Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

КТ — компьютерная рентгеновская томография

ПМА — передняя мозговая артерия

СКТ-АГ — спиральная компьютерная рентгеновская ангиография

СМА — средняя мозговая артерия

Добавочная СМА (accessory middle cerebral artery) — довольно редкая врожденная сосудистая аномалия. M. Crompton [1] в 1962 г. описал добавочную СМА как аномальную артерию, берущую начало от дистального отдела сегмента А1 ПМА, которая, проходя вдоль этого сегмента, идет параллельно основному стволу СМА. J. Teal и соавт. [2] выделили два типа дополнительной СМА: добавочную (accessory) артерию (когда артерия берет начало от дистального отдела сегмента А1, в области перехода сегмента А1 в сегмент А2) и дупликацию (duplication) артерии, при которой аномальный сосуд отходит от ВСА в промежутке между стволом передней ворсинчатой артерии и бифуркацией ВСА. Частота встречаемости аномалии колеблется от 0,3 до 4% [3]. Сочетание добавочной СМА с церебральными аневризмами — явление нередкое [4—6]. Образование ассоциированных аневризм, скорее всего, связано с гемодинамическими особенностями кровоснабжения мозга в условиях дополнительной артерии [7, 8].

Статья посвящена описанию случая разрыва гигантской, частично тромбированной аневризмы добавочной СМА. Данное наблюдение представляет интерес с точки зрения редкости рассматриваемой патологии и связанных с этим диагностических ошибок.

Пациентка Е., 37 лет, перенесла субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с образованием внутримозговой гематомы правой височной доли. Была госпитализирована в районную больницу по месту жительства. Проведенная церебральная ан-гиография показала изменения, которые были расценены как аневризма правой СМА (рис. 1).

Пациентка была прооперирована. Во время операции обнаружено, что М1 сегмент основной СМА на всем протяжении тромбирован. Клипс, установленный во время предыдущей операции, лежал вдоль М1 сегмента и был плотно сращен с ним. Добавочный ствол СМА отходил от дистального отдела А1 сегмента. Он направлялся латерально вдоль А1 сегмента, затем перекидывался через него кзади, формируя петлю. От этой петли отходили мелкие перфорирующие артерии. Далее ствол шел вдоль тромбированного М1 сегмента по ходу латеральной щели, от него отходили ветви 2-го порядка (М2). От задней стенки дистального участка петли отходила узкая шейка гигантской частично тромбированной аневризмы. Проведено клипирование аневризмы (рис. 5).

Контрольная ангиография показала полное выключение аневризмы. Добавочная СМА и М2 сегмент основной СМА контрастируются (рис. 6).

В литературе описаны три типа дополнительной СМА: I тип — дополнительный ствол отходит между устьями передней ворсинчатой артерии и основной СМА; II тип — артерия отходит от проксимального отдела А1 сегмента ПМА; III тип — дополнительная артерия отходит от дистального отдела А1 сегмента. Первый тип рассматривается как вариант дупликации СМА, а II и III — как истинная добавочная СМА [9]. В представленном случае добавочная СМА относилась к III типу.

Некоторые авторы [10, 11] считают, что добавочная СМА является вариантом возвратной артерии (artery of Heubner). На наш взгляд и по данным других авторов [6, 12], эта теория не вполне корректна. Во-первых, известно, что ствол возвратной артерии проникает через переднюю продырявленную субстанцию, направляясь к подкорковым образованиям. В представленном нами наблюдении при ангиографии и во время операции было видно, что аномальная артерия повторяет ход основного ствола СМА в латеральной щели мозга (см. рис. 3—5). Она проходит латерально от передней продырявленной субстанции, не проникая через нее. Во-вторых, перфорирующие артерии не всегда отходят от добавочной СМА. В-третьих, возвратная артерия может присутствовать одновременно с добавочной СМА.

Чаще всего диаметр добавочной СМА меньше диаметра основного ствола СМА [13], однако добавочная СМА является важным источником коллатерального кровоснабжения лобной доли и базальных ядер в случаях окклюзии основного ствола СМА [6, 13].

Некоторые авторы [14] считают, что добавочная СМА является истинной аномалией. Генез этой аномалии не ясен. Филогенетически ствол СМА формируется позже ПМА, которая является продолжением примитивной ВСА, и может быть рассмотрен, как ветвь ПМА. Данное обстоятельство наталкивает на мысль, что добавочная СМА может быть персиcтирующим эмбриональным анастомозом между ПМА и основным стволом СМА [6].

По данным литературы [3], аневризмы чаще всего формируются в проксимальных отделах добавочной артерии (в устье). Имеется несколько наблюдений, где аневризма, как и в описанном нами случае, отходила дистальнее устья — от ствола добавочной артерии [5, 15].

Анализируя показания церебральных ангиограмм больной после первого кровоизлияния, остановимся на главных моментах.

1. Ангиографическая картина (cм. рис. 1) в определенной степени схожа с изменениями при синдроме моямоя. Видна культя М1 сегмента основного ствола, а извитость добавочного ствола выглядит как сеть анастомозов. Однако при сравнении ангиограмм в остром и отдаленном периодах кровоизлияния становится понятно, что в остром периоде имеются признаки ангиоспазма (см. рис. 1 и 3).

2. Ствол добавочной артерии, в отличие от приведенных в литературе наблюдений, имеет извитой ход.

3. Несмотря на массивность кровоизлияния, ангиоспазм и тромбоз основного ствола М1 сегмента, у пациентки тем не менее не сформировались очаги ишемии, что связано с коллатеральным кровотоком через добавочную ветвь. Тромбоз М1 сегмента основного ствола СМА, скорее всего, произошел на фоне ангиоспазма после массивного субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния.

4. Аневризма отходила от дистального отдела добавочной артерии и проецировалась на латеральную щель, что привело к затруднению трактовки диагноза при первичной госпитализации.

По данным литературы [16], редко встречающиеся анатомические особенности служат причиной примерно 10% врачебных ошибок. Знание анатомических вариантов и аномалий строения сосудов головного мозга помогает избежать диагностических ошибок, о чем свидетельствует представленное наблюдение.

Добавочная СМА является редкой врожденной сосудистой аномалией. Распространенность такой аномалии в популяции точно не известна. Добавочная СМА может являться важным источником коллатерального кровоснабжения в случаях окклюзии основного ствола СМА, однако в ряде случаев она может ассоциироваться с формированием аневризм. Осведомленность относительно существования такой аномалии позволяет избежать диагностических ошибок и осложнений лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: AKheireddin@nsi.ru

Аномалии развития сосудов каротидного бассейна достаточно полно описаны в литературе. А аномалии строения «самой молодой» артерии — средней мозговой — представлены несколькими вариантами, которые авторы статьи кратко обсуждают, ссылаясь на имеющиеся источники. Согласно результатам анализа публикаций, посвященных анатомии СМА, K. Cillers и B. Page показали, что встречаемость дополнительной СМА варьирует от 0,1 до 9,1%. Хотя дополнительная СМА обычно отходит от А1 сегмента вблизи передней соединительной артерии, можно выделить пять различных типов ее расположения. Типы дополнительной СМА отличаются местом отхождения от передней мозговой артерии: от ее А1 сегмента (проксимальной, средней или дистальной частей), на уровне передней соединительной артерии или от А2 сегмента.

Авторы описывают редкое клиническое наблюдение гигантской аневризмы дополнительной СМА и подробно обсуждают ангиографические и хирургические находки. В представленном случае дополнительная СМА исходила из дистального отрезка А1 сегмента передней мозговой артерии, характеризовалась двойным петлеобразованием и располагалась в сильвиевой щели, переходя в М2 сегмент. В статье подчеркивается значимость своевременной диагностики обсуждаемой аномалии, так как правильная предоперационная оценка ангиографических данных привела бы к использованию адекватной техники клипирования аневризмы во время первого микрохирургического вмешательства, проведенного по месту жительства пациентки.

Дополнительная артерия обычно имеет несколько меньший калибр относительно главного ствола СМА, но может характеризоваться реципрокными взаимоотношениями с передней хориоидальной артерией. Весьма важным является сохранение кровотока по дополнительной СМА во время выделения и клипирования аневризм, так как во многих случаях эта артерия обеспечивает крово-снабжение функционально значимых участков мозга. В представленном наблюдении основной ствол СМА и дополнительная артерия имели примерно одинаковый диаметр, что обеспечило сохранность неврологических функций пациентки после первого вмешательства, закончившегося тромбозом/окклюзией основного ствола СМА. Проведенное успешное клипирование аневризмы подчеркивает важность предоперационной адекватной оценки ангиографических данных. Особо следует подчеркнуть совершенство микрохирургической техники авторов, которые в весьма сложных условиях (гигантские размеры и частичный тромбоз аневризмы, две предшествующие геморрагии, окклюзия основного ствола СМА и проведенная ранее операция) смогли успешно клипировать аневризму дополнительной СМА с сохранением кровотока в несущем сосуде, что позволило избежать развития массивного ишемического повреждения головного мозга.

Ю.А. Григорян (Москва)