АВМ — артериовенозная мальформация

КМ — кавернозная мальформация

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОНСК — острое нарушение спинального кровообращения

ЦНС — центральная нервная система

Кавернозные мальформации (КМ) спинного мозга являются одним из вариантов сосудистой патологии центральной нервной системы (ЦНС) [1—4]. В структуре спинальной патологии интрамедуллярные КМ встречаются редко — в 3—5% случаев, а их частота среди КМ ЦНС составляет 5—8%. КМ чаще выявляются у женщин (2:1), а клинические проявления заболевания, как правило, возникают в возрасте 30—60 лет. Наиболее точным методом диагностики КМ как проявившихся клинически, так и бессимптомных, служит магнитно-резонансная томография (МРТ) [1—4].

Необходимость хирургического лечения пациентов с проявляющимися клинически и бессимптомными каверномами до сих пор остается предметом дискуссии. Это связано с наличием противоречивых данных о риске развития кровоизлияний и отсутствием точных методов прогнозирования течения заболевания [1—4].

Показано, что в случае выполнения операции по удалению КМ спинного мозга, которое, в силу локализации, сопряжено с высоким риском появления или нарастания неврологических симптомов, интраоперационная видеоангиография с индоцианином зеленым позволяет облегчить интраоперационную локализацию мальформации до выполнения миелотомии и оценить наличие резидуальной ткани мальформации после ее удаления. Это позволяет увеличить радикальность удаления мальформации с минимизацией риска осложнений [5, 6].

В статье представлен случай первого использования интраоперационной видеоангиографии в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» при хирургическом лечении пациента с интрамедуллярной КМ на уровне С_II—С_III позвонков.

Пациент М., 51 года, госпитализирован в «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. ак. Н.Н. Бурденко» для планового хирургического лечения с диагнозом: интрамедуллярное объемное образование со следами кровоизлияния на уровне С_II—С_III позвонков. На момент госпитализации предъявлял жалобы на «мышечный спазм» в правой половине тела, слабость в правых конечностях, нарушение чувствительности в левой половине тела.

Из анамнеза известно, что в 1997 г. госпитализирован по месту жительства с диагнозом: острое нарушение спинального кровообращения (ОНСК) по геморрагического типу с развитием правостороннего гемипареза, неясного генеза. Симптоматика полностью регрессировала через год. В 2013 г. перенес повторное ОНСК по геморрагическому типу с формированием клинической картины синдрома Броун—Секара. При повторном обследовании поставлен диагноз: артериовенозная мальформация (АВМ) шейного отдела спинного мозга.

На представленных МРТ шейного отдела спинного мозга и позвоночника в режимах Т1 и Т2 ВИ определялось интрамедуллярное объемное образование на уровне С_II—С_III позвонков, ячеистой гетерогенной структуры, с зоной пониженного сигнала по периферии, соответствующей участкам отложения гемосидерина. Образование по МР-признакам соответствовало КМ вентролатеральной локализации (рис. 1).

На момент госпитализации в неврологическом статусе определялся правосторонний синдром Броун—Секара с уровня С_II—С_IV сегментов спинного мозга. При оценке по шкале McCormiсk — 3, по шкале Frankel — D.

Учитывая два кровоизлияния в анамнезе, высокий риск возникновения повторного кровотечения с последующим нарастанием неврологического дефицита, расположение КМ в ткани спинного мозга и отсутствие соматических противопоказаний к проведению хирургического лечения, приняли решение об удалении образования с использованием интраоперационного нейрофизиологического мониторинга и видеоангиографической навигации с индоцианином зеленым.

Оперативное вмешательство проводили в положении пациента на животе в условиях общей анестезии, с использованием интраоперационного нейрофизиологического мониторинга вызванных моторных потенциалов с мышц верхних и нижних конечностей. Выполнена ламинэктомия на уровне С_II—С_III позвонков. После вскрытия дуральной оболочки на дорсолатеральной поверхности спинного мозга слева выявлена интра-экстрамедуллярная КМ с минимальным экзофитным компонентом и наличием гипертрофированной венозной сети.

С целью прецизионного удаления КМ под контролем микроскопа (Haag-Streit Surgical, Германия) произведена интраоперационная ангиография препаратом индоцианин зеленый (Santen OY, Финляндия) (0,3 мг на 1 кг массы тела). Контрастное вещество разведено в 8 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Одномоментно вводилось по 3 мл раствора. При исследовании, состоящем из последовательно идущих артериальной, капиллярной, венозной и «послевенозной» фаз общей продолжительностью около 5 мин, произведена оценка положения КМ и питающих сосудов (рис. 2).

Выполнена срединная миелотомия краниальнее и каудальнее КМ, выделены и прокоагулированы питающие сосуды, ткань мозга разведена и фиксирована на лигатурах за пиальную оболочку. Мальформация частично тупо, частично остро препарирована в пределах плоскости глиоза между каверномой и тканью спинного мозга, удалена единым блоком с сохранением всех близлежащих сосудистых сплетений. Весь материал отправлен на гистологическое исследование (рис. 3).

При контрольной интраоперационной ангиографии после удаления КМ не выявлены патологические сосуды в области операции (рис. 4).

Во время удаления КМ отмечалось снижение амплитуды моторных ответов с мышц ног: справа на 70—80% от исходного уровня, слева на 30—40% от исходного уровня. Снижения амплитуды моторных ответов с мышц рук не было. На момент окончания оперативного вмешательства зарегистрированы отчетливые моторные ответы от всех конечностей.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Нарастания неврологического дефекта не было. Пациент активизирован в 1-е сутки после оперативного вмешательства. Длительность госпитализации составила 7 сут. На момент выписки общее состояние удовлетворительное, в неврологическом статусе сохраняется правосторонний гемипарез до 4 баллов по шкале MRC, чувствительные нарушения (снижена глубокая чувствительность справа и поверхностная слева) с уровня С_III сегмента. По оценочным шкалам McCormiсk — 2, Frankel — Е.

Индоцианин зеленый представляет собой темно-зеленый водорастворимый диагностический краситель, впервые одобренный FDA в 1956 г. для оценки функции печени и сердечно-сосудистой системы. В данный момент индоцианин зеленый применяется в нефрологии, офтальмологии, онкологии и множестве других отраслей медицины [7].

В нейрохирургической практике видеоангиография с индоцианином зеленым впервые описана A. Raabe и соавт. [7] в 2003 г. применительно к хирургии интракраниальных аневризм, а затем стала популярна в других областях нейроваскулярной хирургии, а также нашла свое применение в нейроонкологии, нейроэндоскопии и с целью оценки перфузии головного мозга.

В хирургии интрамедуллярных КМ спинного мозга использование видеоангиографии с индоцианином зеленым впервые описано японским нейрохирургом T. Endo и соавт. [5] в 2013 г. В своей статье он описывает 8 случаев удаления интрамедуллярных каверном с применением видеоангиографии. Во всех случаях выполнено тотальное удаление образований с сохранением близлежащих вен. Авторы показали эффективность метода видеоангиографии, при этом подчеркнули, что КМ, представляя собой большей частью полости, заполненные кровью на разных стадиях распада, не визуализируется при введении индоцианина зеленого внутривенно и выглядит как бессосудистая зона. Авторы утверждают, что применение препарата дает возможность оценить размеры и зону прилежания каверномы к веществу спинного мозга. При неполном удалении резидуальная ткань образования визуализируется как бессосудистая зона в ложе каверномы. T. Endo и соавт. показали, что применение интраоперационной видеоангиографии позволяет увеличить радикальность удаления и минимизировать частоту повторных кровотечений из остатков мальформации [5, 8].

Представленный нами случай использования видеоангиографии в хирургии интрамедуллярных кавернозных мальформаций подтверждает эти данные. К настоящему времени нами прооперировано еще 5 пациентов с использованием видеоангиографии. Во всех 5 случаях произведено радикальное удаление объемного образования с сохранением венозных сосудов.

Интраоперационная видеоангиография с индоцианином зеленым представляет собой перспективный метод улучшения качества лечения пациентов с интрамедуллярными кавернозными мальформациями спинного мозга. Данный метод позволяет увеличить радикальность удаления образования, одновременно снижая риск интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Коновалов Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-9976-948X

Назаренко А.Г. — https://orcid.org/0000-0003-1314-2887

Асютин Д.С. — https://orcid.org/0000-0002-0015-1488

Шульц М.А. — к.м.н., https://orcid.org/0000-0002-1727-5102;

Капровой С.В. — https://orcid.org/0000-0002-8813-2793

Закиров Б.А. — https://orcid.org/0000-0002-8782-850X, e-mail: bzakirov@nsi.ru;

Погосян А.Л. — https://orcid.org/0000-0003-1696-4050;

Автор, ответственный за переписку: Закиров Б.А. — e-mail: bzakirov@nsi.ru

Хирургическое лечение кавернозных мальформаций спинного мозга относится к одному из самых сложных разделов спинальной нейрохирургии. Это связано как с трудностью принятия решения в отношении операции, особенно у больных с минимальными симптомами поражения спинного мозга или с их отсутствием, так и с высоким риском ухудшения неврологического статуса после операции. Тем не менее опыт лечения больных с этой патологией показывает, что при хирургическом лечении функциональные исходы все же лучше, чем при выжидательной тактике, особенно в случае повторных кровоизлияний из каверном. В этой связи необходим поиск максимально щадящих методов хирургического вмешательства, что достигается, в том числе и с помощью различных вспомогательных методик. Применение интраоперационной ангиографии с индоцианидом зеленым при удалении каверном спинного мозга пока не нашло широкого применения. Тем не менее немногочисленные работы на эту тему свидетельствуют о пользе интраоперационной ангиографии, которая дает возможность оценить участие артерий в кровоснабжении мальформаций и, что еще более важно, состояние окружающих вен. Имеющийся у авторов опыт показывает, что метод не приводит к развитию каких либо осложнений. В этой связи начатую авторами работу по применению интраоперационной ангиографии с индоцианидом следует продолжить, и, возможно, при накоплении достаточного материала сопоставить с результатами удаления спинальных каверном с применением других интраоперационных методик.

О.Б. Белоусова (Москва)

Комментарий

Авторами представлен первый опыт использования видеоангиографии в хирургии неразорвавшейся каверномы спинного мозга. Патология редкая, но очень опасная в случае разрыва каверномы. Поэтому удаление такого образования в отсутствие разрыва с использованием интраоперационной видеоангиографии позволит повысить надежность, безопасность и радикальность. Считаю полезным внедрить данную методику в хирургию сосудистых заболеваний спинного мозга.

А.А. Гринь (Москва)