Лечение неосложненных компрессионных переломов позвоночника

Авторы:
  • Х. Х. Рузиев
    ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
  • А. В. Басков
    ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия; НКЦ ОАО «РЖД», Москва, Россия
  • В. А. Басков
    ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия; НКЦ ОАО «РЖД», Москва, Россия
  • О. Н. Древаль
    ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
  • И. А. Дракин
    НКЦ ОАО «РЖД», Москва, Россия
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2): 66-70
Просмотрено: 1391 Скачано: 90

Проблема лечения неосложненных компрессионных переломов тел позвонков является актуальной и востребованной в современной нейрохирургии. Многообразие консервативных и хирургических методов и отсутствие единого подхода к лечению этой категории пациентов является поводом для дискуссии в литературе и профессиональной среде.

Наиболее распространенной методикой хирургического лечения неосложненных компрессионных переломов является вертебропластика. Метод зарекомендовал себя как малотравматичное чрескожное вмешательство, способное уменьшить болевой синдром и успешно восстановить опорную функцию позвонка [1, 2]. Однако показания к этим вмешательствам разными исследователями трактуются по-разному. Так, ряд авторов [3, 4] предлагают профилактическое использование вертебропластики, вплоть до применения ее при отсутствии собственно перелома, а также высказываются в поддержку вертебропластики при хроническом компрессионном синдроме, развивающемся вследствие остеопороза, настаивая, что при использовании этого малотравматичного и сравнительно безопасного вмешательства более эффективно купирует болевой синдром в раннем и отдаленном периодах по сравнению с консервативной терапией. Другие исследователи [5—7], напротив, подвергают сомнению эффективность данного метода, отрицая статистически значимые различия между вертебропластикой и консервативным ведением пациентов в период до 2 лет.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность пункционной вертебропластики в качестве метода лечения неосложненных компрессионных переломов тел позвонков и сравнить ее с эффективностью консервативного лечения пациентов на протяжении одного года наблюдения.

Материал и методы

В исследование вошли 60 пациентов со стабильными неосложненными компрессионными переломами тел позвонков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Были проанализированы истории болезни и данные катамнестического наблюдения пациентов, проходивших лечение с 2015 по 2017 г. на базе нейрохирургического отделения НКЦ ОАО «РЖД».

Критериями исключения из исследования были неврологический дефицит, связанный с травмой, наличие переломов позвоночника в анамнезе, повреждение более одного уровня позвонков и наличие онкологических заболеваний.

Больные с диагностированными переломами грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника были разделены на две группы. В основную группу вошли 30 пациентов, которым была выполнена пункционная транспедикулярная односторонняя вертебропластика. Среднее количество вводимого при вертебропластике костного цемента составило от 4,0 до 6,0 мл [8]. Послеоперационная иммобилизация больных данной группы осуществлялась в жестком ортопедическом корсете в течение 1 мес с момента операции, лечебно-охранительный режим применялся также в течение 1 мес. Эти пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты до 1 мес с момента травмы, а также метаболиты и миорелаксанты в течение 10 дней с момента травмы.

В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым проводилось только консервативное лечение. Оно включало ношение жесткого ортопедического корсета, медикаментозную терапию и лечебно-охранительный режим. Разница между группами была в длительности лечебно-охранительного режима: в группе контроля он был длительнее и равнялся 3 мес с момента образования травмы.

Пациенты основной группы проходили предоперационное обследование, включающее в себя: клинический осмотр, рентгенографию в двух проекциях и компьютерную томографию грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от уровня травмы [9]. Клинический эффект лечения оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (0—10 баллов). Тестирование проводили перед хирургическим вмешательством, перед выпиской на амбулаторный этап лечения, а также на контрольных осмотрах: через 1, 3, 6 и 12 мес после образования травмы.

Пациентов из группы контроля обследовали аналогично: за исходные показатели брали данные оценки состояния пациентов по ВАШ в день первичного амбулаторного осмотра, далее пациенты тестировались через 1, 3, 6 и 12 мес после образования травмы.

Через 12 мес наблюдения всем пациентам обеих групп повторно выполняли компьютерную томографию (мультиспиральная компьютерная томография) и рентгенографию грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника для оценки динамики изменений тел позвонков.

Статистический анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 12.0 for Windows и стандартной программы Microsoft Excel 2007.

Результаты

Среди вошедших в исследование пациентов основной и контрольной групп было 19 (31,7%) мужчин и 41 (68,4%) женщина, в возрасте от 35 до 76 лет (средний возраст 55 лет).

Возраст оперированных пациентов варьировал от 35 до 72 лет (в среднем 53,4±5,03 года). В группе консервативного лечения средний возраст пациентов был незначительно старше — 57,8±4,3 года (от 39 до 76 лет). Однако статистически значимой разницы по возрасту между группами не было (p>0,5).

Травма пояснично-крестцового отдела наблюдалась у 15 пациентов основной группы и у 17 — группы контроля (p>0,05). При этом переломы грудного отдела позвоночника имели место у 15 пациентов группы хирургического лечения и у 13 — группы консервативного лечения. Частота возникновения переломов в грудном или поясничном отделах позвоночника статистически не различалась.

Таким образом, статистически значимой разницы по полу, возрасту и уровню травмы между анализируемыми группами не выявлено.

Анализ результатов лечения показал, что через год наблюдения по сравнению с исходными данными у пациентов обеих групп произошло значительное снижение выраженности болевого синдрома. При этом статистически значимое снижение болевого синдрома в группе вертебропластики отмечали уже через 1 мес после травмы. В отдаленном периоде наблюдения (3 и 6 мес) значимых различий между группами по болевому синдрому не отмечено (p>0,05) (см. рисунок).

Сравнительная динамика средних показателей в группах вертебропластики и консервативного лечения (по ВАШ).

При анализе осложнений хирургического лечения не отмечено выходов костного цемента за пределы зоны перелома с заполнением вен либо формированием стеноза позвоночного канала.

У 5 пациентов из 60 при обследовании через 12 мес с момента получения травмы отмечалось снижение высоты позвонка до 10%. При этом статистически значимой зависимости от метода лечения не выявлено: 2 (6,7%) пациента относились к группе вертебропластики и 3 (10%) — к группе консервативного лечения (p>0,05). У этих пациентов также отмечался более выраженный болевой синдром (средний балл по ВАШ через 12 мес составил 5 баллов).

У 27 (45%) пациентов из 60 была выявлена остеопения, у 15 (25%) — гемангиомы тел позвонков, из них у 6 — более чем на двух уровнях. У 9 (15%) пациентов потребовалась специфическая терапия остеопороза. Остеопения и наличие гемангиомы статистически значимо чаще встречались в основной группе, что объясняет более активный выбор хирургической тактики лечения этих пациентов (p<0,05). За время наблюдения в обеих группах повторных переломов не наблюдалось.

Обсуждение

Преобладание женщин (68,4%) в нашем исследовании согласуется с общемировыми тенденциями: распространенность переломов позвоночника среди женского населения, как правило, связана с наступлением менопаузы и явлениями остеопороза. Такая зависимость обусловлена участием женских половых гормонов в обмене кальция [10].

Изменения позвонков у большинства пациентов еще раз доказывают, что абсолютное большинство компрессионных переломов позвоночника носят вторичный характер. Так, у 70% пациентов в нашем исследовании выявлены остеопения либо гемангиомы. Можно предположить, что именно с этими факторами связан механизм перелома: кинетической энергии достаточно, чтобы разрушить губчатую кость тела позвонка, однако недостаточно для повреждения кортикального слоя дугоотростчатых суставов и выраженных изменений, ведущих к неврологическим осложнениям и нестабильности сегмента.

Наиболее частым осложнением вертебропластики, описанным в литературе [11], является выход костного цемента за пределы зоны перелома с возможным заполнением вен либо формированием стеноза позвоночного канала. Вероятнее всего они могут быть связаны с низкой вязкостью цемента или с нарушением технологии его введения. В нашем исследовании подобных осложнений не было.

Частота возникновения переломов позвонков в нашем исследовании значимо не различалась по локализации между грудным и поясничным отделами позвоночника. В литературе, однако, описывается более частое возникновение компрессионных переломов в грудном отделе [1, 2]. Данное расхождение может быть связано с малой выборкой нашего исследования, а также с нашими строгими критериями исключения, в частности при наличии переломов позвоночника в анамнезе и повреждении более одного уровня позвоночника.

При сравнении результатов пункционной вертебропластики и консервативного лечения можно говорить о схожих результатах обоих методов. В нашем исследовании мы не получили статистически значимых отличий через 1 год с момента получения травмы, однако в 1-й месяц отмечалось более существенное снижение болевого синдрома в группе оперативного лечения. В исследованиях, аналогичных нашему, при позднем наблюдении до 2 лет статистически значимых различий также не наблюдалось [5—7]. Ряд авторов связывают вертебропластику с повышенным риском переломов смежных позвонков при наличии у пациента остеопороза [4], однако в нашем исследовании повторных травм в течение года наблюдения у пациентов обеих групп не отмечено.

Ряд авторов [12] критикуют консервативное лечение неосложненных переломов тел позвонков, говоря о снижении высоты тела позвонка с дальнейшим формированием хронического болевого синдрома. Мы действительно отметили группу из 5 (8,3%) пациентов со снижением высоты позвонка до 10% и более высокими средними значениями болевого синдрома через 1 год после травмы, однако статистически значимой связи этого обстоятельства с консервативным или хирургическим методом лечения не выявлено.

Выводы

Вертебропластика дает статистически значимо лучшее обезболивание на протяжении 1-го месяца после травмы позвоночника. Для пациента это означает возможность ранней активизации и быстрого возвращения к повседневной жизни и работе.

Показатели тестирования по шкале ВАШ в отсроченном периоде после вертебропластики (3, 6 мес и 1 год), по данным нашего исследования, сопоставимы с консервативной тактикой лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail:hamza-ruziev1976@mail.ru

Комментарий

Статья интересна для тех, кто не занимался серьезно вертебропластикой. Уже давно известно, что в отдаленном периоде после вертебропластики и после консервативного лечения результаты не имеют отличий. Действительно, при выполнении вертебропластики в остром периоде уменьшается выраженность болевого синдрома у большинства (76—80%) больных. Как правило, это актуально для патологических переломов позвонков и на фоне остеопороза. Однако отечественных исследовательских работ с таким дизайном нет. Настоящее исследование — это еще одно слово в пользу признания равных возможностей вертебропластики и консервативного лечения неосложненных компрессионных переломов позвоночника относительно отдаленных результатов при более быстром купировании болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

А.А. Гринь (Москва)

Список литературы:

  1. Ensrud KE, Schousboe JT. Clinical practice. Vertebral fractures. N Engl J Med. 2011;364(17):1634-1642.
  2. McConnell CTJr, Wippold FJ 2nd, Ray CE Jr, Weissman BN, Angevine PD, Fries IB, Holly LT, Kapoor BS, Lorenz JM, Luchs JS, O’Toole JE, Patel ND, Roth CJ, Rubin DA. ACR appropriateness criteria management of vertebral compression fractures. J Am Coll Radiol. 2014 Aug;11(8):757-763.
  3. Kobayashi N, Numaguchi Y, Fuwa S, Uemura A, Matsusako M, Okajima Y, Ishiyama M, Takahashi O. Prophylactic vertebroplasty: cement injection into non-fractured vertebral bodies during percutaneous vertebroplasty. Acad Radiol. 2009 Feb;16(2):136-143.
  4. Blasco J, Martinez-Ferrer A, Macho J, San Roman L, Pomés J, Carrasco J, Monegal A, Guañabens N, Peris P. Effect of vertebroplasty on pain relief, quality of life, and the incidence of new vertebral fractures: a 12-month randomized follow-up, controlled trial. J Bone Miner Res. 2012 May;27(5):1159-1166.
  5. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, Graves S, Staples MP, Murphy B. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):557-568.
  6. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, Edwards R, Gray LA, Stout L, Owen S, Hollingworth W, Ghdoke B, Annesley-Williams DJ, Ralston SH, Jarvik JG. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med. 2009 Aug 6;361(6):569-579.
  7. Kroon F, Staples M, Ebeling PR, Wark JD, Osborne RH, Mitchell PJ, Wriedt CH, Buchbinder R. Two-year results of a randomized placebo-controlled trial of vertebroplasty for acute osteoporotic vertebral fractures. J Bone Miner Res. 2014 Jun;29(6):1346-1355.
  8. Басков А.В., Борщенко И.А. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника. Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007;136.
  9. Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Старченко В.М., Черкашов А.М., Шарамко Т.Г., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Мартынова М.А. Опыт применения интраоперационного конусно-лучевого компьютерного томографа и современной системы навигации в хирургическом лечении заболеваний позвоночника и спинного мозга. Вопросы нейрохирургии. 2014;78(3):21.
  10. Riggs BL, Melton LJ 3rd. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone. 1995 Nov;17(Suppl 5):505S-511S.
  11. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Соленкова А.В., Оноприенко Р.А., Закиров Б.А., Тимонин С.Ю., Черкиев И.У., Мартынова М.А., Косырькова А.В., Королишин В.А. Комплексная оценка исходов хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника. Вопросы нейрохирургии. 2015;79(3):34.
  12. Francis RM, Aspray TJ, Hide G, Sutcliffe AM, Wilkinson P. Back pain in osteoporotic vertebral fractures. Osteoporos Int. 2008;19(7):895-903.