Артериовенозные мальформации (АВМ) являются наиболее часто выявляемой сосудистой патологией головного мозга у детей [1, 2]. Эпилептические приступы, второе по частоте встречаемости клиническое проявление церебральных АВМ, могут существенно снижать качество жизни больных, однако их контроль часто недооценивается, а приступы иногда сохраняются даже после микрохирургического вмешательства на фоне дальнейшей противосудорожной терапии [3, 4]. В работе анализируются факторы, ассоциированные с появлением эпилептических приступов у детей с церебральными АВМ, а также факторы регресса эпилептических приступов в исходе хирургического лечения.

Изучены результаты обследования и лечения 89 больных в возрасте от 1 года до 17 лет с церебральными АВМ, которые проходили лечение в отделении нейрохирургии детского возраста РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в период с 1998 по 2015 г. Протокол обследования был одобрен этическим комитетом института. Учитывали пол, возраст ребенка на момент манифестации заболевания, длительность заболевания, структуру, частоту и длительность приступов, а также эффективность противосудорожной терапии. Для оценки неврологического статуса применялась модифицированная шкала Рэнкина (mRs). Методы инструментальной диагностики и нейровизуализации включали ЭЭГ и СКТ/МРТ-ангиографию. Градация АВМ проводилась согласно шкале Spetzler and Martin. Хирургическое лечение включало эндоваскулярную окклюзию и/или открытое удаление АВМ, а также стереорадиохирургическое лечение. Применявшиеся методы хирургического лечения представлены в табл. 1.

Основными факторами выбора микрохирургического (МХ) метода лечения являлись небольшие размеры, поверхностное расположение и локализация АВМ в функционально незначимых зонах. Больным, у которых АВМ манифестировали эпилептическими приступами, кроме удаления мальформации, проводили верификацию и удаление очага эпилептической активности, часто находившегося вблизи АВМ, а в некоторых случаях и на отдалении. Эндоваскулярная окклюзия АВМ применялась как основной метод лечения, а также в качестве подготовительного этапа перед микрохирургическим удалением или стереорадиохирургией.

Катамнез в сроки наблюдения от 2 до 17 лет изучен у 81 (93,1%) больного. Исходы лечения оценивали по модифицированной шкале Engel. Неврологический статус до и после вмешательства сравнивали с помощью знаково-рангового критерия Вилкоксона и критерия Фридмана. Производили ранговый корреляционный анализ Спирмена для выявления зависимости между степенью выключения АВМ и исходом эпилептических приступов. Для выявления кумулятивной вероятности достижения тотальной облитерации АВМ после СРХ и бесприступного исхода после МХ и ЭВЭ АВМ проводили анализ выживаемости Каплана—Майера (при этом кривые Каплана—Майера сравнивали с логранговым тестом Кокса—Мантелла). Была построена модель множественной логистической регрессии для выявления факторов риска развития эпилептических приступов и предикторов исхода лечения в аспекте контроля приступов. Контроль приступов считали адекватным, если без приема или на фоне приема противосудорожных препаратов в течение 2 лет приступы не наблюдались.

Эпилептические приступы отмечались у 32 (35,95%) из 89 пациентов. В табл. 2 представлены

По структуре приступы были парциальными у 9 (28,13%) больных, парциальными с вторичной генерализацией у 10 (31,25%) и первично-генерализованными у 13 (40,63%) больных. Единичный приступ был отмечен у 5 (15,63%) больных, редкие приступы (1—2 раза в год) — у 11 (34,38%), 1—3 раза в месяц — у 11 (34,38%), еженедельные — у 4 (12,5%) и ежесуточные — у 1 (3,13%) больного. Длительность заболевания варьировала от нескольких дней до 6—7 лет (медиана 10,5 мес). У 18 (81,82%) больных на фоне монотерапии противосудорожными препаратами приступы контролировались неадекватно. Пяти пациентам был добавлен второй препарат, однако на этом фоне приступы полностью контролировались только у 2. Эпилептические приступы значительно чаще наблюдались у мальчиков (p=0,024) и у детей младше 7 лет (p=0,044). У 6 (18,75%) больных выявлялись диффузные изменения на ЭЭГ, у 7 (21,88%) — локальная медленноволновая активность на фоне диффузных изменений, у 19 (59,38%) — локальная пароксизмальная активность на фоне диффузных изменений.

В результате проведенного анализа было выяснено, что риск развития эпилептических приступов выше у больных с АВМ больших размеров. Сторона расположения АВМ не имела значимой связи с развитием приступов, в то время как поверхностная локализация АВМ значительным образом оказалась ассоциирована с развитием приступов (p=0,00027). Манифестация заболевания эпилептическими приступами чаще встречалась при расположении АВМ в лобной (p=0,027) и височной (p=0,047) долях мозга. Кровоснабжение АВМ из бассейна средней мозговой артерии (p=0,03) и наличие варикозного расширения дренирующих вен (p=0,046) достоверно были связаны с манифестацией заболевания в виде эпилептических приступов.

У 3 больных приступы возникли впервые в раннем послеоперационном периоде. В одном случае они были генерализованными тонико-клоническими и возникли после клипирования и частичного удаления АВМ, у 2 — простыми парциальными (в одном случае развились во время введения эмболизата, в другом — на 2-е сутки после эндоваскулярной окклюзии АВМ). Эпилептические приступы после операции возобновились у 14,28% больных. В 3 наблюдениях пароксизмы отмечены на 1—2-е сутки после эндоваскулярной окклюзии, в 1 — на 2-е сутки после удаления АВМ и внутримозговой гематомы. У 1 ребенка приступы появились в отдаленном периоде наблюдения после клипирования и частичного удаления АВМ и участились после повторной операции. Однако связь между методом лечения и возникновением приступов в раннем послеоперационном периоде не была выявлена (p_2-tailed=0,707). Развитие ранних постэмболизационных приступов часто сочеталось с большим размером АВМ (p_2-tailed=0,061), а также с применением Onyx18 при эндоваскулярной окклюзии (p_2-tailed=0,023).

Бесприступный исход в целом был достигнут у 15 (46,9%) из 32 пациентов. Улучшение отмечалось у 24 (75%) из 32 пациентов, у 6 (18,75%) из 32 пациентов значительных изменений не наблюдалось. В табл. 3 приведены

Достижение контроля эпилептических приступов и сроки достижения контроля оказались лучше при микрохирургическом удалении АВМ, чем при эндовазальной окклюзии (p=0,0024) (рис. 1).

Пациентка, 8 лет. АВМ левой лобной доли, с частыми вторично-генерализованными эпилептическими приступами. Первым этапом хирургического лечения была выполнена частичная эмболизация АВМ гистоакрилом (рис. 2 а,

Эпилептические приступы в среднем выявляются у 30% детей с церебральными АВМ [5—8]. Известно, что при длительном течении заболевания приступы постепенно учащаются и трудно поддаются медикаментозному лечению [9]. Со временем эпилептические очаги становятся более устойчивыми, формируется сложная эпилептическая система с появлением новых очагов, что снижает вероятность их устранения и ухудшает результаты лечения.

В исследуемой группе больных эпилептические приступы являлись начальным проявлением заболевания у 17 (19,1%) из 89 пациентов. Полученные нами результаты соответствуют известным данным о большей частоте встречаемости эпилептических приступов у пациентов мужского пола. Риск развития приступов оказался значительно выше у детей в возрасте до 7 лет. Как и ожидалось, поверхностная локализация и расположение АВМ в потенциально более подверженных эпилептизации отделах мозга (лобная и височная доли) достоверно связаны с манифестацией АВМ в виде эпилептических приступов. АВМ, расположенные в задней черепной ямке, базальных ганглиях и желудочках мозга, не проявлялись приступами. Риск развития эпилептических приступов при диаметре АВМ 55 мм и больше достигал 50%, что связано, вероятно, со значимым обкрадыванием и ишемией прилежащих отделов мозга. Полученные данные согласуются с выявленными факторами риска развития приступов у детей с АВМ, такими как большие размеры мальформации и локализация в лобной доле [7].

Выявленные ранние послеоперационные приступы можно связать с хирургической травмой и отеком при микрохирургическом вмешательстве и ишемическими изменениями при эндоваскулярной окклюзии. Приступы, которые развились после внутрисосудистого вмешательства в отдаленном периоде, проходят или контролируются легче по сравнению с теми, которые появились после микрохирургического лечения. Возобновление эпилептических приступов в раннем послеоперационном периоде с изменением их частоты и структуры, а также ЭЭГ-картины (по сравнению с предоперационными данными) может свидетельствовать о появлении новых очагов эпилептической активности. В целом ранние послеоперационные приступы после эндоваскулярной окклюзии АВМ чаще наблюдались при эмболизации с применением Onyx18, чем при эмболизации с применением гистоакрила. Это может быть связано с токсическим воздействием и развитием перифокального отека (вазотоксичность DMSO). Недавние исследования [7] показали, что на эффективность хирургического лечения в плане контроля эпилептических приступов оказывает влияние тотальность выключения АВМ из кровотока. В нашем исследовании при микрохирургическом методе лечения эффективность контроля эпилептических приступов оказалась выше, чем при ЭВЭ (p=0,03). Срок достижения благоприятного исхода при этом методе лечения был значительно короче (p=0,0024). При микрохирургическом вмешательстве эффект достигался сразу после операции. Это может быть связано как с одномоментным выключением АВМ, так и с одновременным удалением эпилептического очага [10, 11]. Кроме метода лечения, на исход заболевания также значительно влиял объем выключения АВМ. Тотальное выключение достоверно коррелировало с исходом по типу Engel I (p<0,0001). Эффективнее контролировались редкие приступы (p=0,027), а также приступы с непродолжительным анамнезом (p=0,049).

Таким образом, очевидным преимуществом микрохирургического лечения АВМ, проявляющихся эпилептическими приступами, являются полное одномоментное выключение АВМ, а также возможность дополнительной верификации и удаления очага эпилептической активности. Необходимо заметить, что по структуре приступов и данным ЭЭГ эпилептогенный очаг не всегда совпадает с локализацией АВМ. При расположении патологического процесса в височной доле зачастую происходит эпилептизация медиобазальных отделов полушария мозга. При этом развитию приступов также могут способствовать сопутствующие аномалии (арахноидальные кисты, фокальная кортикальная дисплазия и т. д.). В тех случаях, когда планируется микрохирургическое лечение пациентов, у которых приступы не контролируются приемом притивосудорожных препаратов, подробное предоперационное обследование, анализ структуры приступов, а также ЭхоКГ во время операции, на наш взгляд, помогают верифицировать и при возможности удалить дополнительные очаги эпилептической активности и таким образом улучшить результаты хирургического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: arstruyan@bk.ru

Актуальность темы не вызывает сомнений. Несмотря на многолетнее обсуждение выбора метода лечения АВМ, проявляющихся эпилептическими приступами (ЭП), этот вопрос остается открытым. Детский возраст придает дополнительную сложность проблеме, cущественно влияя на принятие решений.

Авторы анализируют 32 больных с АВМ с ЭП, находившихся на лечении в РНХИ им. А.Л. Поленова в период, охватывающий 17 лет. В работе можно выделить два основных раздела. Первый — анализ факторов, способствующих формированию эпилепсии при АВМ; второй — влияние интервенционных методов лечения (микрохирургия, радиохирургия, эндоваскулярное лечение) на течение эпилепсии.

Первый вопрос рассматривается на основании анализа случаев с ЭП и их сопоставления с больными с АВМ, у которых приступы отсутствуют. Авторы выделяют факторы, ассоциированные с ЭП, подтверждая достаточно хорошо известные сведения о преимущественном развитии эпилепсии при больших корковых АВМ лобной и височной локализации. Частота формирования эпилепсии также соответствует данным, приводимым в литературе: ЭП фиксируются примерно у 30% больных. К сожалению, не ясно, были ли кровоизлияния из АВМ у представленных 32 больных. Судя по тому, что только у 17 пациентов эпилепсия была первым проявлением, — были, но этот вопрос никак не обсуждается, хотя он важен с точки зрения показаний к операции. Можно ли считать эпилепсией единичный ЭП, особенно если он совпал с кровоизлиянием? Не ясно, какие критерии были применены для определения «варикозное расширение вен» АВМ, которое отнесено к факторам формирования эпилептического синдрома.

Результаты операций в отношении приступов в целом соответствуют приводимым в литературе (75% больных с улучшением, 46% — без приступов). Однако недостаточно полный анализ данных вызывает ряд вопросов. Так, не приведены локализация АВМ, их распределение по размерам и по шкале Spetzler—Martin; нет анализа полноты удаления и/или степени облитерации АВМ при разных видах вмешательств; нет также анализа неврологического дефицита до и после операций. Не описано, что представляла собой перифокальная зона в ходе операции и по каким критериям определяли объем ее иссечения, особенно у больных без кровоизлияния и при локализации АВМ в функционально значимой зоне. Не вполне ясно, каковы были показания к дополнительным противоэпилептическим операциям у 8 больных, в частности к операции АМГЭ и транссекциям без удаления АВМ у одного больного (см. табл. 1). Приводимые в обсуждении сведения о формировании стойких эпилептических очагов и появлении новых очагов на отдаленном расстоянии ничем не подкреплены, в особенности данные о появлении новых очагов эпилептической активности после операции. Достаточно высока частота появления приступов у больных, у которых до операции их не было (около 7%). Представлен исход по Engel, но нет характеристики больных по Engel до операции, что затрудняет сопоставление дан- ных.

Несмотря на все эти замечания, статья представляет большой интерес, причем именно с точки зрения системы анализа данных, и может служить предметом для обсуждения современных подходов к оценке результатов клинических исследований. Проблема достоверности и доказательности клинических данных широко обсуждается в последние годы, а применительно к проблеме лечения АВМ этот вопрос, особенно после появления исследования ARUBA, стоит достаточно остро [1, 2].

О.Б. Белоусова (Москва)

Работа посвящена вопросам результативности хирургического лечения АВМ у детей с одним из частых клинических симптомов, а именно — эпилептическими приступами. Так же как и в большинстве иных ранее опубликованных серий, доля больных, у которых АВМ проявлялись в том числе и симптоматической эпилепсией, плохо поддающейся противоэпилептической лекарственной терапии, составила около 32 (30%) из 89. Вероятность эпилептических приступов была ассоциирована с локализацией АВМ (лобная и височная доли) и ее размерами (крупные), а также с донорским бассейном (СМА) и наличием перегруженных варикозно-расширенных дренирующих вен.

Известно, что обычно тотальная резекция или облитерация АВМ благоприятно сказывается при этом симптоме и приводит к прекращению приступов. Понятно, что иссечь радикально или добиться полного выключения мальформации тем или иным способом удалось не во всех случаях. В работе отсутствуют сведения о радикальности операции, зато есть анализ того, как сказывается на приступах каждая из использованных опций лечения (микрохирургическая резекция, эндоваскулярная облитерация и стереотаксическое радиохирургическое облучение — по отдельности и в комбинации). Наиболее эффективной оказалась микрохирургическая резекция (4 из 5 больных).

Нельзя не согласиться с тезисом, что многолетний анамнез структурно обусловленных симптоматических фокальных приступов приводит к формированию стойкой эпилептогенной зоны в формально не поврежденных пограничных с мальформацией участках мозга. Электрокортикография и ограниченная резекция коры в этих участках позволяют в части случаев смягчить течение болезни и если не вылечить пациента от приступов, то по крайней мере снизить их частоту и тяжесть. Такого рода операции требуют опыта в хирургии эпилепсии, и авторы наглядно демонстрируют его клиническим примером.

А.Г. Меликян (Москва)