Введение

Одним из документов, на который может опираться хирург при выборе метода хирургического вмешательства у пациента, в том числе с травмой позвоночника, являются клинические рекомендации (протоколы лечения), одобренные научно-практическим советом и утвержденные соответствующей врачебной ассоциацией. В России при лечении острой травмы шейного отдела позвоночника таковым является рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых, утвержденный Общероссийской общественной организацией «Ассоциация нейрохирургов России» (Рекомендательный протокол АНР) в 2014 и 2015 гг. [1]. Аналогичным документом, которым активно пользуются в США и Европейских странах, являются рекомендации Американской ассоциации нейрохирургов (2013 г.) [2]. Данные рекомендации основаны на ранее опубликованных результатах лечения больных. Большинство выполненных исследований является ретроспективным и имеет низкий класс доказательности, поэтому предлагаемые в Рекомендательном протоколе АНР решения относятся к опциям, которые могут быть использованы с учетом конкретной ситуации и опыта принимающего решение специалиста.

В литературе не нашел отражения вопрос, насколько совпадают решения, принимаемые разными специалистами на основе рекомендаций, в частности Рекомендательного протокола АНР.

Цель исследования — оценить влияние рекомендательного протокола лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых, предложенного Общероссийской общественной организацией «Ассоциация нейрохирургов России», на уровень согласия специалистов разной квалификации при принятии решения о тактике лечения пострадавших с острой травмой шейного отдела позвоночника.

Материал и методы

Выборка пациентов

Работа выполнена в рамках мультицентрового изучения существующих классификаций повреждений шейного отдела позвоночника, проведенного в 2017—2018 г. [3, 4]. Материал составили данные о 64 пациентах с переломами шейного отдела позвоночника в остром периоде травмы, прооперированных в одном учреждении за период с 2013 по 2017 г. Предоставлены данные о пациентах: результаты компьютерной томографии и в 58% случаев — магнитно-резонансной томографии в формате DICOM-архива, чтобы у каждого исследователя имелась возможность самостоятельно создавать 2D и 3D реформации позвоночника. К каждому случаю приложено описание неврологического статуса. Вся персональная информация о пациентах полностью удалена из DICOM-архива и клинического описания, каждому случаю присвоен идентификатор. Для каждого участника исследования информация о пациентах предоставлена в случайном порядке.

Участники исследования

В опросе участвовал 21 врач-нейрохирург из 5 учреждений (3 скоропомощных круглосуточных стационара и 2 федеральных центра, оказывающих как плановую, так и экстренную помощь пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой). Все участники разделены в зависимости от опыта работы хирургом. Начинающие хирурги (11 человек) работали после ординатуры не более 5 лет, активно участвовали в операциях на позвоночнике и выполняли передние вмешательства на шейном отделе позвоночника под контролем более опытного врача. Специалисты со средним уровнем опыта (6 человек) со стажем работы 5—10 лет самостоятельно выполняли все виды вмешательств на шейном отделе позвоночника из передних доступов и активно участвовали в стабилизирующих операциях, проводимых из задних доступов. Опытные хирурги (4 человека) имели стаж работы >10 лет и выполняли все виды вмешательств при травме шейного отдела позвоночника.

Каждому исследователю выдан специальный комплект, содержащий электронный носитель с DICOM-архивами пациентов в случайном порядке и анкету. В анкете для каждого больного полагалось выбрать один из вариантов лечения: консервативная терапия, передний спондилодез, задний спондилодез или комбинированное переднезаднее хирургическое вмешательство.

Процесс оценки

Исследование включало в себя два этапа. На первом этапе участник исследования должен был выбрать один из ранее перечисленных вариантов лечения, основываясь на личном опыте и знаниях. Повторная оценка проведена не ранее, чем через 1,5 мес после первой. Порядок пациентов на электронных носителях изменен случайным образом. На втором этапе исследователей разделили на две группы: основную (5 начинающих, 2 со средним уровнем опыта и 2 опытных) и контрольную (6 начинающих, 4 со средним уровнем опыта и 2 опытных). Хирургам основной группы предложено следовать Рекомендательному протоколу АНР [1]. Хирурги контрольной группы определяли тактику так же, как и на первом этапе.

Статистический анализ

В зависимости от количества участников опроса при оценке уровня межэкспертного согласия мы использовали каппу Флейса (Fleiss’ kappa) или каппу Коэна (Cohen’s kappa), рассчитанные в Microsoft Excel 2011 for Mac («Microsoft corporation», США) при помощи надстройки Visual Basic Applications (VBA) AgreeStat 2015.6 (Advanced Analytics, LLC).

Уровень согласия трактовали в соответствии с системой Landis and Koch [5]. Если каппа была <0,2, то уровень межэкспертного согласия считали незначительным; 0,2—0,4 — посредственным; 0,4—0,6 — умеренным; 0,6—0,8 — значительным; >0,8 — превосходным. Для каждой группы исследователей рассчитывали разницу каппы на обоих этапах исследования (∆K).

Результаты

Начинающие нейрохирурги

Общий уровень согласия участников основной группы при оценке на первом этапе (табл. 1) оказался посредственным (K=0,26; 95% доверительный интервал (confidence interval, CI), 0,16—0,36), а при оценке на втором этапе вырос до умеренного (K=0,51; 95% CI, 0,41—0,61). Рост обусловлен преимущественным повышением уровня согласия при выборе консервативной терапии и метода переднего спондилодеза (∆K 0,53 и 0,24 соответственно).

Таблица 1. Динамика коэффициентов межэкспертного согласия среди начинающих нейрохирургов

Примечание. K — каппа.

У специалистов контрольной группы при оценке на первом и втором этапах уровень согласия был незначительным, более того, при оценке на втором этапе отмечено его существенное снижение до K=0,01 (95% CI, 0,04—0,06), несмотря на практически 40% совпадений ответов исследователей. Реже всего согласие достигалось при определении показаний к консервативной терапии (∆K= –0,223) и циркулярному спондилодезу (∆K= –0,22).

Нейрохирурги со средним уровнем опыта

Уровень согласия между хирургами со средним уровнем опыта основной группы на первом этапе исследования был посредственным (K=0,25) (табл. 2). При оценке на втором этапе он вырос до умеренного (K=0,44). Увеличение уровня согласия обусловлено преимущественно ростом согласованности при выборе метода переднего или заднего спондилодеза (K=0,20 и 0,22 соответственно).

Таблица 2. Динамика коэффициентов межэкспертного согласия среди нейрохирургов со средним уровнем опыта

Примечание. K — каппа.

У специалистов контрольной группы отмечено снижение уровня согласия с посредственного (K=0,29; 95% CI, 0,17—0,42) до незначительного (K=0,14; 95% CI, 0,03—0,25). Приемлемый уровень согласия на первом и втором этапах сохранялся только при выборе в качестве основного метода комбинированного переднезаднего спондилодеза (K=0,37 и 0,24 соответственно).

Опытные нейрохирурги

Уровень согласия опытных нейрохирургов основной группы на первом и втором этапах (табл. 3) вырос с посредственного (K=0,35) до практически значительного (K=0,59). Увеличение межэкспертной согласованности на втором этапе обусловлено абсолютным уровнем согласия при определении показаний к консервативной терапии (∆K=1,07) и ростом согласия для проведения заднего спондилодеза (∆K=0,59). У специалистов контрольной группы уровень согласия был незначительным на обоих этапах исследования (K=0,05 и 0,10 соответственно).

Таблица 3. Динамика коэффициентов межэкспертного согласия среди опытных нейрохирургов

Примечание. K — каппа.

Обсуждение

Вопрос правильного и своевременного лечения повреждений шейного отдела позвоночника остается одним из самых актуальных в хирургии позвоночника. Создание клинических рекомендаций является важным подспорьем не только для определения хирургической тактики, но и в решении юридических проблем, которые могут возникать в спорных ситуациях. Основным недостатком существующих рекомендаций лечения острой травмы шейного отдела позвоночника [1, 2] является низкий уровень доказательности в отношении хирургической тактики. Это связано с невозможностью проведения слепого рандомизированного исследования у пациентов с травматическими повреждениями в силу этических и юридических аспектов. В связи с этим рекомендательные протоколы основываются на сериях наблюдений, в которых авторы выбирали метод лечения с учетом принятых в клинике традиций, а также собственного опыта. Большинство рекомендаций представлено опциями, что в свою очередь подразумевает возможность принятия или отказа от применения данного тактического решения. Мы не обнаружили в литературе исследований, посвященных влиянию клинических рекомендаций на согласованность принятия решений хирургами.

Выполненное нами исследование продемонстрировало, что использование Рекомендательного протокола АНР позволяет существенно улучшить согласованность принятия решений хирургами. Так, при принятии наиболее важного решения — оперировать пациента или нет — существенно улучшен уровень согласия исследователей всех групп с разным опытом работы: от значительного у начинающих нейрохирургов до абсолютного среди опытных хирургов. Наибольшее изменение уровня согласия в отношении консервативной тактики наблюдалось у опытных хирургов основной группы. Это связано с тем, что при первичной оценке один из опытных хирургов посчитал необходимым выполнить передние стабилизирующие вмешательства у нескольких пациентов с неосложненными переломами типа A2 по классификации AOSpine [6] для предотвращения формирования кифотической деформации в будущем, а второй хирург выбрал консервативное лечение для этих пациентов. В Рекомендательном протоколе АНР показания к оперативному лечению прописаны нечетко, поэтому первый хирург при второй оценке изменил свое мнение, и оба хирурга основной группы выбрали консервативное лечение.

В отношении выбора методики переднего спондилодеза уровень согласия повысился обратно пропорционально опыту: больше всего у начинающих нейрохирургов (более чем в 2 раза) и меньше — у опытных хирургов. Наиболее очевидным объяснением этого является частое применение данной методики в рутинной практике. Поэтому уже на первом этапе исследования при оценке уровня согласия у хирургов со средним уровнем опыта и опытных нейрохирургов отмечены более высокие значения каппы.

При выборе метода заднего спондилодеза, наоборот, наибольшая динамика уровня согласия зарегистрирована у опытных хирургов основной группы. Это можно объяснить тем, что один опытный хирург в большинстве случаев предпочитал вентральную стабилизацию, а другой — активно применял методики и переднего, и заднего спондилодеза, в связи с чем на первом этапе исследования каппа согласия находилась в отрицательном диапазоне. Применение Рекомендательного протокола АНР позволило существенно повысить уровень согласия опытных хирургов практически до значительного. У остальных участников основной группы уровень согласия был посредственным, что могло быть связано с редким применением методик задней стабилизации в практике хирургического лечения переломов шейного отдела позвоночника.

Выбор циркулярного спондилодеза не вызывал затруднений нейрохирургов ни одной из групп. Как правило, этот метод выбирали при наиболее массивных повреждениях передних и задних структур позвонков, которые с легкостью диагностировали и нейрохирурги с небольшим опытом.

На втором этапе исследования у начинающих нейрохирургов и врачей со средним уровнем опыта основной группы отмечено увеличение каппы с ростом уровня согласия от посредственного до умеренного.

Результаты оценок у специалистов контрольной группы достаточно интересны. Хирурги начального уровня и со средним опытом работы на первом этапе исследования продемонстрировали сопоставимые с основной группой результаты. На втором этапе отмечено снижение уровня согласия практически по всем пунктам. Общий процент согласия в среднем снизился на 10%. В то же время среди опытных хирургов контрольной группы каппа согласованности была изначально низкой. Мы объясняем это принадлежностью данных специалистов к разным хирургическим школам. Один из экспертов контрольной группы практически во всех наблюдениях в качестве приоритетного метода лечения выбирал вентральную стабилизацию и предпочитал активную хирургическую тактику, а другой эксперт чаще отказывался от оперативного лечения, а также активно применял не только передний плейтинг, но и методики, проводимые из задних доступов, и комбинированные вмешательства.

Таким образом, наша работа наглядно продемонстрировала существенную роль Рекомендательного протокола АНР в принятии тактического решения специалистами разного уровня. Его применение позволило значительно улучшить уровень межэкспертного согласия всех участников основной группы и стандартизировать принятие решения. Безусловно, авторы статьи понимают, что каждый больной должен быть рассмотрен индивидуально, тем не менее в стандартных ситуациях четкое следование Рекомендательному протоколу АНР позволяет выбрать решение в соответствии с мнением экспертного сообщества, что важно с юридической точки зрения, особенно для молодых специалистов. Не менее важен вопрос, который возник в ходе работы, — трактовка некоторых определений Рекомендательного протокола АНР молодыми специалистами. При опросе основной группы, который проведен после всех этапов исследования, выявлено, что ряд терминов, например «нестабильный перелом тел позвонков», «нестабильный перелом задних структур», «вывих позвонка» и т.д., вызывал определенные затруднения у начинающих нейрохирургов в отношении конкретных критериев.

Исследование оценки классификаций шейного отдела позвоночника [3, 4] продемонстрировало возможность достаточно хорошей воспроизводимости классификации AOSpine [6] специалистами с любым уровнем опыта. Следует также отметить, что данная классификация существенно дополнена АНР [7] за счет добавления огнестрельных и ножевых ранений позвоночника и спинного мозга. Возможно, дополнение Рекомендательного протокола АНР указанием конкретно типа и подтипа повреждения могло бы существенно улучшить согласованность принятия решения у начинающих специалистов.

Ограничения исследования

Во-первых, одним из ограничений является достаточно малое число участников группы опытных хирургов, а также участников основной группы со средним уровнем опыта (по 2 человека). Это обусловлено тем, что данная работа сопровождала более крупное мультицентровое исследование [3, 4], в основные задачи которого не входила оценка хирургической тактики. Безусловно, большее число участников позволило бы получить более точные показатели каппы согласия. Тем не менее мы считаем, что основные тенденции продемонстрированы достаточно наглядно и при имеющемся числе участников.

Во-вторых, все участники исследования должны были самостоятельно строить реформации компьютерных томографических изображений. Безусловно, набор готовых изображений мог бы существенно повлиять на согласованность ответов молодыми специалистами. На наш взгляд, самостоятельный просмотр снимков приближает исследование к реальной ситуации на дежурстве и является более важным с практической точки зрения.

Заключение

Применение рекомендательного протокола лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых, предложенного Общероссийской общественной организацией «Ассоциация нейрохирургов России», позволило существенно улучшить согласованность в принятии решения специалистами с различным опытом при лечении пострадавших с травматическими повреждениями шейного отдела позвоночника в остром периоде травмы. Более активное применение модифицированной классификации AOSpine при описании тактических рекомендаций может улучшить согласованность в принятии решения, особенно среди молодых специалистов. Клинические исследования различных методов хирургического лечения с высоким уровнем доказательности должны быть проведены в будущем для повышения уровня доказательности существующих рекомендаций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гринь А.А., Львов И.С.

Сбор и обработка материала — Львов И.С., Хушназаров У.Г.

Статистический анализ данных — Львов И.С., Талыпов А.Э., Кордонский А.Ю.

Написание текста — Гринь А.А., Львов И.С.

Редактирование — Гринь А.А., Львов И.С., Кордонский А.Ю., Крылов В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Для решения задач, связанных с необходимостью принимать сложные решения, в мире существует отдельное направление «наука о принятии решений», в рамках которой разрабатываются системы поддержки принятия решений (clinical decision support systems) (J. Fox и соавт., 2010) [1]. Примечательно, что данное направление заложено еще в 1910 г., когда его основные постулаты прозвучали в докладе американского ученого Авраама Флекснера, пропагандировавшего внедрение культуры научного поиска в работу практикующих врачей (R. Hudson, 1972) [2]. Сегодня такие технологии предполагают информационное объединение специализированных групп профессионалов разных клиник в большую интегрированную сеть.

Целью разработки рекомендательного протокола для лечения пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника послужили стремление улучшить принимаемые клинические решения, появление возможности генерировать новые решения, распространение достоверных научных знаний из ведущих клиник на периферию и от ведущих экспертов к молодым врачам в рамках единого информационного поля. Сама идея разработки рекомендательных протоколов служит цели взаимодействия врачей при решении самых разных по сложности задач (сокращение информационного неравенства, улучшение качества лечения, поиск оптимальных методов лечения, прогнозирование исходов, проведение дистанционных консультаций, составление и определение степени достижения целей лечения и т.д.).

Для повышения эффективности решений, принимаемых в клинической медицине, сведения об их вероятных последствиях представляют не менее ценную информацию, чем данные о сложившейся ситуации. Предвидение изменения патологического процесса, определение вероятной эффективности различных лечебных мероприятий стало возможным благодаря интенсивному развитию прогностики как самостоятельного междисциплинарного научного направления, внедрению в медицинскую науку и практическое здравоохранение современного анализа данных и компьютерной технологии.

Следует отметить, что рекомендательный протокол, исследуемый авторами, служит инструментом для использования в различных клинических ситуациях, не предполагая догматичного воспроизведения последовательных действий, описанного в нем. Это скорее алгоритм применения последовательных методов диагностики, позволяющих врачу-нейрохирургу или травматологу использовать все существующие возможности и приемы для достижения оптимального результата лечения. Нет необходимости упоминать, что законодательное закрепление рекомендательного протокола в виде стандарта лечения служит совершенного другой цели — административному и/или финансовому контролю за проведенным лечением.

При выборе оптимального варианта хирургического лечения нельзя не учитывать цели, которые планируется достичь. Формулировка целей является одним из основополагающих факторов планирования лечения пациента с повреждениями позвоночника. Цели лечения являются по сути главным компонентом принятия решения, который определяет содержание оказываемой пациенту медицинской помощи и служит критерием ее эффективности. Постановка целей, ориентируясь на планирование лечения с учетом конечного результата, доказывая важность клинических рекомендаций, устраняя разногласия в понимании задач лечения, повышает шансы достижения запланированных результатов.

В целом данная работа является весьма ценной, так как еще раз подтверждает необходимость консолидации доказательных фактов и построения «системы координат» как для молодых, так и уже опытных специалистов, позволяющей скоординировать лечебную активность с накопленным мировым опытом лечения сложных ургентных заболеваний и повреждений.

А.О. Гуща (Москва)

Литература/References

1. Fox J, Glasspool D, Patkar V, Austin M, Black L, South M, Robertson D, Vincent C. Delivering clinical decision support services: There is nothing as practical as a good theory. Journal of Biomedical Informatics. 2010;43(5):831-843.

https://doi.org/10.1016/j.jbi.2010.06.002

2. Hudson RP. Abraham Flexner in perspective: American medical education 1865—1910. Bulletin of the History of Medicine. 1972;46(6):545-561.