Введение

Изоляция одного из полушарий мозга (гемисферотомия) — единственный способ реальной помощи больным с фармакорезистентной эпилепсией, обусловленной унилатеральным структурным поражением мозга. Большинство пациентов, которым выполняется гемисферотомия, — дети, в немалой доле — младенцы с небольшой массой тела, нередко с необычной анатомией мозга и аномальным строением его сосудов. Следует отметить, что кроме эпилепсии родителей и опекунов таких больных всегда волнуют вопросы, связанные с рисками и осложнениями, другими словами — «цена», которую придется «уплатить» за прекращение приступов. Сведения в литературе о данной проблеме фокусируются в большей степени на результатах лечения эпилепсии, данные об осложнениях приведены более скупо, нередко на основании немногочисленных или смешанных серий наблюдений, включающих и анатомическую гемисферэктомию [1—3], поэтому анализ осложнений по результатам одной из наиболее многочисленных и последовательных серий с гемисферотомией, а также ошибок, которые стали их причиной, представляется крайне важным.

Цель исследования — провести анализ ошибок и осложнений после гемисферотомии на основе многочисленной и последовательной серии из одного учреждения.

Материал и методы

Оперирован 101 пациент в возрасте от 2,5 мес до 7 лет (табл. 1) со структурной симптоматической полушарной эпилепсией, резистентной к лечению антиэпилептическими препаратами. Этиологией поражения были чаще всего последствия перинатального нарушения мозгового кровообращения в одном из полушарий с глиозом и распространенным рубцово-атрофическим процессом (нередко с порэнцефалическими кистами) и подтвержденные морфологически результатами биопсии односторонние врожденные пороки развития в виде мультилобарной или гологемисферной кортикальной дисплазии и/или полимикрогирии, а также гемимегалэнцефалии. У 16 больных причиной поражения преимущественно одного из полушарий мозга были такие прогрессирующие состояния, как туберозный склероз, энцефалит Rasmussen (также подтвержденные морфологическим исследованием) и энцефало-тригеминальный ангиоматоз (болезнь Sturge—Weber). Использовали 2 способа изоляции пораженного полушария: в 55 случаях — латеральную периинсулярную деафферентацию по J. Schramm и J-G. Villemure [4, 5], у 46 детей — вертикальную парасагиттальную дисконнекцию по O. Delalande [6] (см. табл. 1, табл. 2). Исходы лечения эпилепсии у этих больных представлены в предыдущей публикации [7].

Таблица 1. Распределение больных по видам операций, интраоперационной кровопотере, гемотрансфузии, срокам пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и до выписки в зависимости от этиологии эпилептогенного поражения

Примечание. Лат — латеральная периинсулярная деафферентация; Верт — вертикальная парасагиттальная дисконнекция; КД — кортикальная дисплазия; ПМГ — полимикрогирия; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии. * — у 2 пациентов — «досечение» мозолистого тела; у 1 пациента — конверсия в анатомическую гемисферэктомию; ** — только «досечение» мозолистого тела; *** — периталамическая диссекция островка.

Таблица 2. Продолжительность операций, кровопотеря, сроки пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и до выписки после гемисферотомии в зависимости от ее способа

Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 10,5 мл на 1 кг массы тела, но оказалась существенно большей у детей с врожденными пороками, особенно с гемимегалией (52,8 мл на 1 кг массы тела); гемотрансфузия выполнена 57 пациентам. Время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) после операции составило в среднем 14,7 ч, а среднее количество койко-дней— 6,5. Оперированы повторно 8 пациентов, чтобы завершить оказавшуюся неполной изоляцию пораженной гемисферы: у 2 первое вмешательство пришлось прервать из-за угрожающего кровотечения (один ребенок оперирован спустя неделю, другой — через 5 мес), остальные 6 — либо сразу же после первой операции, чтобы «досечь» мозолистое тело, выглядевшее не полностью рассеченным на ранних послеоперационных магнитно-резонансных томограммах (МРТ), либо из-за продолжающихся приступов или их возобновления, наступившего в сроки от 1 до 8 мес (см. табл. 1).

Ночь после операции дети, как правило, проводили в палате пробуждения ОРИТ до стабилизации общего состояния с обязательным компьютерным томографическим контролем геморрагических осложнений. После выписки детей наблюдали путем очных встреч, по телефону и электронной почте.

Осложнением считали любое событие или симптом(ы), отягощающие стандартное течение после операции. Различали хирургические и неврологические осложнения. Среди первых — массивное интраоперационное кровотечение, гематомы и/или отек мозга, проблемы с заживлением ран и инфекцией (ликворея, псевдоменигоцеле, менингит, остеомиелит). Среди вторых — новый, не ожидавшийся («невынужденный») дефицит. При этом гемипарез, как вновь появившийся, так и усугубившийся дооперационный, а также гемианопсию, к осложнениям не относили. Гидроцефалией считали ситуации с активной прогрессирующей вентрикуломегалией, клиническими симптомами повышения уровня внутричерепного давления и необходимостью в шунтировании (кистозную энцефаломаляцию в местах рассечений мозговой паренхимы и викарное расширение желудочков, равно как и реактивные субдуральные ликворные скопления на фоне коллапса оперированной гемисферы гидроцефалией не считали). Отдельной строкой выделяли наблюдения с незавершенной (неполной) деафферентацией гемисферы (табл. 3). В некоторых случаев осложнения были сочетанными. Фиксировались осложнения, возникшие как в ближайшие 30 суток после операции, так и в период катамнестического наблюдения, в сроки от 1 мес до 13 лет (медиана продолжительности — 1,5 года).

Таблица 3. Осложнения после гемисферотомии в зависимости от ее способа и этиологии эпилептогенного поражения

Примечание. Лат — латеральная периинсулярная деафферентация; Верт — вертикальная парасагиттальная дисконнекция; ЧМН — черепно-мозговые нервы; * — всем 9 пациентам впоследствии проведено шунтирование в срок от 1 до 8 месяцев.

Результаты

Умер один 6-летний ребенок с гемимегалэнцефалией после попытки латеральной периинсулярной гемисферотомии. Операцию пришлось прервать на этапе фронто-базальной дисконнекции из-за угрожающего кровотечения с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Смерть наступила на 5-е сутки из-за отека мозга и неуправляемой гипонатриемии. Операция прервана еще в одном из трех наблюдений с массивным интраоперационным кровотечением из-за нестабильной центральной гемодинамики (рис. 1, 2). В двух случаях с кровотечением удалось справиться и завершить операцию благодаря переливанию препаратов донорской и аутокрови (Cell-saver). В целом к гемотрансфузии во время операции пришлось прибегнуть чуть более, чем у 50% больных.

Рис. 1. Дооперационные магнитно-резонансные томограммы головного мозга ребенка с гемимегалэнцефалией.

Помимо типичных признаков этого порока, на последовательных аксиальных изображениях видны аномальная и перегруженная стрио-таламическая вена (стрелка), а также «венозный угол» тотчас за стенкой расширенной полости промежуточного паруса и внутренние вены (стрелки). Синей стрелкой указана левая базальная вена. Стрио-таламическая вена повреждена и выключена вместе с левой внутренней веной из-за ее авульсии в процессе транскортикального доступа в желудочек. Задний этап вертикальной диссекции выполняли из-за этого в неблагоприятных условиях. Все остальные этапы удалось формально завершить, однако приступы не прекратились. На 3-и сутки развились венозные инфаркты и отсроченное паренхиматозно-внутрижелудочковое кровоизлияние, в связи с чем потребовалась ревизия и удаление гематом с пересечением больших щипцов мозолистого тела в преддверии, оказавшихся интактными (см. рис. 2).

Рис. 2. Послеоперационные компьютерные рентгеновские и магнитно-резонансные томограммы головного мозга ребенка с гемимегалэнцефалией (см. рис. 1).

а, б — компьютерные томограммы через 12 часов после первой операции. Видны следы рассечений в паренхиме мозга с точечными участками кровоизлияний и пузырьками воздуха; в, г — магнитно-резонансные томограммы на 4-е сутки после операции. Выраженное паренхиматозно-внутрижелудочковое кровоизлияние; д, е — магнитно-резонансные томограммы спустя 7 месяцев после ревизии и удаления свертков крови. На сагиттальном Т1-ВИ (д) стрелкой указан предположительно не полностью пересеченный валик мозолистого тела, следы транскортикального доступа в левый боковой желудочек (БЖ) и его викарное расширение в сочетании с кистозной энцефаломаляцией в зонах паренхиматозных кровоизлияний на коронарном Т2 ВИ (е).

Водно-электролитные расстройства были большей частью преходящими и связанными с манипуляциями вблизи гипоталамических структур на этапе передней дисконнекции, во время отсечения лобной доли. Вновь появившуюся дисфагию наблюдали у 3 детей. Эти явления регрессировали полностью в течение 1,5—2 мес. Невропатия глазодвигательного нерва выражалась в расходящемся косоглазии и анизокории на стороне вмешательства (у всех — после латеральной периинсулярной дисконнекции) и полностью прошла в течение 1—2 нед после операции.

Ранний дебют эпилепсии оказался статистически значимо и негативно ассоциированным с осложнениями в целом (p=0,02), а пороки развития — и с вероятностью серьезного кровотечения во время операции (p=0,03).

Активная гидроцефалия с очевидными признаками повышенного уровня внутричерепного давления имела место у 9 пациентов. Всем 9 проведено шунтирование в срок от 1 до 8 мес.

Обсуждение

Летальный исход после гемисферотомии маловероятен. И у нас, и по данным литературы [6—10] этот показатель не превышает 1%.

Наиболее опасным осложнением является интраоперационное кровотечение, ставшее причиной смерти одного из наших пациентов. Вероятность такого рода проблем значительно выше у детей с пороками развития, особенно у лиц с гемимегалэнцефалией [1, 2], у которых нередко аномальны не только строение мозга и его структура, но и сосуды [11]. В 2 подобных случаях, чтобы не потерять ребенка, нам пришлось прервать процедуру, вернувшись к ней позже после стабилизации общего состояния; в одном из этих случаев — чтобы удалить внутрижелудочковую гематому и попытаться завершить рассечение валика мозолистого тела (см. рис. 1, 2), в другом — для конверсии незадавшейся вертикальной гемисферотомии в анатомическую гемисферэктомию (рис. 3), как это рекомендуют в похожей ситуации и другие хирурги [2, 12, 13].

Рис. 3. Гемимегалэнцефалия у ребенка.

Вертикальную парасагиттальную дисконнекцию пришлось прервать из-за кровотечения. Спустя 5 месяцев выполнена анатомическая гемисферэктомия путем обширной краниотомии свободным лоскутом из T-образного разреза кожи. Спустя месяц после операции — нагноение в области послеоперационного рубца. Спустя 1,5 года — арезорбтивная гидроцефалия, показания к шунтированию, следом — каскад инфекционных осложнений с повторным нагноением в области операционных рубцов, затем — остеомиелит костного лоскута, повлекший его извлечение и переустановку шунта, в финале — менингоэнцефалит, унесший жизнь ребенка. а — магнитно-резонансные томограммы до операции. Выраженные нарушения архитектоники левой гемисферы с кольпоцефалией и недоразвитым передним рогом бокового желудочка; б — магнитно-резонансные томограммы спустя 4 месяца после попытки вертикальной гемисферотомии. Видны следы незавершенной каллозотомии и транскортикального доступа в спавшийся боковой желудочек, а также билатеральные ликворные субдуральные скопления (больше слева); в — иссеченное полушарие; г — магнитно-резонансная томограмма через 1,5 недели после анатомической гемисферэктомии; д — расхождение краев и нагноение вертикальной части Т-образного послеоперационного рубца на исходе 2-го месяца после анатомической гемисферэктомии; е — магнитно-резонансная томограмма на 7-й месяц после операции. Арезорбтивная водянка с гигантской полостью на месте иссеченной гемисферы, изолированной от магистральных ликворных путей.

Как отмечено в ряде сообщений [2, 14], из-за несильного, но упорного и потому плохо контролируемого подкравливания в глубоких и тесных рассечениях мозговой паренхимы больше, чем у 50% наших больных операции оказались в той или иной мере сопряжены с кровопотерей, которая составила в среднем 30—35 мл на 1 кг массы тела ребенка и вызвала необходимость возмещения препаратами крови (см. табл. 1, 2). Вследствие этого процедуры нередко затягиваются — у нас они заняли в среднем 6—7 часов (см. табл. 2). A. De Almeida и соавт. указывают на переливание в среднем 3,3 дозы эритромассы практически у всех 30 оперированных ими больных и среднюю длительность операции около 12 часов [2].

Гидроцефалия — самое часто обсуждаемое осложнение после гемисферотомии. Исходя из данных литературы, ее частота достигает 20% и более [6, 15—20]. Среди наших пациентов активная симптоматическая гидроцефалия, при которой потребовалась имплантация шунтирующей системы, развилась у 9, причем у большинства — в период первых месяцев после операции. J. Phung и соавт. указывают, что примерно у 30% их пациентов это осложнение развилось даже спустя 6 лет [17]. Столь значительную разницу с литературными данными следует объяснять, с одной стороны, меньшей продолжительностью наблюдения наших больных (в среднем 1,5 года), а с другой — тем, что в большинстве упомянутых серий анализируются смешанные группы больных, включающие и анатомическую гемисферэктомию, и модифицированную функциональную гемисферэктомию с довольно значительной резекцией мозга, не говоря о том, что порой к категории гидроцефалии относят и так называемые гигромы (субдуральные скопления ликвора). В этой связи реалистичный прогноз вероятности гидроцефалии после гемисферотомии составляет около 10—12%.

При сравнении двух вариантов гемисферотомии вертикальный представляется опаснее и менее надежным (см. табл. 3). На первый взгляд, это может показаться странным, потому что и по кровопотере, и по затраченному на операцию времени этот метод вроде бы имеет преимущества (см. табл. 2). Мы видим объяснение этому противоречию в анатомическом субстрате поражения мозга. И морбидность, и все неудачи в целом отмечались чаще у детей с врожденной патологией, у которых вертикальный доступ применяли чаще всего.

Боковой желудочек — ключевая структура в гемисферотомии независимо от способа ее выполнения. Узкий, недоразвитый и деформированный боковой желудочек — большое неудобство, иногда попросту противопоказание для гемисферотомии. Чтобы избежать неминуемой в такой ситуации анатомической гемисферэктомии, F. Giordano и соавт. предлагают вовсе обойтись без диссекции в боковом желудочке. У 3 больных с подобной анатомией авторы успешно выполнили все вертикальные рассечения с помощью нейронавигации, не заходя в желудочек, из межполушарной щели и трансцеребрально, с выходом в охватывающую и круральную цистерны вокруг базальных ядер [21]. Еще более дерзкий прием описывают C. Brimley и соавт. у ребенка с гологемисферной мальформацией, у которого боковой желудочек полностью отсутствовал. Манипулируя сзади из-под затылочной доли вдоль серповидного отростка, они сумели пересечь все комиссуральные пути между полушариями, а затем изолировали больное полушарие путем субпиального пересечения ножки мозга из полости III желудочка [22].

Неполное пересечение всех комиссуральных путей (незавершенная дисконнекция) проявляется продолжающимися приступами или же их возобновлением, иногда даже спустя годы, и диагностируется с помощью МРТ (желательно — с трактографией) и на основании феномена «переброса» эпилептиформной активности на противоположное полушарие в иктальной (приступной) видеоэлектроэнцефалограмме. В подобных случаях показано повторное вмешательство с хорошими шансами на успех [14, 23—25]. Среди наших больных, не считая двух детей, у которых операцию пришлось прервать из-за кровотечения, в 5 из 6 наблюдений зоны с непересеченной частью мозолистого тела удалось потом найти и пересечь, причем у 2 — в ранние сроки, не дожидаясь возобновления приступов. Как стало ясно в дальнейшем, по результатам просмотра и анализа видеозаписей первичных операций ошибки возникали и при рассечении мозолистого тела (рис. 4, а—в), и на этапе «задней» дисконнекции, когда, продолжая поперечное рассечение гиппокампа к валику мозолистого тела, мы допускали одну и ту же ошибку, прекращая его при появлении так называемого голубого пятна (blue spot), считая, что это вена Галена (рис. 4, г, д). В отсутствие представления о срединной плоскости мозга (медиальная стенка желудочка в этой области была деформирована расширенной полостью промежуточного паруса) этой веной оказалась базальная вена мозга, а валик мозолистого тела оставался непересеченным. Каллозотомия надежнее, если выполнять ее в межполушарной щели между перикаллезными артериями [26, 27], ориентируясь на свободный край серповидного отростка и ампулу вены Галена (рис. 5). Из переднего рога пересекают лишь колено и клюв мозолистого тела. Впрочем, в некоторых случаях, чтобы уверенно «выйти» оттуда на перикаллезную артерию, приходится дополнительно иссечь часть лобной доли в области передних отделов гипертрофированной опоясывающей извилины (рис. 6) — прием, описанный K. Kawai и соавт. [28].

Рис. 4. Примеры магнитно-резонансных томограмм у больных с неполным пересечением мозолистого тела.

Вверху: левополушарная кортикальная дисплазия. а — на фронтальном Т1 ВИ видна сохранная часть мозолистого тела (выделена желтой окружностью); б — на картах магнитно-резонансной трактографии визуализируется непересеченная часть комиссуральных волокон (представлена красным). Внизу: аксиальные Т2-ВИ у девочки 6,5 лет с энцефалитом Rasmussen. в — дооперационное исследование; г — 3-и сутки после вертикальной парасагиттальной гемисферотомии — на фоне послеоперационных изменений в зоне периталамической диссекции прослеживается интактный валик мозолистого тела (стрелка); д — через 6 месяцев после пересечения валика из затылочного межполушарного доступа.

Рис. 5. Этап задней дисконнекции у ребенка с правосторонней гемимегалэнцефалией.

а — фронтальное Т2-ВИ на уровне валика мозолистого тела (стрелка). Видны расширение задних отделов гомолатерального бокового желудочка и просторная полость промежуточного паруса с обеими внутренними венами мозга под валиком; б — вид в межполушарную щель. Валик пересечен. Видна полость преддверия правого бокового желудочка, стрелкой указан край стенки полости промежуточного паруса, каудальнее — обе внутренние вены и ампула вены Галена под наконечником отсоса; в — вид в преддверие правого бокового желудочка сквозь транскортикальный доступ. Опоясывающая извилина отведена шпателем. Край хвоста гиппокампа отведен от сосудистого сплетения диссектором; г — вид тот же, в правое преддверие. Пересечение гиппокампа в заднемедиальном направлении к вене Галена.

Рис. 6. Частичная резекция коры опоясывающей извилины на этапе передней каллозотомии у годовалого младенца с левосторонней гемимегалэнцефалией.

a—в — дооперационные магнитно-резонансные томограммы. Кроме всех характерных признаков гемимегалии, виден аномальный изгиб обеих перикаллезных артерий, «спрятанных» под уродливо сформированной левой лобной долей (выделены стрелкой на Т2 ВИ (б) и на время-пролетной магнитно-резонансной ангиограмме (в); г — магнитно-резонансная томограмма спустя 4 месяца после операции. Определяются следы резекции коры в передних отделах опоясывающей извилины (стрелки) и обе перикаллезные артерии; викарная гидроцефалия; д — операционный вид в передние отделы цистерны мозолистого тела после субпиальной резекции опоясывающей извилины. Благодаря этому в рану открылись передние отделы недоразвитого левого бокового желудочка — темная щель тотчас кзади от шпателя (звездочка). На дне раны — мозолистое тело и обе перикаллезные артерии: левая (большая стрелка) и правая (маленькая стрелка).

Если боковой желудочек просторный, все остальные этапы вертикальной диссекции можно продолжить тоже из межполушарной щели, проникнув туда путем продольной резекции опоясывающей извилины [29], однако если это не так, то придется столкнуться с необходимостью значительной тракции зрительного бугра и лентикулярного ядра в медиальном направлении — маневров, которые в отношении этих структур нежелательны из-за риска их размозжения и вероятности обусловленных этим псевдобульбарных нарушений, включая дисфагию [30]. У всех наших больных с этим осложнением зрительный бугор оказался разрушенным более чем вполовину, а при ретроспективном просмотре видеозаписей этих операций латеральный край рассеченной твердой мозговой оболочки отстоял от средней линии не далее чем на 2 см. Латеральный распил кости следует располагать поэтому не ближе 3—3,5 см от нее (рис. 7).

Рис. 7. Правосторонняя мультилобарная кортикальная дисплазия у ребенка.

а — изображение в режиме Т2 ВИ; б — магнитно-резонансная томограмма после вертикальной гемисферотомии. Выявляется кистозная энцефаломаляция по ходу периталамического рассечения и разрушение большей части правого зрительного бугра; в — схема вариантов «углов атаки» периталамической диссекции: сверху сквозь заднелобно-центральную кору (зеленый) и из межполушарной щели сквозь опоясывающую извилину (красный).

Инфекционные осложнения оказались сравнительно редкими, и в 3 из 4 случаев (ликворея, трофическая язва в одном из мест крепления рамы Mayfield, менингит) все закончилось благополучно, а в одном из них, приведшем к смерти в отдаленном периоде (см. рис. 3), все могло бы сложиться по-другому, используй мы вместо скальпирования и выпиливания свободного лоскута классическую остеопластическую трепанацию на мышечно-апоневротическом лоскуте, как рекомендуют делать во всех случаях C.C. Young и соавт. [31].

Заключение

Виды осложнений после гемисферотомии и вероятность их развития тесно связаны с этиологией эпилептогенного поражения. Наиболее опасные и угрожающие осложнения с кровотечением и витальными нарушениями вероятны у малышей с пороками развития, в особенности с гемимегалэнцефалией. Отточенная техника диссекции, минимум резекции мозга и квалификация анестезиолога — предпосылки к предотвращению такого рода осложнений. Гидроцефалия — нередкое последствие гемисферотомии, отмечено у 10—12% больных. Незавершенная деафферентация пораженного полушария — реально встречающаяся ошибка, которую можно и нужно обязательно исправить.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Меликян А.Г., Власов П.А.

Сбор и обработка материала — Меликян А.Г., Кушель Ю.В., Сорокин В.С., Власов П.А., Демин М.О., Шульц Е.И., Шевченко А.М.

Статистический анализ данных — Струнина Ю.В.

Написание текста — Меликян А.Г.

Редактирование — Меликян А.Г., Власов П.А., Шульц Е.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

Авторами статьи продемонстрирован обширный уникальный опыт наблюдения 101 пациента со структурной гемисферной патологией, влекущей за собой фармакорезистентную эпилепсию и грубую социальную ущербность, снижающую качество жизни. Использовано два метода диссекции больного полушария — вертикальный и латеральный. Сравнительный анализ методов дает возможность выбрать оптимальный подход в каждом конкретном случае, что в свою очередь является неоценимой информацией для хирургов, которые начинают свое движение в области хирургии эпилепсии. Следует отметить, что гемисферотомия — процедура, которую могут себе позволить единицы из опытных детских нейрохирургов. Объяснение такой ситуации кроется в необходимости обладания значительным опытом, доскональным знанием анатомии головного мозга и определенной долей решимости. Обсуждение вероятных осложнений позволяет выбирать правильную тактику для их лечения и профилактики. Результаты проведенной работы и анализа трудно переоценить. Статья имеет большую научную и практическую ценность.

И.Г. Васильев (Москва)

Комментарий

В работе проводится ретроспективный анализ результатов лечения детей, которым авторами выполнена гемисферотомия (период наблюдения с 2006 по 2020 г.). Подробно представлена характеристика пациентов, включая такие показатели, как этиология заболевания, сторона поражения, возраст, длительность эпилепсии, наличие структурных изменений в контралатеральном полушарии, длительность операции, объем кровопотери, необходимость гемотрансфузии, возникшие осложнения. Проанализированы причины повторных вмешательств у 8 пациентов при неполной дисконнекции пораженного полушария. Выполнен статистический анализ для оценки влияния различных факторов на вероятность полного избавления от приступов и развития осложнений. Представленные авторами сведения имеют несомненную научную и практическую ценность. Полученные данные привлекают внимание к особенностям анатомии в зависимости от этиологии заболевания, что в конечном итоге влияет на выбор метода вмешательства. Приведенный детальный анализ осложнений, несомненно, имеет большую практическую значимость как для возможного их предотвращения, так и для минимизации негативных последствий в случае, если эти осложнения все же возникли. Статья будет интересна не только нейрохирургам, занимающимся хирургическим лечением эпилепсии, но также неврологам, которые непосредственно сталкиваются в своей практике с подобными пациентами.

А.А. Зуев (Москва)