Проблема лечения неосложненных компрессионных переломов тел позвонков является актуальной и востребованной в современной нейрохирургии. Многообразие консервативных и хирургических методов и отсутствие единого подхода к лечению этой категории пациентов является поводом для дискуссии в литературе и профессиональной среде.

Наиболее распространенной методикой хирургического лечения неосложненных компрессионных переломов является вертебропластика. Метод зарекомендовал себя как малотравматичное чрескожное вмешательство, способное уменьшить болевой синдром и успешно восстановить опорную функцию позвонка [1, 2]. Однако показания к этим вмешательствам разными исследователями трактуются по-разному. Так, ряд авторов [3, 4] предлагают профилактическое использование вертебропластики, вплоть до применения ее при отсутствии собственно перелома, а также высказываются в поддержку вертебропластики при хроническом компрессионном синдроме, развивающемся вследствие остеопороза, настаивая, что при использовании этого малотравматичного и сравнительно безопасного вмешательства более эффективно купирует болевой синдром в раннем и отдаленном периодах по сравнению с консервативной терапией. Другие исследователи [5—7], напротив, подвергают сомнению эффективность данного метода, отрицая статистически значимые различия между вертебропластикой и консервативным ведением пациентов в период до 2 лет.

Цель настоящего исследования — оценить эффективность пункционной вертебропластики в качестве метода лечения неосложненных компрессионных переломов тел позвонков и сравнить ее с эффективностью консервативного лечения пациентов на протяжении одного года наблюдения.

В исследование вошли 60 пациентов со стабильными неосложненными компрессионными переломами тел позвонков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Были проанализированы истории болезни и данные катамнестического наблюдения пациентов, проходивших лечение с 2015 по 2017 г. на базе нейрохирургического отделения НКЦ ОАО «РЖД».

Критериями исключения из исследования были неврологический дефицит, связанный с травмой, наличие переломов позвоночника в анамнезе, повреждение более одного уровня позвонков и наличие онкологических заболеваний.

Больные с диагностированными переломами грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника были разделены на две группы. В основную группу вошли 30 пациентов, которым была выполнена пункционная транспедикулярная односторонняя вертебропластика. Среднее количество вводимого при вертебропластике костного цемента составило от 4,0 до 6,0 мл [8]. Послеоперационная иммобилизация больных данной группы осуществлялась в жестком ортопедическом корсете в течение 1 мес с момента операции, лечебно-охранительный режим применялся также в течение 1 мес. Эти пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты до 1 мес с момента травмы, а также метаболиты и миорелаксанты в течение 10 дней с момента травмы.

В контрольную группу вошли 30 пациентов, которым проводилось только консервативное лечение. Оно включало ношение жесткого ортопедического корсета, медикаментозную терапию и лечебно-охранительный режим. Разница между группами была в длительности лечебно-охранительного режима: в группе контроля он был длительнее и равнялся 3 мес с момента образования травмы.

Пациенты основной группы проходили предоперационное обследование, включающее в себя: клинический осмотр, рентгенографию в двух проекциях и компьютерную томографию грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от уровня травмы [9]. Клинический эффект лечения оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (0—10 баллов). Тестирование проводили перед хирургическим вмешательством, перед выпиской на амбулаторный этап лечения, а также на контрольных осмотрах: через 1, 3, 6 и 12 мес после образования травмы.

Пациентов из группы контроля обследовали аналогично: за исходные показатели брали данные оценки состояния пациентов по ВАШ в день первичного амбулаторного осмотра, далее пациенты тестировались через 1, 3, 6 и 12 мес после образования травмы.

Через 12 мес наблюдения всем пациентам обеих групп повторно выполняли компьютерную томографию (мультиспиральная компьютерная томография) и рентгенографию грудного или пояснично-крестцового отдела позвоночника для оценки динамики изменений тел позвонков.

Статистический анализ данных был выполнен при помощи стандартного пакета статистических программ SPSS 12.0 for Windows и стандартной программы Microsoft Excel 2007.

Среди вошедших в исследование пациентов основной и контрольной групп было 19 (31,7%) мужчин и 41 (68,4%) женщина, в возрасте от 35 до 76 лет (средний возраст 55 лет).

Возраст оперированных пациентов варьировал от 35 до 72 лет (в среднем 53,4±5,03 года). В группе консервативного лечения средний возраст пациентов был незначительно старше — 57,8±4,3 года (от 39 до 76 лет). Однако статистически значимой разницы по возрасту между группами не было (p>0,5).

Травма пояснично-крестцового отдела наблюдалась у 15 пациентов основной группы и у 17 — группы контроля (p>0,05). При этом переломы грудного отдела позвоночника имели место у 15 пациентов группы хирургического лечения и у 13 — группы консервативного лечения. Частота возникновения переломов в грудном или поясничном отделах позвоночника статистически не различалась.

Таким образом, статистически значимой разницы по полу, возрасту и уровню травмы между анализируемыми группами не выявлено.

Анализ результатов лечения показал, что через год наблюдения по сравнению с исходными данными у пациентов обеих групп произошло значительное снижение выраженности болевого синдрома. При этом статистически значимое снижение болевого синдрома в группе вертебропластики отмечали уже через 1 мес после травмы. В отдаленном периоде наблюдения (3 и 6 мес) значимых различий между группами по болевому синдрому не отмечено (p>0,05) (см. рисунок).

При анализе осложнений хирургического лечения не отмечено выходов костного цемента за пределы зоны перелома с заполнением вен либо формированием стеноза позвоночного канала.

У 5 пациентов из 60 при обследовании через 12 мес с момента получения травмы отмечалось снижение высоты позвонка до 10%. При этом статистически значимой зависимости от метода лечения не выявлено: 2 (6,7%) пациента относились к группе вертебропластики и 3 (10%) — к группе консервативного лечения (p>0,05). У этих пациентов также отмечался более выраженный болевой синдром (средний балл по ВАШ через 12 мес составил 5 баллов).

У 27 (45%) пациентов из 60 была выявлена остеопения, у 15 (25%) — гемангиомы тел позвонков, из них у 6 — более чем на двух уровнях. У 9 (15%) пациентов потребовалась специфическая терапия остеопороза. Остеопения и наличие гемангиомы статистически значимо чаще встречались в основной группе, что объясняет более активный выбор хирургической тактики лечения этих пациентов (p<0,05). За время наблюдения в обеих группах повторных переломов не наблюдалось.

Преобладание женщин (68,4%) в нашем исследовании согласуется с общемировыми тенденциями: распространенность переломов позвоночника среди женского населения, как правило, связана с наступлением менопаузы и явлениями остеопороза. Такая зависимость обусловлена участием женских половых гормонов в обмене кальция [10].

Изменения позвонков у большинства пациентов еще раз доказывают, что абсолютное большинство компрессионных переломов позвоночника носят вторичный характер. Так, у 70% пациентов в нашем исследовании выявлены остеопения либо гемангиомы. Можно предположить, что именно с этими факторами связан механизм перелома: кинетической энергии достаточно, чтобы разрушить губчатую кость тела позвонка, однако недостаточно для повреждения кортикального слоя дугоотростчатых суставов и выраженных изменений, ведущих к неврологическим осложнениям и нестабильности сегмента.

Наиболее частым осложнением вертебропластики, описанным в литературе [11], является выход костного цемента за пределы зоны перелома с возможным заполнением вен либо формированием стеноза позвоночного канала. Вероятнее всего они могут быть связаны с низкой вязкостью цемента или с нарушением технологии его введения. В нашем исследовании подобных осложнений не было.

Частота возникновения переломов позвонков в нашем исследовании значимо не различалась по локализации между грудным и поясничным отделами позвоночника. В литературе, однако, описывается более частое возникновение компрессионных переломов в грудном отделе [1, 2]. Данное расхождение может быть связано с малой выборкой нашего исследования, а также с нашими строгими критериями исключения, в частности при наличии переломов позвоночника в анамнезе и повреждении более одного уровня позвоночника.

При сравнении результатов пункционной вертебропластики и консервативного лечения можно говорить о схожих результатах обоих методов. В нашем исследовании мы не получили статистически значимых отличий через 1 год с момента получения травмы, однако в 1-й месяц отмечалось более существенное снижение болевого синдрома в группе оперативного лечения. В исследованиях, аналогичных нашему, при позднем наблюдении до 2 лет статистически значимых различий также не наблюдалось [5—7]. Ряд авторов связывают вертебропластику с повышенным риском переломов смежных позвонков при наличии у пациента остеопороза [4], однако в нашем исследовании повторных травм в течение года наблюдения у пациентов обеих групп не отмечено.

Ряд авторов [12] критикуют консервативное лечение неосложненных переломов тел позвонков, говоря о снижении высоты тела позвонка с дальнейшим формированием хронического болевого синдрома. Мы действительно отметили группу из 5 (8,3%) пациентов со снижением высоты позвонка до 10% и более высокими средними значениями болевого синдрома через 1 год после травмы, однако статистически значимой связи этого обстоятельства с консервативным или хирургическим методом лечения не выявлено.

Вертебропластика дает статистически значимо лучшее обезболивание на протяжении 1-го месяца после травмы позвоночника. Для пациента это означает возможность ранней активизации и быстрого возвращения к повседневной жизни и работе.

Показатели тестирования по шкале ВАШ в отсроченном периоде после вертебропластики (3, 6 мес и 1 год), по данным нашего исследования, сопоставимы с консервативной тактикой лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail:hamza-ruziev1976@mail.ru

Статья интересна для тех, кто не занимался серьезно вертебропластикой. Уже давно известно, что в отдаленном периоде после вертебропластики и после консервативного лечения результаты не имеют отличий. Действительно, при выполнении вертебропластики в остром периоде уменьшается выраженность болевого синдрома у большинства (76—80%) больных. Как правило, это актуально для патологических переломов позвонков и на фоне остеопороза. Однако отечественных исследовательских работ с таким дизайном нет. Настоящее исследование — это еще одно слово в пользу признания равных возможностей вертебропластики и консервативного лечения неосложненных компрессионных переломов позвоночника относительно отдаленных результатов при более быстром купировании болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде.

А.А. Гринь (Москва)