (медиана 48 лет) с опухолями ХСО (11 краниофарингиом, 10 аденом гипофиза, 1 хордома основания черепа, 1 менингиома) с ЦНД после нейрохирургического лечения. 17 больных были оперированы трансназальным, 6 — транскраниальным доступом.

До операции у 4 больных с краниофарингиомой был диагностирован ЦНД, эти пациенты при поступ-лении в ННПЦН получали таблетированную форму десмопрессина. У 21 больного симптоматика ЦНД в виде жажды и полиурии от 4200 до 9300 мл/сут (медиана 5850 мл) отмечена непосредственно после операции (табл. 1). У 13 пациентов наблюдалась гипернатриемия (147—161 ммоль/л), у 10 больных уровень натрия был в пределах нормальных значений (138—145 ммоль/л).

Таблица 1. Динамика основных клинических и лабораторных показателей водно-электролитного обмена до и на фоне приема вазомирина в раннем послеоперационном периоде

Все пациенты получали терапию вазомирином, начиная с 1-й дозы, интраназально. При суточной полиурии более 3000 мл и/или темпе диуреза более 300 мл/ч дозу вазомирина увеличивали. В большинстве (12) случаев в раннем послеоперационном периоде для купирования симптомов ЦНД применяли 2 дозы интраназально. В 8 случаях доза вазомирина была увеличена до 4 доз (в 2 приема), в одном — до 5 доз (в 3 приема). В 2 случаях достаточно было одной дозы (табл. 3). Все пациенты после эндоназальных операций получали сосудосуживающие капли для уменьшения отека слизистой оболочки носа, поэтому в большинстве случаев препарат применялся интраназально. Однако в 4 случаях при выраженном отеке слизистой оболочки носа в первые сутки после операции использовалось сублингвальное введение.

Таблица 3. Дозы вазомирина, применяемые в раннем и позднем послеоперационном периоде у пациентов с ЦНД

На фоне лечения суточный диурез составил 2400—3800 мл (медиана 2750) (рис. 4). Учитывая возможный спонтанный регресс ЦНД, вазомирин назначался ситуационно в зависимости от темпов диуреза. На фоне приема препарата и адекватного питьевого режима (не менее 2 л/сут) у всех больных отмечена нормализация уровня натрия. Ни у одного из них не было зафиксировано эпизодов гипонатриемии. Препарат хорошо переносился всеми пациентами, значимых побочных эффектов не отмечено. 12 пациентов (с аденомой гипофиза, хордомой основания черепа и менингиомой) с транзиторной формой ЦНД лечение вазомирином прекратили при регрессе симптоматики через 7—30 дней после операции.

Рис. 4. Динамика объема суточного диуреза (медиана) до и на фоне терапии вазомирином у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области в раннем послеоперационном периоде.

Все 11 пациентов с краниофарингиомой, с постоянной формой ЦНД продолжали получать препарат после выписки из стационара от 1 до 4 доз в сутки (табл. 2).

Таблица 2. Динамика основных клинических и лабораторных показателей водно-электролитного обмена до и на фоне приема вазомирина в позднем послеоперационном периоде (после выписки из стационара)

Три пациента с краниофарингиомой, получавших до операции таблетированную форму десмопрессина, после выписки из стационара отдали предпочтение вазомирину, аргументируя свой выбор более удобной формой препарата и способом приема, не связанным с приемом пищи. Кроме того, у всех этих пациентов был пангипопитуитаризм, который требовал постоянного приема таблетированных форм глюкокортикоидных препаратов и левотироксина. Поэтому предпочтение было отдано интраназальной форме вазомирина вместо таблетированной по мотиву «уменьшения количества принимаемых таблеток».

Фармакоэкономический анализ проводился исходя из средней стоимости лекарственных препаратов (вазомирин, минирин и минирин таблетки подъязычные) на 25.04.17 с учетом цен на жизненно необходимые и лекарственные препараты, региональной московской наценки и налога на добавленную стоимость (табл. 4).

Таблица 4. Фармакоэкономические показатели применения десмопрессина в таблетированных формах и назального спрея у пациентов с ЦНД после удаления опухолей ХСО

Средняя терапевтическая доза вазомирина рассчитывалась для пациентов, входящих в исследование. Сравнительный анализ проведен в группе ранее оперированных пациентов, получавших после операции таблетированные формы (минирин и минирин таблетки подъязычные). Группы были сопоставимы по нозологическим формам опухолей, возрасту и полу пациентов.

Приводим клинические примеры исследования.

Клинический пример № 1

Больная А., 35 лет, поступила в ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» с жалобами на ухудшение зрения, головную боль, отсутствие менструального цикла.

Из анамнеза: аменорея с 32 лет, в течение 6 мес ухудшение зрения, головная боль. При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлена краниофарингиома супраселлярной локализации с распространением в III желудочек мозга. При нейроофтальмологическом осмот-ре выявлено снижение остроты зрения: OD=0,4, OS=0,6 и битемпоральная гемианопсия.

Пациентке проведена операция: транскраниальное удаление стебельной краниофарингиомы. Интраоперационно обнаружен источник роста опухоли — стебель гипофиза. Краниофарингиома удалена с его пересечением. После операции отмечено улучшение остроты зрения до 0,8 на оба глаза и восстановление полей зрения. На серии контрольных компьютерных томографий (КТ) данных за остатки опухоли не выявлено.

В 1-е сутки после операции развилась симптоматика несахарного диабета: появление жажды и полиурии. Объем суточной мочи составил 5600 мл. Na — 154 ммоль/л (135—145), К — 3,7 ммоль/л (3,5—5,0), плотность мочи — 1001 г/л. Кроме того, у больной диагностирован пангипопитуитаризм, назначена терапия глюкокортикоидными и тиреоидными препаратами.

Вазомирин в форме назального спрея вводился при превышении темпов диуреза более 300 мл/ч. Максимальная суточная доза составила 4 дозы интраназально в 2 приема (в 09:00 и 21:00). На этом фоне отмечен регресс симптоматики ЦНД. Темп диуреза стал менее 150 мл /ч, а объем суточной мочи составил 2780 мл. Больная была выписана на 7-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При контрольном осмотре в ФГАУ ННПЦН через 1 мес после операции отмечено снижение потребности в вазомирине до 2 доз интраназально, на этом фоне пациентка периодически отмечала сухость во рту, суточный диурез не превышал 2300 мл. Na — 138 ммоль/л (135—145), К — 3,8 ммоль/л (3,5—5,0), глюкоза — 5,8 ммоль/л (4,1—5,9), плотность мочи — 1013—1020 г/л.

На фоне пробной отмены препарата в течение суток у пациентки вновь отмечено появление постоянной жажды, суточный диурез увеличился до 4300 мл. Na — 142 ммоль/л (135—145), К — 3,9 ммоль/л (3,5—5,0), плотность мочи — 1005 г/л. Возобновлена терапия вазомирином в прежней дозе.

Таким образом, удаление краниофарингиомы с пересечением стебля гипофиза привело к появлению стойких симптомов ЦНД и гипопитуитаризма, вероятно, за счет нарушения транспорта гипоталамических гормонов, в том числе АДГ в гипофиз. Назначение вазомирина привело к восстановлению водно-электролитного баланса, обеспечению стабильного состояния пациентки и значительному повышению качества жизни.

Клинический пример № 2

Больной И., 30 лет, поступил в ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» с жалобами на головную боль, ухудшение зрения.

Из анамнеза известно, что с 27 лет наблюдается симптоматика несахарного диабета (жажда, учащенное мочеиспускание до 7 л в сутки) и гипопитуитарных нарушений (слабость, снижение либидо, эректильная дисфункция, тенденция к артериальной гипотензии до 90—100/60 мм рт.ст., ухудшение аппетита, тошнота, снижение массы тела на 7 кг). При обследовании подтвержден диагноз ЦНД и пангипопитуитаризма (вторичного гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности, гипогонадизма и СТГ-дефицита). При проведении МРТ головного мозга выявлена краниофарингиома эндосупраселлярной локализации. От предложенной в то время операции больной отказался. Пациенту была назначена пероральная терапия глюкокортикоидными, тиреоидными препаратами и таблетированным препаратом десмопрессина в дозе 0,4 мг/сут. На этом фоне состояние больного значительно улучшилось (уменьшилась жажда, снизился диурез до 3500—4500 мл, увеличилась масса тела на 5 кг, нормализовался уровень АД, улучшился аппетит, повысилась работоспособность), однако в течение последнего года усилилась головная боль, отмечено ухудшение полей и остроты зрения.

При осмотре нейроофтальмологом выявлено снижение остроты зрения: OD=0,5, OS=0,09, битемпоральная гемианопсия. При МРТ отмечено увеличение размеров краниофарингиомы с появлением крупного кистозного компонента.

Больному проведена операция: эндоназальное эндоскопическое удаление стебельной краниофарингиомы. На серии контрольных КТ данных за остатки опухоли не выявлено.

После операции при контрольном осмотре нейроофтальмологом отмечено расширение полей и улучшение остроты зрения: OD до 0,6, OS до 0,2.

Учитывая отсутствие явного отека слизистой оболочки носа, на фоне сосудосуживающих капель в 1-е сутки после операции в отделении больному назначен вазомирин интраназально при темпах диуреза более 300 мл/ч, а также продолжена терапия глюкокортикоидными и тиреоидными препаратами. Максимальная суточная доза вазомирина составила 2 дозы интраназально в 2 приема (в 09:00 и 21:00). На этом фоне состояние пациента оставалось удовлетворительным. Объем суточной мочи был 2600—3200 мл. Na — 143 ммоль/л (135—145), К — 3,9 ммоль/л (3,5—5,0), глюкоза — 4,8 ммоль/л (4,1—5,9), плотность мочи — 1012 г/л.

Учитывая длительный (пожизненный) прием препаратов глюкокортикоидных и тиреоидных гормонов, при выписке пациент предпочел продолжить терапию вазомирином интраназально, аргументируя свой выбор «уменьшением количества таблеток, а также более удобным способом применения, независимо от приема пищи».

Клинический пример № 3

Пациент К., 46 лет, поступил в ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» с жалобами на ухудшение зрения, головную боль.

Из анамнеза: указанные жалобы беспокоят в течение 10 мес. При проведении МРТ и гормонального анализа крови выявлена гормонально-неактивная аденома гипофиза эндо-супраселлярной локализации. Гипопитуитарных нарушений и симптомов несахарного диабета не наблюдалось.

При осмотре нейроофтальмологом отмечены снижение остроты зрения: OD=0,7, OS=0,5, битемпоральная гемианопсия.

Больному проведена операция «удаление аденомы гипофиза эндоскопическим эндоназальным доступом». Интраоперационно была выявлена аденома гипофиза с плотной структурой, инфильтрирующей гипофиз. На серии контрольных КТ не выявлено интракраниальных осложнений и явных остатков опухоли.

В послеоперационном периоде отмечено появление жалоб на жажду, учащенное мочеиспускание до 5800 мл/сут и повышение темпа диуреза более 300 мл/ч. В связи с выраженным отеком слизистой оболочки носа после эндоназальной операции назначен вазомирин сублингвально 4 дозы в сутки. С 3-х суток после операции на фоне сосудосуживающих капель препарат применялся интраназально, максимальная суточная потребность составила 2 дозы (в 09:00 и 22:30), на этом фоне суточный диурез снизился до 2600 мл.

Через 7 дней ввиду снижения темпов диуреза препарат был отменен. Пациент выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии с регрессом симптоматики несахарного диабета (суточный диурез при выписке не превышал 3000 мл), с отменой вазомирина.

При контрольном осмотре в ФГАУННПЦН через 1 мес после операции пациент жалоб не предъявлял. Суточный диурез был 1500—1700 мл, плотность мочи — 1020 г/л.

Таким образом, у пациента отмечался транзиторный несахарный диабет, генез которого, вероятно, связан с отеком в области операционной раны и/или незначительным интраоперационным повреждением гипофиза, что привело к временному дефициту АДГ с последующим полным восстановлением его секреции.

Выводы

Наблюдения показали благоприятные свойства вазомирина при применении у пациентов с ЦНД после удаления опухолей хиазмально-селлярной области различной гистологической природы (краниофарингиом, аденом гипофиза, менингиом и хордом): эффективность и безопасность;

— возможность применения в раннем послеоперационном периоде, в том числе у пациентов с нарушением функции глотания;

— возможность ситуационного применения в раннем послеоперационном периоде;

— при нарушенном носовом дыхании после трансназальных операций интраназально с предварительным закапыванием сосудосуживающих капель в нос;

— у пациентов с выраженным нарушением носового дыхания после трансназальных операций препарат может применяться сублингвально;

— у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с постоянной формой несахарного диабета применяется планово;

— прием препарата не связан с приемом пищи и таблетированных препаратов;

— не вызывает значимых побочных эффектов;

— положительный психологический эффект «уменьшения количества принимаемых таблеток» у пациентов, нуждающихся в постоянной терапии глюкокортикоидными и тиреоидными таблетированными препаратами;

— затраты на применение спрея вазомирина в сравнении с таблетированной формой меньше на 45—48% у пациентов после удаления опухолей хиазмально-селлярной области.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья Л.И. Астафьевой посвящена одному из частых осложнений нейрохирургического вмешательства на головном мозге — центральному несахарному диабету (ЦНД). В начале статьи подробно и на уровне современного знания указаны механизмы патогенеза ЦНД. Далее представлено исследование эффективности и безопасности вазомирина у пациентов после удаления опухолей хиазмально-селлярной области, проведенное автором. Обследованы 23 больных с ЦНД после нейрохирургического вмешательства с транзиторной и постоянной его формой. При этом исследование проведено как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном периоде — после выписки больных из стационара. Пациентов обследовали до и после назначения вазомирина. Показана эффективность и безопасность назначенного лечения, в том числе в отдаленном периоде. Также автором проведен фармакоэкономический анализ нескольких вариантов терапии ЦНД.

Данная работа имеет высокую практическую значимость. Известно, что ЦНД часто встречается после нейрохирургических вмешательств на гипоталамо-гипофизарной области, что требует лечения. В работе показана эффективность и безопасность лечения этого состояния интраназальной формой десмопрессина. Продление исследования на амбулаторном этапе (после выписки больного из стационара) расширяет круг специалистов, которым будет полезна эта работа, поскольку специалисты амбулаторного звена встречаются с выписанными из стационара пациентами, имеющими различные формы ЦНД. Автором также приведены клинические примеры обследования и лечения пациентов с заболеваниями хиазмально-селлярной области, что поможет практическим врачам в их работе.

Дизайн исследования полностью соответствует поставленной автором цели исследования, современным требованиям, предъявляемым к научным работам, получены достоверные результаты, сделаны обоснованные выводы.

Использованы современные публикации ведущих исследователей, работающих в данном направлении.

Материал изложен логично, исследование выполнено на высоком уровне, полученные результаты можно рекомендовать к применению в клинической практике. Работа представляет интерес для практикующих врачей различных специальностей (нейрохирургов, эндокринологов, реаниматологов, терапевтов).

И.В. Комердус (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.