Проблема дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника не теряет своей актуальности. Жалобы на боль и дискомфорт в шейном отделе позвоночника по-прежнему часто встречаются у работоспособного населения, уступая по частоте лишь боли в поясничной области. В ходе проведения клинического и инструментального исследований у большинства пациентов, имеющих неврологическую симптоматику, выявляются дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника, затрагивающие 1—2 позвоночно-двигательных сегмента, реже — 3—4 уровня.

В случае необходимости хирургического лечения локального стеноза, затрагивающего один позвоночно-двигательный сегмент, выработана и отточена техника как осуществления хирургического доступа, так и дальнейшей декомпрессии и формирования спондилодеза на уровне вмешательства, включающая использование ауто- или аллотрансплантатов, межтеловых кейджей с наложением динамических пластин [1—3]. В настоящее время наиболее приемлемым и завоевавшим доверие стал вариант фиксации межтеловым кейджем с блокирующим механизмом (stand-alone cage), все чаще применяемый как при моно-, так и при полисегментных патологиях.

Однако с увеличением количества пораженных уровней выбор вариантов декомпрессии и межтелового спондилодеза ограничивается и вызывает дискуссии среди профессионалов.

Необходимость и важность реконструкции и укрепления передней опорной колонны подчеркивалась в трудах исследователей еще в начале ХХ века. Так, H. Ito и соавт. [4] в 1934 г. опубликовали работу «Новая радикальная операция при болезни Потта», в которой описывалась техника укрепления и замены тел позвонков тибиальным аутотрансплантатом. С этого момента исследователи начали искать наиболее подходящий материал для образования межтелового спондилодеза. В основном это были модификации реберных трансплантатов, аутотрансплантатов подвздошного гребня, трансплантаты, смоделированные из костей бедра и голени, — все они применялись при осуществлении протяженных корпорэктомий. Наравне с большим количеством модификаций аутотрансплантатов отмечался и высокий процент осложнений в послеоперационном периоде, таких как псевдоартроз (более чем в 20% случаев) и переломы установленных аутотрансплантатов [5, 6]. В 80-х годах J. Kostuik [7] и K. Kaneda и соавт. [8] впервые в своих работах описали использование систем из металлических стержней и пластин с целью удержания костного трансплантата и ускорения образования межтелового спондилодеза. Титановые сетчатые кейджи (mesh) получили широкое распространение в качестве межтеловых имплантатов с 1986 г. Их простая конструкция позволяла интраоперационно подбирать необходимую высоту имплантата, а возможность его заполнения остеокондуктивным материалом повышала качество межтелового спондилодеза. Подобный метод межтелового спондилодеза завоевал доверие и зарекомендовал себя как доступный и надежный при моно- и полисегментной диск- и корпорэктомии шейного отдела позвоночника [9].

В настоящее время все большую популярность заслуженно приобретают кейджи с нулевым профилем и блокирующим механизмом. Чаще всего они изготовлены из материала PEEK (Polyetheretherketone) — полимера (полиэфирэфиркетон), устойчивого к действию высоких температур, пара, радиации, обладающего повышенной износостойкостью. Такие биомеханические свойства в сочетании с высокой прочностью и резистентностью к динамическим воздействиям придают PEEK сходство с костной тканью, что создает благоприятные условия для формирования из него спондилодеза.

Кейджи имеют конструктивную возможность фиксации монокортикальными винтами в телах верхне- и нижележащего позвонков, при этом самостоятельно обеспечивая прочную стабилизацию передних опорных структур позвоночного столба, избавляя хирурга от необходимости проведения дополнительной фиксации оперированного позвоночного сегмента (установка пластины) и существенно уменьшая травматичность и время операции. Минимальная травматизация передней продольной связки в совокупности с нулевым профилем имплантата направлена на снижение дегенеративных изменений смежных уровней.

Пациентка М. обратилась в клинику за консультативной помощью с жалобами на боль и онемение I—III пальцев обеих верхних конечностей, постоянное чувство дискомфорта в шейном отделе позвоночника, головокружение, рассеянность. Из анамнеза известно: пациентка впервые отметила боль и онемение в пальцах в 2008 г., в связи с чем обратилась за медицинской помощью по месту жительства. Было проведено МРТ-исследование шейного отдела позвоночника, в ходе которого выявлена грыжа межпозвонкового диска С4—С5. Рекомендованное консервативное лечение дало временный положительный эффект. В связи с ухудшением состояния в 2010 г. при повторном проведении МРТ-исследования выявлено значительное нарастание дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков С3—С4, С4—С5, С5—С6. В период с 2010 по 2017 г. проводилась консервативная терапия со слабым положительным эффектом. В начале 2017 г. в связи с ухудшением состояния в виде выраженной боли и онемения I—III пальцев обеих верхних конечностей, дискомфорта в шейном отделе позвоночника, головокружения, рассеянности, невозможности нахождения в вертикальном положении пациентка вновь обратилась за медицинской помощью. При повторном МРТ-исследовании шейного отдела позвоночника выявлено нарастание выраженных дегенеративно-дистрофических изменений, остеохондроза и деформирующего спондилеза шейного и верхнегрудного отделов позвоночника с образованием грыж межпозвонковых дисков С3—С4, С4—С5, С5—С6, С6—С7. При объективном осмотре: гиперстенический тип телосложения, избыточное жироотложение, ИМТ 37 (ожирение II степени). По данным неврологического осмотра: черепные нервы интактны, парезов нет, сухожильные рефлексы живые. Симптом запястного канала справа. Гипестезия в области дерматомов С3, С4, С5, С6. Координаторные пробы выполняет. В позе Ромберга устойчива.

На основании жалоб, анамнеза, данных клинических и инструментальных исследований установлен диагноз: стеноз позвоночного канала. Грыжи межпозвонковых дисков С3—С4, С4—С5, С5—С6, С6—С7. Вторичный корешковый синдром (рис. 1).

Проведено хирургическое лечение: тотальная дискэктомия С3—С4, С4—С5, С5—С6, С6—С7, декомпрессия, передний шейный спондилодез С3—С4, С4—С5, С5—С6, С6—С7 кейджами Zero-P VA Lordotic (Synthes), наполненными остеокондуктивной пастой.

В условиях общей анестезии, посредством укладки пациентки достигнуто переразгибание шейного отдела позвоночника. С помощью интраоперационного электронного оптического преобразователя определили уровень хирургического вмешательства (рис. 2),

Далее по общепринятой методике произведены диссекция тканей, установка ранорасширителя, обеспечен доступ к передней поверхности тел позвонков пораженных уровней. Примечательно, что на данном этапе отсутствовала необходимость отслаивания передней продольной связки с поверхности соседних с заинтересованным уровнем тел позвонков, что служит важным фактором сведения к минимуму последующего развития дегенеративных изменений здоровых уровней.

Благодаря конструктивным особенностям примененного кейджа отсепаровка передней продольной связки потребовалась лишь на уровне заинтересованного межпозвонкового диска. Далее последовательно выполнялась дискэктомия С3—С4, С4—С5, С5—С6, С6—С7 с эвакуацией до 50% их содержимого. Следующим этапом установлен межтеловой дистрактор, удалены остатки межпозвонковых дисков, грыж, краевых костных разрастаний и зачищены замыкательные пластины позвонков для уменьшения риска несостоятельности спондилодеза.

Для осуществления межтелового спондилодеза нами были выбраны межтеловые кейджи из PEEK- материала с нулевым профилем — с блокирующим механизмом в сочетании с остеокондуктивной пастой на основе гидроксиапатита и β-трикальцийфосфата.

После измерения межтелового промежутка с помощью шаблонов соответствующий кейдж заполнялся остеокондуктивной пастой и устанавливался на необходимый уровень вмешательства. Заключительным этапом установки кейджа была его фиксация в тела выше- и нижележащих позвонков монокортикальными винтами под контролем интраоперационного рентгенологического аппарата. После этого рана ушивалась послойно с установкой латексного выпускника.

Пациентка активизирована на следующие сутки после операции, предъявляла жалобы на умеренную боль в области послеоперационной раны, патологической неврологической симптоматики не наблюдалось. На контрольных рентгенограммах отмечено восстановление высоты межпозвонковых дисков и шейного лордоза (рис. 3).

Послеоперационный период проходил гладко, пациентка выписана под наблюдение врачей по месту жительства на 4-й день после операции.

Через 1 мес после хирургического лечения проведено контрольное МРТ-исследование шейного отдела позвоночника, которое показало устранение компрессии спинного мозга и спинномозговых корешков. Оценено положение установленных межтеловых имплантатов (дислокации не выявлено), обнаружен очаг миелопатии на уровне С3—С4, который не был выявлен в ходе дооперационного исследования из-за выраженного стеноза позвоночного канала на фоне дегенеративно-дистрофических изменений (рис. 4).

На сегодняшний день наибольшую популярность при выполнении межтелового спондилодеза и фиксации пораженных позвоночно-двигательных сегментов приобрели две методики: 1) установка межтеловых кейджей с дополнительной фиксацией динамической пластиной и 2) применение кейджей с нулевым профилем и блокирующим механизмом из PEEK-материала.

Y. Chen и соавт. [10] в сравнительном исследовании клинической эффективности данных двух методов лечения у пациентов с трехуровневым поражением показывают сходные клинические результаты.

Многие авторы [11, 12] утверждают, что нет существенных различий между использованием самоблокирующихся кейджей и фиксацией динамической пластиной. Снижение высоты прооперированного сегмента как при использовании самоблокирующихся кейджей, так и при использовании кейджей и динамических пластин сопоставимо и варьирует в среднем от 14 до 18% [13, 14].

Нельзя отрицать, что за счет определенных конструктивных особенностей динамические пластины более равномерно распределяют нагрузку на алло- или аутотрансплантат, установленный между телами позвонков, что благоприятно влияет на образование корпородеза. Однако нельзя отрицать и того, что количество осложнений при применении фиксирующих пластин также велико. Миграция различных компонентов фиксирующих систем (пластина, винт, межтеловой имплантат) встречается в 10—16,5% случаев. Несращение тел смежных позвонков отмечается в 15,8%, значительный прогресс дегенеративно-дистрофических изменений в смежных сегментах — в 40,5%, дисфагия — в 1—6,5%, гетеротопическая оссификация околопозвоночных тканей — в 21,5% случаев [15]. Все упомянутые осложнения, как правило, вынуждают прибегать к повторной операции [16]. Основными причинами возникновения этих осложнений принято считать чрезмерное уменьшение вертикального размера стабилизируемых позвоночно-двигательных сегментов и выпрямление сегментарного шейного сагиттального контура без учета ряда структурно-функциональных особенностей биомеханической системы «шейные позвоночно-двигательный сегмент — имплантаты» в процессе формирования сращения, а также травмирование пластиной значительного участка передней продольной связки.

При анализе источников литературы, посвященных применению межтеловых имплантатов нулевого профиля с самоблокирующимся механизмом, отмечается наименьшее количество интра- и послеоперационных осложнений, во многом благодаря конструктивным особенностям данных имплантатов. Итальянскими авторами [17] описано лишь 2 случая миграции кейджа (серия из 85 пациентов, из них 29 с одноуровневой патологией и 56 с поражением 2—4 сегментов), один из которых произошел у пациента с остеопорозом на фоне длительного лечения стероидными препаратами по поводу почечной недостаточности. Средняя частота образования спондилодеза, отмеченная в многочисленных исследованиях, варьирует от 91 до 97,1%, [17—19], частота проявления послеоперационной дисфагии — от 9,0 до 16,3% [15, 20], дегенеративные изменения на смежных уровнях — от 3,3 до 9,8% [20, 21].

Приведенные цифры наглядно показывают преимущества самоблокирующихся кейджей с нулевым профилем перед альтернативными способами.

Как говорилось выше, современные авторы рассматривают несколько вариантов осуществления декомпрессии и фиксации при протяженных стенозах позвоночного канала шейного отдела позвоночника, однако естественно, что предпочтение следует отдавать методикам, которые обеспечивают быстрейшее восстановление нормального качества жизни пациентов, нанося при этом минимальную травму организму.

Описанная в статье методика демонстрирует ряд несомненных достоинств:

— малотравматичность (при этом все поставленные перед операцией задачи решаются самым радикальным способом);

— щадящее действие на окружающие ткани, особенно переднюю продольную связку, что снижает вероятность развития дегенеративных изменений в смежных позвоночно-двигательных сегментах;

— создание максимально благоприятных условий для сращения тел смежных позвонков;

— меньшее количество послеоперационных осложнений (миграция компонентов фиксирующей системы, псевдоартроз, послеоперационная дисфагия);

— возвращение пациентов к привычному образу жизни в максимально короткие сроки;

— достигается максимальный косметический эффект при поперечном разрезе в шейной складке.

Изложенные доводы позволяют говорить об описанном способе хирургического лечения протяженных стенозов позвоночного канала шейного отдела позвоночника как о методе выбора, что подтверждается как нашим личным, так и мировым опытом работы над данной проблемой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.М.

Сбор и обработка материала — Б.В.

Статистическая обработка — К.М., Б.В.

Написание текста — К.М., Б.В.

Редактирование — К.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: meskhi@inbox.ru

Статья представляет собой краткий литературный обзор технологий хирургического лечения дегенеративных стенозов шейного отдела позвоночника. Далее в статье представлен клинический пример лечения пациентки с дегенеративным стенозом на уровне С3, С4, С5, С6, С7 позвонков с помощью кейджей ZeroP, Lordotic. Вероятно, не совсем правильно указывать в статье наименование производителя стабилизирующей конструкции.

Выводы, к которым приходят авторы, необходимо воспринимать аккуратно, так как они сделаны на примере одного клинического наблюдения. Возможно, более логично не сопровождать эту работу выводами.

Статья может быть интересна аспирантам и ординаторам в качестве демонстрации диапазона хирургических технологий в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника.

А.Г. Назаренко (Москва)