Список сокращений

СОК — супраорбитальная краниотомия

МОЗК — миниорбитозигоматическая краниотомия

ТПК — транспальпебральная краниотомия

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЗСА — задняя соединительная артерия

ОА — офтальмическая артерия

ПВА — передняя ворсинчатая артерия

БА — базилярная артерия

Современная концепция микрохирургического лечения церебральных аневризм заключается в применении как традиционных, так и keyhole-доступов. Среди всего спектра минимально инвазивных доступов в хирургии церебральных аневризм СОК и ТПК зарекомендовали как эффективные и безопасные [1—5]. Однако в условиях малой краниотомии рабочее пространство и освещение могут быть ограничены, так же как и ограничены участки для прямого микрохирургического осмотра. Для улучшения визуализации и контроля труднодоступных структур, как правило, используются достаточно агрессивные манипуляции, избыточная тракция мозга либо дополнительная резекция костных структур: верхней стенки орбиты, переднего наклоненного отростка и любых костных выступов, затрудняющих обзор. Вместе с тем в ряде случаев эта техника может приводить к дополнительной травматизации, увеличению времени операции и риску серьезных негативных последствий [6—8]. Эндоскопическая ассистенция призвана нивелировать опасные последствия агрессивных манипуляций, улучшить иллюминацию и визуализацию структур, скрытых для микрохирургического обзора [9—13].

Цель исследования — проанализировать собственные результаты использования ЭА в хирургии церебральных аневризм.

В 2014—2107 гг. мы использовали ЭА в хирургическом лечении 40 пациентов с церебральными аневризмами (10 — в отдаленном постгеморрагическом периоде, 30 — с неразорвавшимися аневризмами). По локализации аневризмы распределялись следующим образом: 37 аневризм ВСА, из них 25 — в области устья ЗСА, 10 офтальмических аневризм и 2 аневризмы в области ПВА (см. таблицу).

При катамнестическом наблюдении проводился полный неврологический осмотр, включающий функциональную оценку лицевого и лобного нервов. Удовлетворенность косметическими результатами оценивалась по 5-балльной шкале: 1 балл — превосходно, 2 балла — хорошо, 3 балла — удовлетворительно, 4 балла — неудовлетворительно, 5 баллов — плохо [11].

Выполнение keyhole-доступа осуществлялось по описанной ранее технике [3, 4, 14]. Разрез кожи выполняли по брови для СОК и МОЗК и по естественной складке верхнего века для ТПК. Обязательно учитывались положение и размер лобных пазух и супраорбитального отверстия, поэтому позиция разреза слегка менялась в зависимости от индивидуальной формы черепа. Решение о выполнении ЭА принималось индивидуально и с учетом интраоперационной ситуации. Как показания к выполнению ЭА расценивали аневризмы пара- и супраклиноидного отдела ВСА и аневризмы верхних отделов ОА.

Особое внимание при выполнении трансорбитального доступа уделялось сохранению лицевой иннервации и бережному обращению с тканями. Размер краниотомии составлял 2—3 см. После вскрытия твердой мозговой оболочки использовалась традиционная микрохирургическая техника. Ранняя релаксация мозга осуществлялась посредством вскрытия арахноидальных цистерн и диссекции сильвиевой щели с визуализацией ВСА до бифуркации и начальных сегментов ПМА и СМА. Адекватная релаксация мозга крайне важна не только для микрохирургических манипуляций, но и для обеспечения путей последующей Э.А. Параллельно определялся дальнейший вектор диссекции. Это зависело от локализации и размера аневризмы.

По возможности сразу препарировались оптико-каротидный и ретрокаротидный треугольники. При аневризмах в области устья ЗСА после кровоизлияния исключалась любая тракция височной доли. Всегда в процессе диссекции верифицировалась ПВА, сначала под микроскопическим контролем. В 7 (18,9%) наблюдениях выполнялась экстра- и интрадурально резекция переднего наклоненного отростка. После выполнения стандартных микронейрохирургических приемов, диссекции окружения аневризмы и артерий осуществлялась предварительная оценка при помощи Э.А. Далее после клипирования аневризмы проводился повторный осмотр области клипирования эндоскопом (рис. 1).

В хирургии аневризм верхних отделов ОА предварительно тщательно оцениваются нейроанатомия и отношение аневризмы к скату и спинке турецкого седла. Миниинвазивный доступ мы использовали только при неразорвавшихся аневризмах О.А. Нами использовался миниорбитозигоматический доступ с разрезом через бровь. Из всех keyhole-доступов это наиболее агрессивный, он является альтернативой классическому фронтоорбитозигоматическому доступу. Агрессивность объясняется степенью резекции структур основания, что, с одной стороны, делает доступ более травматичным, но с другой — создает дополнительные пространства для манипуляций и значительно расширяет хирургические коридоры к образованиям межножковой цистерны. Помимо экстрадуральной резекции переднего наклоненного отростка, всем больным проводилась частичная интрадуральная резекция заднего наклоненного отростка.

Микрохирургическая техника в целом не отличается от таковой при традиционных доступах. После диссекции оптико- и ретрокаротидного пространства оценивается возможность работы в межножковой цистерне через эти треугольники. При низкой бифуркации ОА чрезвычайно важную роль играет ЭА, поскольку непосредственный микрохирургический обзор не позволяет с достаточной точностью оценить индивидуальную топографо-анатомическую картину вокруг аневризмы. Предварительная Э.А. позволяет спланировать наложение клипсы на шейку, а последующий эндоскопический контроль — оценить адекватность клипирования. У 1 пациентки для расширения ретрокаротидного пространства была коагулирована и пересечена ЗСА. Критичным является сохранение перфорантов, отходящих от ЗСА, поэтому резекция, как правило, осуществляется ближе к Р1 сегменту ЗМА (рис. 2).

Во всех наблюдениях ЭА позволила улучшить освещение в условиях глубокой и узкой раны, приблизить перианевризматическое окружение и спланировать векторы эффективной и безопасной диссекции аневризмы и перфорирующих артерий. Использование 30° эндоскопов позволило значительно расширить визуализацию через оптикокаротидное и ретрокаротидное пространство как при параклиноидных аневризмах ВСА, так и в межножковой цистерне при оценке до и после клипирования аневризм верхних отделов О.А. Осложнений, связанных с применением ЭА, в нашей группе не отмечено.

Все аневризмы были полностью выключены из мозгового кровотока, что подтверждено как интраоперационным вскрытием аневризм с последующим контролем с использованием флюоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым, так и выполнением контрольной 3D-СКТ-ангиографии в послеоперационном периоде. Коррекция положения клипсы вследствие стенозирования перфорантов, выявленного по данным ЭА, выполнено у 7 (17,5%) пациентов. Перманентных доступ-ассоциированных осложнений и летальных случаев не было. Интраоперационных разрывов аневризм также не отмечено.

К техническим особенностям использования ЭА в условиях малой краниотомии и ограниченного доступа относится обязательный микроскопический контроль при заведении и выведении эндоскопа. В 5 (12,5%) наблюдениях при аневризмах ВСА выполнено бимануальное клипирование непосредственно под эндоскопическим контролем. При этом эндоскоп был фиксирован в пневматическом держателе.

Послеоперационные осложнения оценивались в сроки 2 нед и 6 мес. Периорбитальная отечность разной степени выраженности отмечена у всех пациентов и не расценивалась как осложнение, поскольку полностью регрессировала в сроки 3—5 дней после вмешательства. Атрофия височной мышцы в области доступа отмечена у 2 (5%) пациентов после МОЗК. Парез глазодвигательного нерва отмечен у 2 (5%) пациентов с аневризмами ОА, полностью регрессировал в сроки до 2 мес.

Послеоперационный косметический результат в сроки 3 и 6 мес оценивался пациентами как превосходный и хороший. Наилучший косметический результат получен у пациентов после ТПК, поскольку разрез скрыт в естественной складке верхнего века. В группе пациентов после СОК и МОЗК отмечены преимущественно хорошие результаты. Плохих или неудовлетворительных последствий не было. Алопеции в области брови не отмечено.

Послеоперационная ликворея отмечена у 1 (4%) пациента, что потребовало установки люмбального дренажа сроком на 5 дней.

В последние годы по мере развития эндоваскулярных технологий в хирургии церебральных аневризм операция клипирования аневризм уже не занимает безоговорочно лидирующей позиции. Однако использование минимально инвазивных доступов там, где это безопасно и эффективно, позволяет снизить количество доступ-ассоциированных осложнений клипирования. Прежде всего минимизируется сопутствующее повреждение мозга на фоне тракционной травмы. Концепция эндоскоп-ассистированной микрохирургии популяризирована G. Fries и A. Perneczky [10]. При этом основное преимущество ЭА заключается в возможности визуализации «слепых» зон, скрытых от микроскопического обзора. Традиционно при ЭА используется прямая и угловая оптика. Прямые эндоскопы позволяют «приблизить» критичные структуры, улучшить освещение необходимых участков. Угловая оптика дает информацию, которую невозможно получить только с помощью микроскопа. Особенно важна роль ЭА при оценке перфорантов, когда требуется исключить их стенозирование или окклюзию при клипировании [9—13]. Наш опыт, как и результаты других авторов [1, 3, 5, 8—15], свидетельствует о том, что облитерация аневризмы возможна у всех пациентов при их правильном отборе. Реклипирование вследствие стеноза артерии или неадекватного выключения аневризмы, по данным разных авторов [1, 10, 15—17], варьирует в диапазоне 7—20%. В нашей группе репозиционирование клипс отмечено у 7 (17%) пациентов, преимущественно с целью контроля ПВА. Для дополнительного контроля за выключением аневризмы и перфорирующими артериями выполняли флюоресцентную интраоперационную ангиографию с индоцианином зеленым [12, 18].

Касаясь технических аспектов применения ЭА, необходимо отметить важность положения камеры для удобства манипуляций в ограниченном пространстве. Самый простой выбор — ориентация верхней части камеры на ноги пациента [12]. С технической точки зрения необходим одновременный микроскопический контроль во время ЭА при заведении и выведении эндоскопа. Осторожность при проведении ЭА крайне важна как со стороны оператора, так и со стороны всей операционной бригады. Нейрохирург должен не только иметь значительный опыт в сосудистой нейрохирургии, причем как через традиционные, так и через keyhole-доступы, но и в совершенстве владеть техникой работы с эндоскопом.

Несмотря на явные преимущества, эндоскоп может быть опасным оружием. К потенциальным осложнениям ЭА ряд авторов [16, 17] относят повреждение мозговой ткани и риск интраоперационного разрыва аневризмы. В нашей серии наблюдений подобных осложнений не встретилось. Для профилактики таких осложнений некоторые авторы используют пневматический холдер для эндоскопа.

Основной мерой профилактики осложнений в keyhole-хирургии с использованием ЭА мы считаем тщательный отбор пациентов. Таким же образом необходим и тщательный отбор кандидатов на минимально инвазивную хирургию. Именно поэтому минимально инвазивные технологии более оправданы при неразорвавшихся аневризмах либо у компенсированных пациентов в постгеморрагическом периоде. Мы в своей практике не используем ЭА в остром периоде кровоизлияния, при любых проявлениях отека мозга, декомпенсированном состоянии пациентов (Hunt—Hess III—IV).

Супра- и трансорбитальные доступы при правильном отборе пациентов являются эффективными и безопасными в хирургии аневризм. Недостатки, связанные с минидоступами, в виде ограничения освещения и свободы для манипуляций микроинструментами можно нивелировать при использовании эндоскопической ассистенции, особенно у пациентов с аневризмами внутренней сонной артерии и верхних отделов основной артерии. Эндоскопическая ассистенция позволяет улучшить визуализацию и иллюминацию критичных структур до и после клипирования и оценить образования, скрытые от прямого микрохирургического обзора.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: brainsurg77@gmail.com

В хирургии аневризм головного мозга для эндоскопической ассистенции существуют достаточно конкретные показания. Чаще всего возможность ее применения рассматривается при аневризмах внутренней сонной артерии, бифуркации основной артерии, интракраниального сегмента позвоночной артерии, т.е. там, где имеются широкие арахноидальные цистерны и возможность заведения эндоскопа. Основная задача, которую решает эндоскопическая ассистенция, — идентификация положения бранш клипсы по отношению к шейке аневризмы и мелким перфорирующим артериям. Возможно ли проводить данный контроль без эндоскопа? Безусловно да! Наиболее адекватны для этой цели — интраоперационная флоуметрия и интраоперационная ангиография с индоцианидом. Поэтому эндоскопическая ассистенция может рассматриваться как дополнительная опция.

Что касается сверхмалых трепанаций в хирургии аневризм головного мозга, то в НМИЦ им. акад. Н.Н. Бурденко придерживаются точки зрения, согласно которой необходимость и целесообразность размеров трепанации диктуются стоящими перед хирургом задачами. Сверхмалый размер трепанации не должен быть самоцелью. В случаях интраоперационных разрывов аневризм недостаточная для манипуляций в глубине операционной раны трепанация может сыграть роковую роль в судьбе пациента.

Говоря о малоинвазивных технологиях лечения аневризм головного мозга, в первую очередь следует делать акцент на эндоваскулярной технике. Эта методика развивается чрезвычайно динамично и зависит от технологических инноваций, каждая из которых существенно расширяет показания к применению этой методики и улучшает результаты хирургического лечения.

Ш.Ш. Элиава (Москва)