Введение
Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) зарекомендовала себя как способ реваскуляризации головного мозга с высокой эффективностью и безопасностью [1]. Данное реконструктивное вмешательство является операцией выбора при гемодинамически значимых стенозах внутренней сонной артерии (ВСА) [1].
На основе многочисленных исследований в действующих рекомендациях определены стандарты качества выполнения КЭЭ с допустимыми пределами частоты развития кардиоваскулярных событий, таких как инсульт и летальный исход [2]. Но для прочих осложнений, в том числе рестенозов ВСА и нейропатии черепных нервов (ЧН), какие-либо пределы не определены [2]. Однако именно ранние и поздние окклюзии ВСА являются причиной возникновения рестеноз-обусловленных инсультов [3]. Вместе с тем нейропатия подъязычного и языкоглоточного нерва и парез гортани, зачастую не поддающиеся регрессу на фоне медикаментозной терапии, безусловно, способны снижать качество жизни пациентов [2—4].
Особую когорту составляют больные с так называемой высокой бифуркацией общей сонной артерии (ОСА) [5—7]. Не вызывает сомнения, что при выполнении открытого реконструктивного вмешательства на ВСА выше подъязычного нерва может потребоваться его тракция, пересечение языкоглоточного нервного сплетения или двубрюшной мышцы, удаление шиловидного отростка, сублюксация и дезартикуляция нижней челюсти [5—7]. К тому же установка ранорасширителя в этой зоне может спровоцировать дополнительное травмирование окружающих нервных структур, которыми богата шейная и лицевая области [5—7]. В действующих рекомендациях учтены представленные риски и отмечено, что в этих условиях «может быть рекомендована каротидная ангиопластика со стентированием (КАС)» [2]. Однако в подробной формулировке по-прежнему не отмечено условие наличия высокой бифуркации ОСА в качестве строгого показания к стентированию ВСА [2]. Таким образом, КАС остается и в этой ситуации лишь альтернативой КЭЭ [2]. В конечном итоге открытая реваскуляризация головного мозга в подобных обстоятельствах допустима, несмотря на высокую травматичность хирургического доступа [2, 5—8].
Цель исследования — провести анализ госпитальных и отдаленных результатов эверсионной КЭЭ, классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой и КАС у пациентов с высоким расположением бифуркации ОСА.
Материал и методы
За период с 2010 по 2021 г. в настоящее ретроспективное многоцентровое открытое сравнительное исследование включены 1983 пациента, которым выполнены реконструктивные вмешательства на ВСА по поводу гемодинамически значимого стеноза. Во всех случаях по данным предоперационной ангиографии (АГ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с АГ диагностировано высокое расположение бифуркации ОСА (при ее расположении выше условной линии, проведенной между верхушкой сосцевидного отростка и углом нижней челюсти [5]). В зависимости от способа реваскуляризации выделены три группы пациентов: 1-я группа (n=638) — эверсионная КЭЭ; 2-я группа (n=351) — классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой; 3-я группа (n=994) — КАС.
Согласно критериям включения, в исследование вошли пациенты с наличием показаний к реконструктивным вмешательствам на ВСА в соответствии с действующими российскими рекомендациями.
Критериями исключения являлись: наличие патологии (онкология и др.), ограничивающей наблюдение за пациентом в отдаленном послеоперационном периоде; относительные противопоказания к КАС (выраженный кальциноз ВСА; выраженная извитость ВСА; нестабильная атеросклеротическая бляшка); нейропатия языкоглоточного и/или подъязычного нерва с контралатеральной стороны; парез гортани с контралатеральной стороны; тяжелый неврологический дефицит; острейший и острый периоды ишемического инсульта; острый коронарный синдром; двусторонние гемодинамически значимые стенозы ВСА (для сохранения полной сопоставимости групп по главному фактору — степени и локализации поражения ВСА).
Отдаленный период наблюдения составил 81,6±45,3 мес. Информация о состоянии пациентов получена путем телефонного анкетирования и вызова на контрольный осмотр в медицинское учреждение.
В послеоперационном периоде оценены частота и причины ряда осложнений, к которым отнесены: летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), раневое кровотечение типа 3b и выше (требующее ревизии раны) по шкале Bleeding Academic Research Consortium (BARC) (Академический исследовательский консорциум по кровотечениям, ред.), тромбоз ВСА/ОСА, повреждение слюнных желез; парез гортани (на основе осмотра оториноларинголога); синдром Горнера (на основе осмотра невролога), нейропатия языкоглоточного/подъязычного нервов; гемодинамически значимый рестеноз ВСА (60% и более); комбинированная конечная точка (летальный исход + ИМ + ОНМК).
Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на использование их данных в научных исследованиях. Работа выполнена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, не противоречила Федеральному закону Российской Федерации от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.04.16 №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».
Статистический анализ. Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с применением критериев χ2 Пирсона, Краскела—Уоллиса и Манна—Уитни, сравнение групп по парам — χ2 Пирсона с поправкой Йейтса. Для построения кривых выживаемости в отдаленном периоде наблюдения применялся анализ Каплана—Мейера. Для сравнения кривых выполняли Logrank test. Различия расценивали как значимые при p<0,05. Результаты исследований обработаны с помощью пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com) и Med Calc 19.2.1 (www.medcalc.org).
Группы сопоставимы по всем клинико-анамнестическим показателям. Подавляющее большинство пациентов относились к пожилому возрасту и мужскому полу, в анамнезе каждый десятый перенес ИМ, каждый третий — ОНМК (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика пациентов
| Показатель | Группы | р | ||
| эверсионная КЭЭ (n=638) | классическая КЭЭ (n=351) | КАС (n=994) | ||
| Возраст, годы | 65,5±4,8 | 66,4±3,5 | 65,2±5,3 | 0,51 |
| Мужчины, n (%) | 479 (75,1) | 265 (75,5) | 783 (78,7) | 0,17 |
| ПИКС, n (%) | 73 (11,4) | 39 (11,1) | 105 (10,5) | 0,85 |
| Стенокардия I—II ФК (%) | 95 (14,9) | 54 (15,4) | 152 (15,3) | 0,53 |
| СД, n (%) | 35 (5,5) | 18 (5,1) | 52 (5,2) | 0,99 |
| ХОБЛ, n (%) | 12 (1,8) | 5 (1,4) | 19 (1,9) | 0,83 |
| ХПН, n (%) | 11 (1,7) | 5 (1,4) | 17 (1,7) | 0,92 |
| МФА субклинический, n (%) | 264 (41,4) | 146 (41,6) | 388 (39,0) | 0,54 |
| Реваскуляризация миокарда в анамнезе, n (%) | 9 (1,4) | 4 (1,1) | 15 (1,5) | 0,88 |
| ОНМК в анамнезе, n (%) | 215 (33,7) | 124 (35,3) | 346 (34,8) | 0,84 |
| Неврологический статус | ||||
| оценка по модифицированной шкале Рэнкина, баллы | 1,5±0,5 | 1,5±0,5 | 1,5±0,5 | >0,9999 |
| оценка по шкале Бартел, баллы | 95,0±4,0 | 94,0±4,5 | 93,5±3,5 | >0,9999 |
| оценка по шкале NIHSS, баллы | 1,76±0,4 | 1,83±0,3 | 1,8±0,3 | >0,9999 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего значения (М±m), а также в виде абсолютных и относительных частот n (%). КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; КАС — каротидная ангиопластика со стентированием; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ФК — функциональный класс; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН — хроническая почечная недостаточность; МФА — мультифокальный атеросклероз; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.
Группы сопоставимы по степени стенотического поражения ВСА (1-я группа — 83,1±6,4%; 2-я группа — 84,2±6,3%; 3-я группа — 85,1±4,8%; p=0,57). По интраоперационным характеристикам когорты больных, которым выполнена КЭЭ, не различались. Во всех случаях потребовалось пересечение двубрюшной мышцы, подавляющему большинству удален шиловидный отросток (1-я группа — 72,7%, n=464; 2-я группа — 73,5%, n=258; p=0,85), каждому третьему проведена сублюксация и дезартикуляция нижней челюсти (1-я группа — 36,2%, n=231; 2-я группа — 35,3%, n=124; p=0,83). Установка временного шунта (ВШ) потребовалась каждому десятому пациенту (1-я группа — 10,8%, n=69; 2-я группа — 10,8%, n=38; p=0,91). Время пережатия ВСА не превышало 25 мин (1-я группа — 20,5±2,7 мин; 2-я группа — 22,4±3,5 мин; p=0,6).
В госпитальном послеоперационном периоде статистически значимой разницы по частоте летальных исходов, ОНМК, ИМ не было.
Все раневые кровотечения (n=39) с оценкой 3b и выше по шкале BARC диагностированы после КЭЭ. Их источниками являлись: в 15 (38,5%) случаях — рассеченное брюшко двубрюшной мышцы, в 12 (30,7%) случаях — место удаления шиловидного отростка (кость), в 12 (30,7%) случаях — мягкие ткани выше подъязычного нерва.
Диагностировано по одному случаю тромбоза ВСА у пациентов 1-й и 2-й групп, произошедших ввиду отслойки интимы после установки ВШ. Данное состояние стало причиной развития ОНМК и обусловило необходимость проведения ревизии зоны реконструкции с тромбэктомией. На фоне дальнейшего консервативного лечения достигнут полный регресс неврологической симптоматики.
Парезы гортани, нейропатия подъязычного и языкоглоточного нервов, синдром Горнера, повреждения слюнных желез отмечались у пациентов 1-й и 2-й групп с сопоставимой частотой (табл. 2). Повреждение слюнных желез проявлялось серозным отделяемым в верхней и средней трети шва, увеличивающимся во время приема пищи. Данное осложнение полностью ликвидировано в среднем через 7,0±1,0 сут после операции на фоне проведения терапии: атропина сульфат 0,1% 5 капель на 0,5 стакана воды внутрь за 30 мин до еды.
Таблица 2. Госпитальные результаты оперативного вмешательства
| Показатель | Группы | р | ОШ | 95% ДИ | ||
| эверсионная КЭЭ (n=638) | классическая КЭЭ (n=351) | КАС (n=994) | ||||
| Летальный исход, n (%) | 0 | 0 | 0 | — | — | — |
| ИМ, n (%) | 3 (0,5) | 1 (0,3) | 1 (0,1) | 0,34 | — | — |
| ОНМК, n (%) | 2 (0,3) | 1 (0,3) | 0 | 0,21 | — | — |
| Кровотечение типа 3b и выше по шкале BARC, n (%) | 26 (4,1) | 13 (3,7) | 0 | робщ<0,0001 | ||
| р1—2=0,9 | 1,10 | 0,56—2,17 | ||||
| р1—3<0,0001 | 85,97 | 5,22—1414 | ||||
| р2—3<0,0001 | 79,25 | 4,69—1338 | ||||
| Тромбоз ВСА, n (%) | 1 (0,15) | 1 (0,3) | 0 | 0,30 | — | — |
| Парез гортани, n (%) | 137 (21,5) | 84 (23,9) | 0 | робщ<0,0001 | ||
| р1—2=0,41 | 0,86 | 0,63—1,18 | ||||
| р1—3<0,0001 | 545,3 | 33,85—8787 | ||||
| р2—3<0,0001 | 628,3 | 38,82—10168 | ||||
| Синдром Горнера, n (%) | 35 (5,5) | 20 (5,7) | 0 | робщ<0,0001 | ||
| р1—2=0,99 | 0,96 | 0,54—1,69 | ||||
| р1—3<0,0001 | 117,0 | 7,15—1912 | ||||
| р2—3<0,0001 | 123,0 | 7,41—2041 | ||||
| Нейропатия подъязычного нерва, n (%) | 49 (7,7) | 28 (8,0) | 0 | робщ<0,0001 | ||
| р1—20,96 | 0,95 | 0,59—1,55 | ||||
| р1—3<0,0001 | 167,0 | 10,28—2715 | ||||
| р2—3<0,0001 | 175,2 | 10,66—2880 | ||||
| Нейропатия языкоглоточного нерва, n (%) | 26 (4,1) | 15 (4,3) | 0 | робщ<0,0001 | ||
| р1—2=0,98 | 0,95 | 0,49—1,82 | ||||
| р1—3<0,0001 | 86,05 | 5,23—1416 | ||||
| р2—3<0,0001 | 91,6 | 5,46—1536 | ||||
| Повреждение околоушной/поднижнечелюстной слюнных желез, n (%) | 71 (11,1) | 36 (10,2) | 0 | робщ<0,0001 | ||
| р1—2=0,75 | 1,09 | 0,71—1,67 | ||||
| р1—3<0,0001 | 250,6 | 15,48—4056 | ||||
| р2—3<0,0001 | 230,1 | 14,07—3762 | ||||
| Комбинированная конечная точка, n (%) | 5 (0,78) | 2 (0,57) | 1 (0,1) | 0,1 | — | — |
Примечание. КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; КАС — каротидная ангиопластика со стентированием; ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ВСА — внутренняя сонная артерия; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.
В отдаленном периоде наблюдения наибольшее число летальных исходов выявлено после классической КЭЭ вследствие развития фатальных ОНМК. В свою очередь, наибольшая частота рестеноза ВСА и рестеноз-обусловленного ишемического инсульта наблюдалась после классической КЭЭ и КАС (табл. 3). Максимальные значения комбинированной конечной точки (летальный исход + ИМ + ОНМК) зафиксированы после классической КЭЭ и КАС (см. табл. 3).
Таблица 3. Отдаленные результаты оперативного вмешательства
| Показатель | Группы | р | ОШ | 95% ДИ | ||
| эверсионная КЭЭ | классическая КЭЭ | КАС | ||||
| n=638 | n=351 | n=994 | ||||
| Летальный исход, n (%) | 6 (1,0) | 10 (2,8) | 14 (1,4) | робщ=0,05 | ||
| р1—2=0,04 | 0,32 | 0,11—0,89 | ||||
| р1—3=0,54 | 0,66 | 0,25—1,73 | ||||
| р2—3=0,12 | 2,05 | 0,90—4,66 | ||||
| ИМ, n (%) | 5 (0,8) | 4 (1,1) | 3 (0,3) | 0,17 | — | — |
| ОНМК, n (%) | 4 (0,6) | 17 (4,8) | 62 (6,2) | робщ<0,0001 | ||
| р1—2<0,0001 | 0,12 | 0,04—0,37 | ||||
| р1—3<0,0001 | 0,09 | 0,03—0,26 | ||||
| р2—3=0,41 | 0,76 | 0,44—1,75 | ||||
| Рестеноз ВСА (более 60%), повлекший необходимость выполнения реоперации: реКЭЭ/реКАС, n (%) | 2 (0,3) | 21 (6,0) | 54 (5,4) | робщ<0,0001 | ||
| р1—2<0,0001 | 0,04 | 0,01—0,21 | ||||
| р1—3<0,0001 | 0,05 | 0,01—0,22 | ||||
| р2—3=0,8 | 1,1 | 0,65—1,86 | ||||
| Парез гортани, n (%) | 137 (21,5) | 84 (23,9) | 0 | робщ<0,0001 | ||
| р1—2=0,41 | 0,86 | 0,63—1,18 | ||||
| р1—3<0,0001 | 545,3 | 33,85—8787 | ||||
| р2—3<0,0001 | 628,3 | 38,82—10168 | ||||
| Синдром Горнера, n (%) | 0 | 0 | 0 | — | — | — |
| Нейропатия подъязычного нерва, n (%) | 36 (5,6) | 18 (5,1) | 0 | робщ<0,0001 | ||
| р1—2=0,84 | 1,10 | 0,61—1,97 | ||||
| р1—3<0,0001 | 120,5 | 7,37—1968 | ||||
| р2—3<0,0001 | 110,3 | 6,62—1837 | ||||
| Нейропатия языкоглоточного нерва, n (%) | 11 (1,7) | 6 (1,7) | 0 | робщ=0,0002 | ||
| р1—2=0,81 | 1,0 | 0,36—2,75 | ||||
| р1—3=0,0001 | 36,45 | 2,14—620,1 | ||||
| р2—3=0,0002 | 37,42 | 2,10—666,4 | ||||
| Комбинированная конечная точка, n (%) | 15 (2,35) | 31 (8,8) | 79 (7,9) | робщ<0,0001 | ||
| р1—2<0,0001 | 0,24 | 0,13—0,46 | ||||
| р1—3<0,0001 | 0,27 | 0,15—0,48 | ||||
| р2—3=0,68 | 1,12 | 0,72—1,73 | ||||
Примечание. КЭЭ — каротидная эндартерэктомия; КАС — каротидная ангиопластика со стентированием; ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ВСА — внутренняя сонная артерия.
При анализе кривых Каплана—Мейера статистически значимые различия (Logrank test) в пользу максимальных показателей развития осложнений после классической КЭЭ и КАС подтверждены по частоте летального исхода (p=0,05), ОНМК (p<0,0001), рестеноза ВСА (p<0,0001), комбинированной конечной точки (p<0,0001) (рис. 1—4).
Рис. 1. Выживаемость, свободная от летального исхода.
Рис. 2. Выживаемость, свободная от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
Рис. 3. Выживаемость, свободная от рестеноза внутренней сонной артерии (ВСА).
Рис. 4. Выживаемость, свободная от комбинированной конечной точки.
Обсуждение
Результаты нашей работы показали, что КАС имеет преимущества перед открытой хирургией в коррекции гемодинамически значимых стенозов ВСА, обусловленные отсутствием повреждения ЧН, слюнных желез, парезов гортани. Однако отдаленные результаты демонстрируют, что стентирование ВСА наравне с классической КЭЭ характеризуется субоптимальной частотой окклюзии артерии. Такая тенденция отражается на росте числа рестеноз-обусловленных ОНМК, повторных вмешательств на ВСА, летальных исходов. В свою очередь, применение эверсионной техники операции продемонстрировало наименьшие риски развития перечисленных осложнений. Во многом это может быть обусловлено отсутствием инородных субстанций (заплата, стент), которые способны вызывать изменения, подобные отторжению, характерные для реакции «донор — реципиент», проявляющиеся местным воспалением, гиперплазией неоинтимы, пристеночным тромбозом. К тому же исследования, посвященные компьютерному моделированию гемодинамики каротидной бифуркации, показали, что расширение артерии за счет имплантации заплаты создает деформацию физических свойств потока крови [9]. Формирование турбулентного кровотока и зон пристеночного застоя усугубляет процессы, описанные выше, создавая благоприятные условия для развития рестеноза ВСА [9]. Таким образом, по графику на рис. 3 видно, что из 6% рестенозов более 5% диагностируются уже в первый год после операции. А это, в свою очередь, вызывает около половины всех ОНМК в отдаленном периоде наблюдения. Подобная тенденция неоднократно отмечена в последних исследованиях, посвященных данной проблеме [1, 3, 4, 8, 9]. Поэтому классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой является наименее предпочтительным способом реваскуляризации головного мозга [1, 3, 4, 8, 9].
Однако возможным аргументом в пользу применения именно классической КЭЭ является протяженное атеросклеротическое поражение ВСА. Но если не ограничиваться только традиционной техникой, а владеть всем арсеналом новых модификаций эверсионной операции, которые использованы в настоящем исследовании, можно полностью исключить потребность в имплантации заплаты. Такая тактика соответствует требованиям персонифицированной медицины и должна входить в основы подготовки современного сосудистого хирурга.
Отдельный вопрос вызывает необходимость установки ВШ. Согласно рекомендациям, его можно применять рутинно, селективно или осознанно не применять вообще [2]. Однако во многих медицинских учреждениях специалисты чаще все же используют ВШ при снижении ретроградного давления во ВСА и/или показателей церебральной оксиметрии [1, 3, 4, 8, 10]. И они сходятся во мнении, что такой подход является наиболее оправданным, несмотря на существующий риск дистальной эмболии, диссекции ВСА, развития немых ОНМК [1, 3, 4, 8, 10]. Но, как показали результаты нашей работы, при наличии высокой бифуркации ОСА дистальный отдел ВСА (перед входом в каротидный канал черепа) визуализировать невозможно. В конечном итоге верная калибровка размеров баллона ВШ, погружаемого в этот артериальный сегмент, невозможна, что повышает риск диссекции, отслойки интимы, тромбоза ВСА. Поэтому при подготовке пациента к операции необходимо по данным дооперационных методов визуализации (МСКТ АГ, АГ, цветное дуплексное сканирование) определять диаметр просвета дистального сегмента ВСА с целью предварительного подбора безопасного калибра баллонов ВШ при появлении интраоперационных показаний к его установке.
Еще одним негативным последствием обеих техник КЭЭ в условиях наличия высокой бифуркации ОСА является кровотечение, требующее ревизии раны. В действующих рекомендациях также не приведена разрешаемая частота данного осложнения для учреждения, на базе которого выполняется реваскуляризация головного мозга [2]. Развитие острой гематомы в области вмешательства может приводить к дислокации трахеи и развитию дыхательной недостаточности, что будет являться показанием к переводу пациента на искусственную вентиляцию легких [1, 3, 4]. Ведение же подобных больных консервативно, без ревизии раны, будет сопровождаться выраженным отеком данной области с пролонгированным медикаментозным лечением [1, 3, 4]. Внутривенная инфузия дексаметазона в ряде случаев может стать эффективым способом достижения регресса местного воспаления и отека. Однако длительное применение глюкокортикостероидов сопровождается известным риском развития побочных явлений. К тому же наличие сахарного диабета часто ограничивает применение данной группы препаратов. В дальнейшем будет возрастать и вероятность инфицирования полости гематомы, что может стать причиной ангиосепсиса и привести к летальному исходу [1, 3, 4]. Таким образом, хирургическое удаление гематомы является более предпочтительным вариантом лечения этой когорты больных. В ситуации консервативного ведения необходим контроль уровня воспалительных маркеров и прокальцитонина для своевременного выявления признаков сепсиса и решения вопроса о радикальном хирургическом вмешательстве.
Заключение
Классическая и эверсионная каротидная эндартерэктомия у пациентов с высоким расположением бифуркации общей сонной артерии в госпитальном послеоперационном периоде ассоциирована с высокой частотой повреждения черепных нервов и слюнных желез, парезов гортани, синдрома Горнера, кровотечения и риска тромбоза внутренней сонной артерии.
Каротидная ангиопластика со стентированием и классическая каротидная эндартерэктомия у пациентов с высоким расположением бифуркации общей сонной артерии в отдаленном послеоперационном периоде характеризуются высокой частотой развития рестеноза внутренней сонной артерии, рестеноз-обусловленного острого нарушения мозгового кровообращения и летального исхода.
Эверсионная каротидная эндартерэктомия сопровождается наименьшей частотой всех неблагоприятных кардиоваскулярных событий в отдаленном периоде наблюдения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Белов Ю.В., Виноградов Р.А., Коротких А.В., Ерофеев А.А., Джанелидзе М.О., Тайц Б.М., Повторейко А.В., Вайман Е.Ф.
Сбор и обработка материала — Раджабов И.М., Матусевич В.В., Тайц Д.Б., Багдавадзе Г.Ш., Кокая Р.В., Жарова А.С., Ализада Ф.Р., Абдуллаев А.Д., Капран Т.И., Мелешин Е.О., Гинзбург Е.Р., Макоева М.М., Климова А.И., Виноградова Э.Р., Захарова К.Л., Пачкория М.Г., Алексеева Е.О., Кармоков И.А., Куклев А.П., Андреева А.И., Лидер Р.Ю.
Статистический анализ данных — Черных К.П., Закеряев А.Б, Казанцев А.Н., Луценко В.А., Кармоков И.А., Куклев А.П., Андреева А.И.
Написание текста — Белов Ю.В., Виноградов Р.А., Коротких А.В., Казанцев А.Н., Султанов Р.В., Кармоков И.А., Куклев А.П., Андреева А.И.
Редактирование — Казанцев А.Н., Качесов Э.Ю., Шматов Д.В., Лидер Р.Ю.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
Реконструктивные вмешательства на сонных артериях у пациентов с гемодинамически значимыми или эмбологенными стенозами заслуженно рассматриваются во всем мире в качестве стандарта профилактики и лечения ишемического инсульта. Методом выбора в лечении данной патологии в настоящее время все еще является каротидная эндартерэктомия (КЭА), наряду с которой все большее распространение приобретают эндоваскулярная каротидная ангиопластика и стентирование (КАС). В ряде случаев применение эндоваскулярного метода даже является более предпочтительным, как, например, у больных с повышенным риском осложнений открытой хирургии (данные многоцентрового исследования SAPPHIRE, 2004). В статье Ю.В. Белова и соавт. подробно анализируются результаты различных вариантов КЭА и КАС в лечении пациентов со стенозами внутренних сонных артерий при высоком расположении бифуркации общей сонной артерии. Данные топографо-анатомические особенности усложняют хирургический доступ к артерии, зачастую сопровождаются большим объемом диссекции и тракцией окружающих структур сосудисто-нервного пучка и могут создавать неблагоприятные условия для проведения основного этапа реконструкции. Анализируемый в статье материал насчитывает более 1900 пациентов — это редкое для нашей страны многоцентровое, методически грамотно проведенное исследование на такой внушительной выборке пациентов, что само по себе заслуживает уважения и значительного внимания со стороны специалистов. Следует отметить, что все вошедшие в исследование пациенты прооперированы квалифицированными хирургическими бригадами в специализированных стационарах с большим опытом подобных вмешательств, о чем свидетельствуют в целом хорошие результаты проведенного лечения и низкая частота осложнений у пациентов всех анализированных групп. Это подтверждает истинность полученных результатов, которые указывают на некоторые преимущества КАС в данной группе пациентов. Представленные в работе выводы отражают современную тенденцию применения КАС у пациентов повышенного хирургического риска.
Тем не менее применение эндоваскулярного метода в лечении стенозов сонных артерий имеет ряд серьезных и доказанных ограничений, среди которых наличие грубой деформации сонной артерии в области стеноза, обширные кальцификаты в структуре атеросклеротической бляшки, ее выраженный эмбологенный характер. Это подтверждается данными исследований о том, что частота эмболических инсультов после стентирования сонных артерий в 1,71 раза превышает частоту эмболий после КЭА (CREST, 2011), а выявление немых инсультов по данным МРТ в диффузионно-взвешенном режиме после КАС отмечается почти в 3 раза чаще по сравнению с КЭА — 50% и 17% соответственно (M.A. Almekhlafi, 2020). Кроме того, применение КАС не рекомендуется пациентам старше 70 лет и при выраженном атеросклеротическом поражении аорты и артерий нижних конечностей (данные многоцентрового исследования CREST, 2011). По нашему мнению, учет данных противопоказаний при выборе метода реконструкции сонных артерий имеет первоочередное значение. В остальных случаях, безусловно, КАС может рассматриваться как предпочтительный метод реконструкции, особенно в стационарах с большим опытом рентгенэндоваскулярных вмешательств. Представленные в статье результаты еще раз демонстрируют целесообразность индивидуального подхода к выбору тактики хирургического лечения у пациентов повышенного хирургического риска, в рамках которого открытые и эндоваскулярные вмешательства рассматриваются не столько как конкурентные, сколько как взаимодополняющие методы.
Д.Ю. Усачев, В.А. Лукшин (Москва)