Введение

Лечение хронической ишемии головного мозга, вызванной окклюзиями артерий каротидного бассейна, представляет собой трудную задачу для специалистов. Отсутствие своевременной и адекватной коррекции перфузионного дефицита в подобных случаях может приводить к развитию ишемического инсульта, а также затруднять реабилитационный прогноз у пациентов с его последствиями. В подобных случаях хирургическая реваскуляризация, по сути, остается последней надеждой в помощи таким пациентам. Данные операции направлены на создание путей обходного (коллатерального) кровообращения дистальнее области закупорки магистральной артерии головного мозга. Наиболее распространенной шунтирующей операцией для лечения окклюзий артерий каротидного бассейна в настоящее время является создание экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза (ЭИКМА) между лобной или височной ветвью поверхностной височной артерии (ПВисА) и корковой ветвью средней мозговой артерии (СМА). Техника подобных операций хорошо изучена: они отличаются относительной технической простотой, малой инвазивностью и небольшой продолжительностью хирургического вмешательства. В то же время для восполнения тяжелого дефицита мозгового кровотока в ряде случаев одного анастомоза бывает недостаточно даже при ангиографическом подтверждении хорошего функционирования ЭИКМА.

Важно подчеркнуть, что эффективность шунтирующих операций напрямую зависит от степени восстановления мозгового кровообращения в бассейне окклюзированной артерии [1]. Поэтому сохраняющийся перфузионный дефицит может нивелировать значение выполненной операции. В подобных случаях целесообразным является использование альтернативных реваскуляризирующих операций: наложения двух анастомозов между лобной и височной ветвями ПВисА и корковыми артериями бассейна СМА, а также применение широкопросветных анастомозов с использованием аутоартериальных и венозных шунтов [2]. Обладая способностью обеспечить больший объемный кровоток через анастомозы, данные варианты реваскуляризации способны эффективно компенсировать даже полушарный перфузионный дефицит. В то же время они являются значительно более инвазивными и продолжительными, а также несут в себе дополнительные риски периоперационных осложнений — ишемических, гиперперфузионных, геморрагических и инфекционно-трофических. Переизбыток кровотока через двойные или широкопрофильные анастомозы может приводить к необоснованным перестройкам системы мозгового кровообращения с замещением естественных путей коллатерального кровообращения и развитием гемодинамической конкуренции между ними, повышая, в свою очередь, риски развития их тромбозов.

Во избежание неоправданных и рискованных оперативных вмешательств актуальным является разработка метода динамического интраоперационного определения необходимого объема реваскуляризации головного мозга. Под объемом реваскуляризации понимается совокупность ЭИКМА с учетом их объемного кровотока и реваскуляризируемых ими областей, необходимых для компенсации имеющегося перфузионного дефицита.

В настоящее время решение об объеме реваскуляризации принимается на основании предоперационных исследований перфузионного дефицита, состояния коллатерального кровотока и функциональных проб и носит зачастую эмпирический, экспертный характер. Такой подход не учитывает динамические изменения церебральной перфузии после наложения ЭИКМА, не позволяет своевременно локализовать области сохраняющегося перфузионного дефицита и участки локальной гиперперфузии.

Используемые в настоящее время методы интраоперационного контроля мозгового кровотока ограничиваются применением флуоресцентной видеоангиографии с интравенозным введением раствора индацианинового зеленого (ICG), ультразвуковой флоуметрии и допплерографии. Они эффективны в оценке проходимости анастомоза и исследовании локальной гемодинамики, однако не позволяют судить об общей степени компенсации мозгового кровотока.

Принципиально новым подходом является динамическое исследование мозгового кровотока, при котором можно получить наиболее раннюю информацию о степени реперфузии головного мозга в ходе самого оперативного вмешательства. В ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России был внедрен новый метод определения тактики хирургической реваскуляризации головного мозга на основании результатов динамического исследования мозгового кровотока с помощью интраоперационной МРТ (иоМРТ).

Цель исследования — разработка принципов динамической оценки мозгового кровотока с помощью иоМРТ перфузионного исследования в режиме ASL при хирургической реваскуляризации у больных с хронической ишемией головного мозга для определения показаний к наложению дополнительных анастомозов.

Материал и методы

За период с марта 2022 г. по апрель 2023 г. хирургическая реваскуляризация с использованием иоМРТ-перфузии была выполнена 27 пациентам. Среди них были 10 больных с посттромботической окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА), 4 лиц с окклюзией СМА и 13 пациентов с болезнью или синдромом мойя-мойя. Возраст больных варьировал от 7 до 75 лет, в исследование вошло 5 больных детского возраста (7—9 лет) и 22 взрослых (30—75 лет, средний возраст составил 46±21,3 года). В клинической картине у большинства обследуемых наблюдались последствия перенесенных нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу (n=21), в меньшем количестве случаев отмечались эпилептические приступы (n=3) и геморрагическое течение заболевания (n=3). Средний срок с момента перенесенного нарушения мозгового кровообращения (НМК) составил 4±2,9 мес. В клиническом статусе у большинства пациентов наблюдались последствия НМК в виде легкого и умеренного неврологического дефицита, средний балл по шкале NIHSS составил 4,2±3,5.

Все пациенты перед хирургическим лечением были обследованы на МР-сканерах GE Signa HDxt 3,0 Тл (GE Healthcare, США) и на GE Optima 450 1,5 Тл (GE Healthcare, США) с использованием головных 8-канальных катушек по единому диагностическому протоколу, включающему комплексное МРТ-исследование в стандартных режимах Т1, Т2, Т2-FLAIR, DWI с толщиной среза 5 и 0 мм межсрезовым интервалом, pCASL, 3D-TOF. Параметры ИП 3D-FSE pCASL на 1,5 Тл МРТ: траектория сканирования — 8-заходная спираль. Задержка между маркированием и регистрацией контрольных данных составляла 1525 мс; TR=4557 мс; TE=10,7 мс; NEX=3; толщина среза — 4 мм; FOV=24 мм; матрица — 512×8; разрешение — 3,73 мм; полоса частот — 62,5 Гц. Продолжительность исследования — 4—5 мин. Отношение сигнал/шум превышало 100% при Т1 для белого вещества 1600 мс. Параметры ИП 3D-FSE pCASL на 3,0 Тл МРТ: траектория сканирования — 8-заходная спираль. Задержка между маркированием и регистрацией контрольных данных составляла 1525 мс; TR=4717 мс; TE=9,8 мс; NEX=3; толщина среза — 4 мм; FOV=24 мм; матрица — 512×8; разрешение — 3,49 мм; полоса частот — 62,5 Гц. Продолжительность исследования — 4—5 мин. Отношение сигнал/шум превышало 100% при Т1 для белого вещества — 1800 мс. Карты скорости мозгового кровотока (BF — blood flow) строили в программе ReadyView — 4,5 (GE Healthcare, США). В обзорных режимах Т1, Т2, Т2-FLAIR, DWI оценивалось наличие и локализация постишемических очагов. Объем ишемии мозговой ткани оценивался по шкале ASPECTS, средний балл по которой составил 8±1 балл (6—10 баллов).

Обязательным являлось выполнение исходного pCASL-перфузионного исследования, по которому проводилась количественная оценка мозгового кровотока (CBF), определялся объем мозговой ткани со сниженной перфузией по шкале ASPECTS и которое в дальнейшем было использовано для интраоперационной оценки изменений мозгового кровотока после первого этапа реваскуляризации. Средний балл по шкале ASPECTS (CBF) составил 4±1,6 (1—7). Количественные значения мозгового кровотока оценивались по методике мануального выставления областей интереса в коре пораженного полушария вне зон артериальных транзитных артефактов [3]. В оперируемых полушариях у всех пациентов наблюдалось выраженное снижение мозгового кровотока. Среднее полушарное значение CBF составило 21±8,1 мл/мин ´ 100 г, что соответствовало стадии декомпенсации мозгового кровотока.

Показанием к хирургической реваскуляризации головного мозга с использованием интраоперационного МРТ являлось:

— наличие окклюзии ВСА/СМА/болезни мойя-мойя и обширной области перфузионного дефицита, превышающей бассейн СМА;

— отсутствие или наличие небольших очагов ишемии (ASPECT более 8 баллов);

— проходимость обеих ветвей ПВисА.

Методика проведения операции

Оперативное вмешательство выполняется в специализированной операционной, оборудованной МР-томографом. Алгоритм разработанного метода отражен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм метода динамического определения объема реваскуляризации с помощью интраоперационной манитно-резонансной томографии (белым фоном обозначены известные в настоящее время этапы данного метода, цветным фоном обозначены новые этапы).

Интраоперационное исследование проводилось на томографе GE Optima 450 1,5 Тл с использованием двух 6-канальных катушек. Протокол исследования включал в себя следующие режимы: DWI, 3D-TOF, T2 CUBE, FSPGR, pCASL.

Техника выполнения операции имеет ряд особенностей:

1. Выбор разреза кожи должен учитывать возможность выделения обеих ветвей ПВисА, как правило, дугообразный разрез в лобно-височной области на стороне реваскуляризации.

2. Производится диссекция обеих ветвей ПВисА. При отсутствии признаков функционирующего каротидно-офтальмического анастомоза (окклюзии СМА, болезнь мойя-мойя) выбирается в качестве донорской наиболее крупная артерия, в противном случае — теменная ветвь ПВисА. Она пересекается и проводится в планируемую область анастомоза. Вторая выделенная ветвь не пересекается.

3. Выполняется костно-пластическая трепанация черепа в проекции сильвиевой щели — не менее 4 см в диаметре, что необходимо для поиска адекватных акцепторных артерий.

4. Первым этапом выполняется реваскуляризация лобных ветвей с целью достижения наибольшей компенсации перфузионного дефицита в конвекситальных функционально значимых областях лобных долей.

5. После наложения анастомоза по стандартной методике проводится контроль его проходимости с помощью контактной допплерографии, флоуметрии или флуоресцентной ангиографии. Сомнительные или низкие параметры кровотока по донорской артерии являются показанием для проведения ревизии анастомоза.

6. После подтверждения функционирования анастомоза субдурально вводится подключичный катетер диаметром 1,5—2 мм (Fr 5—6), который фиксируется к твердой мозговой оболочке (ТМО). ТМО, височная мышца с апоневрозом фиксируются наводящими швами. Костный лоскут не устанавливается. Через катетер субдурально вводится физиологический раствор до его истечения через швы мягких тканей с целью выведения остатков воздуха, после чего катетер удаляется. Накладываются наводящие временные узловые швы на кожу. Тугая асептическая повязка.

7. Пациент перемещается в помещение с интраоперационным МРТ. Проводится калибровка и обзорное сканирование с последующей бесконтрастной МР-ангиографией — лишь при визуализации анастомоза имеет смысл выполнять более продолжительные перфузионные исследования. Первым этапом сканирования является последовательность DWI для исключения очагов острой ишемии, следующий этап — проведение МР-ангиографии. Только при наличии функционирующего анастомоза исследование продолжается дальше.

8. Основной этап метода — интраоперационное исследование церебральной перфузии в режиме псевдо-непрерывной маркировки спинов артериальной крови pCASL. Цель исследования — определить степень реперфузии головного мозга, локализовать области остаточного перфузионного дефицита, исключить признаки локальной гиперперфузии. В зависимости от степени восстановления мозгового кровотока можно выделить:

а) удовлетворительную компенсацию мозгового кровотока, при которой отмечается увеличение кровотока как области реваскуляризации, так и в отдаленных областях бассейна СМА. Принимается решение о завершении операции. Выявление признаков локальной гиперперфузии является показанием для мониторинга артериального давления и электроэнцефалографии в послеоперационном периоде с решением вопроса о назначении антиконвульсантной терапии;

б) частичную локальную реперфузию в области реваскуляризации с крупными сохраняющимися без динамики областями перфузионного дефицита в лобно-полярной, теменной или височной областях. Принимается решение о наложении дополнительного анастомоза с акцепторной артерий, кровоснабжающей область перфузионного дефицита, избегая реваскуляризации артериального бассейна с признаками локальной гиперперфузии;

в) отсутствие признаков реперфузии, обширная область перфузионного дефицита. Принимается решение о повторной ревизии области анастомоза и наложении дополнительного анастомоза. Возможно повторное интраоперационное исследование перфузии. При острых окклюзиях — решение вопроса о широкопросветном шунтировании.

9. Пациент переводится в операционный зал, проводится его повторная укладка, обработка раны, драпировка. Наводящие швы снимаются, восстанавливается доступ к области реваскуляризации. Рана промывается физиологическим раствором. В зависимости от результатов перфузионного исследования выполняется наложение дополнительного анастомоза с учетом выбранного типа с выделенной заранее 2-й ветвью ПВисА, которая коагулируется дистально и пересекается. При определении показаний возможно выполнение высокопотокового шунтирования (пункт 8с). При отсутствии показаний для дополнительной реваскуляризации ТМО ушивается наглухо с герметизацией тахокомбом. Устанавливается и фиксируется костный лоскут. Послойные швы на мягкие ткани и кожу.

Этот способ был разработан в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, подана заявка на патент «Способ динамического определения объема реваскуляризации головного мозга с использованием интраоперационной магнитно-резонансной томографии» №2023107726/14(016808) [4].

Всем пациентам в 1-е сутки после операции проводилась контрольная МРТ в режимах, аналогичных интраоперационному исследованию для определения достоверности и воспроизводимости метода.

Результаты

Во всех случаях использование иоМРТ позволило непосредственно во время операции определить тактику реваскуляризации головного мозга с применением одного или двух ЭИКМА. Результаты иоМРТ и определенная на их основании хирургическая тактика представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты интраоперационной магнитно-резонансной томографии и определенная на их основании тактика реваскуляризации

Примечание. Здесь и в табл. 2: ЭИКМА — экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз, иоМРТ — интраоперационная магнитно-резонансная томография; СМА — средняя мозговая артерия.

В 23 случаях иоМРТ в режиме ангиографии 3D-TOF подтвердила наличие функционирующего ЭИКМА. Среди них, по данным ASL-перфузионного исследования, у 6 пациентов одного анастомоза оказалось достаточно для улучшения мозгового кровотока во всем полушарии, у 9 — в бассейне кровоснабжения СМА, у 4 из которых наблюдались признаки гиперперфузии. В данных ситуациях ограничивались наложением одного анастомоза и на этом операцию завершали. У 4 больных наблюдалось лишь локальное улучшение мозгового кровотока в зоне кровоснабжения анастомоза — данным пациентам вторым этапом произведено наложение второго ствола ЭИКМА. Помимо этого дополнительная реваскуляризация проведена и 2 пациентам, у которых наблюдалось восстановление кровотока в бассейне СМА, однако оставались области перфузионного дефицита. В последствии этим больным была выполнена контрольная МРТ на 1-е сутки после операции — улучшение кровотока во всем полушарии достигнуто у 5 больных, в бассейне СМА — у 1 пациента.

Несмотря на регистрацию кровотока по анастомозу по данным интраоперационной контактной допплерографии, в 4 (14%) случаях не было получено убедительной визуализации анастомоза по данным иоМРТ в режиме ангиографии. Это было расценено как низкая гемодинамическая значимость или ранняя закупорка анастомоза вследствие дефекта его наложения и являлось показанием к его ревизии. В одном (3,7%) случае был подтвержден тромбоз анастомоза и проведена его реканализация с исправлением дефекта анастомоза. В 3 наблюдениях дополнительно наложен 2-й анастомоз по причине низкого кровотока по первому реканализированному стволу ЭИКМА. Выполненная на 1-е сутки контрольная МРТ подтвердила восстановление кровотока в бассейне СМА во всех случаях. В общей сложности 2 анастомоза было наложено у 10 (35,7%) пациентов.

Во всех наблюдениях удалось достичь значительного количественного улучшения CBF и объема мозговой ткани с восстановленным кровотоком по областям коры (в баллах) по шкале ASPECTS (табл. 2). В группе пациентов после наложения одинарного ЭИКМА отмечалось увеличение значений CBF и областей восстановленного кровотока почти в 2 раза (22,7±9,6 мл/100 г х мин и 4,7±1,8 баллов по шкале ASPECTS до операции против 39,4±16,4 мл/100 г х мин и 4,7±1,8 баллов после наложения ЭИКМА). В группе двойных ЭИКМА наблюдалось увеличение данных показателей почти в 3 раза (18±3,1 мл/100 г х мин и 3,8±0,9 баллов по шкале ASPECTS до операции против 57±11,4 мл/100 г х мин и 7,7±1,5 баллов после наложения двойного ЭИКМА).

Таблица 2. Динамика количественных значений мозгового кровотока и объема восстановления перфузии после наложения одинарного или двойного экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза

Все пациенты перенесли вмешательства удовлетворительно. Средний балл по шкале NIHSS составил 3,7±3,7 (против 4,2±3,5 до операции). Улучшение неврологического статуса непосредственно после операции наблюдалось у 9 (33,3%) пациентов, стабильное клиническое течение послеоперационного периода — в 12 (44,4%) случаях. У 6 (22,2%) больных наблюдался транзиторный неврологический дефицит в виде кратковременного нарастания неврологической очаговой или общемозговой симптоматики, связанный с синдромом гиперперфузии, регрессировавший в течение нескольких суток после операции. Стойких ишемических осложнений не было, все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки.

На 1-е сутки после операции всем больным проведена контрольная МРТ в режимах, аналогичных интраоперационному исследованию, которая подтвердила достоверность и воспроизводимость данных иоМРТ во всех наблюдениях.

Клинический случай 1

Показания к дополнительной реваскуляризации 2-й донорской ветвью

Пациент С., 68 лет, 2 мес назад перенес ишемический инсульт в бассейне левой ВСА с развитием нарушения речи и слабости в правых конечностях. При обследовании была диагностирована окклюзия левой ВСА и тяжелый полушарный дефицит мозгового кровотока (рис. 2), зона которого значительно превосходила объем ишемического очага, что говорило о повышенных рисках повторных НМК и сниженного потенциала для реабилитации пациента. Это обусловило наличие показаний к хирургическому лечению — хирургической реваскуляризации левого полушария головного мозга. На момент проведения операции у пациента наблюдалась тотальная моторная афазия.

Рис. 2. Дооперационные снимки пациента С.

а — компьютерная томографическая ангиограмма — окклюзия левой внутренней сонной артерии от устья; б — магнитно-резонансная томограмма головного мозга в режиме FLAIR, постишемический очаг; в — совмещенные изображения T2-FLAIR и ASL — зона перфузионного дефицита значительно превосходит зону ишемического очага.

В подобных случаях при реваскуляризации головного мозга важно добиться максимального восполнения имеющегося перфузионного дефицита, поэтому принято решение динамически определить объем реваскуляризации с помощью иоМРТ.

Первым этапом был наложен один анастомоз между теменной ветвью поверхностной височной артерии и лобной прецентральной корковой ветвью М4 бассейна СМА. Контактная допплерография выявила хорошее функционирование анастомоза с величиной линейной скорости кровотока в донорской артерии 50 см/с.

Для определения показаний к наложению второго анастомоза в соответствии с вышеизложенной методикой после первого этапа операции выполнена иоМРТ.

В условиях операционной, оборудованной МР-томографом, первым этапом произведено создание анастомоза между теменной ветвью ПВисА и лобной прецентраьной корковой ветвью СМА слева. После первого этапа пациент под наркозом был транспортирован в МР-томограф, где проведена иоМРТ (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные магнитно-резонансные изображения пациента С. после создания первого (а—в) и второго (г, д) анастомоза.

а — визуализация хорошо функционирующего анастомоза по данным иоМР-ангиограммы в режиме 3D-TOF (стрелка); б, в — локальная область реперфузии в зоне анастомоза (стрелка) с сохраняющимися областями гипоперфузии в лобной и теменной областях по данным магнитно-резонансной томограммы в режиме ASL (б) и на совмещенных изображениях ASL и Т2-FLAIR (в); г — хорошее функционирование обоих стволов экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза по данным контрольной магнитно-резонансной ангиограммы в режиме 3D-TOF; д, е — полное восстановление мозгового кровотока в левом полушарии по данным магнитно-резонансной томограммы в режиме ASL (д) и на совмещенных изображениях ASL и Т2-FLAIR (е).

На иоМРТ в режиме ангиографии 3D-TOF был визуализирован широкий хорошо функционирующий ствол созданного анастомоза (рис. 3, а), однако по данным ASL перфузии отмечено лишь локальное улучшение кровотока, значительная часть полушария демонстрировала низкие значения CBF (рис. 3, б, в). Учитывая данный факт и отсутствие признаков гиперперфузии и участков острой ишемии по данным DWI, было принято решение о дополнительной реваскуляризации левого полушария 2-й ветвью ПВисА зон низкого мозгового кровотока.

Пациент вновь был транспортирован в операционную, где проведен 2-й этап операции. В качестве акцепторной артерии была выбрана ангулярная ветвь СМА, кровоснабжающая зону остаточного дефицита кровотока — к ней была подшита вторая донорская лобная ветвь ПВисА. После этого была проведена контрольная МРТ, которая продемонстрировала восстановление кровотока всего левого полушария (рис. 3, г, д).

После операции наблюдалась значительная положительная динамика в неврологическом статусе пациента в виде появления и расширения речевой продукции. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на дальнейшее реабилитационное лечение.

Клинический случай 2

Отсутствие показаний к дополнительной реваскуляризации 2-й донорской ветвью

Пациентка Б., 40 лет, перенесла ишемический инсульт в бассейне левой СМА с развитием стойких речевых нарушений; с последующим частичным восстановлением. На момент поступления у больной сохранялась умеренная моторная афазия. При обследовании, по данным МР-ангиографии, выявлена окклюзия левой СМА и выраженный полушарный перфузионный дефицит, зона которого значительно превосходила зону постишемических изменений (рис. 4, а—в).

Рис. 4. Результаты до- (а—в) и интраоперационных (г, д) обследований пациентки Б.

а — магнитно-резонансная ангиограмма — окклюзия левой средней мозговой артерии; б — магнитно-резонансная томограмма в режиме ASL — тяжелый полушарный перфузионный дефицит — выраженное снижение мозгового кровотока ниже 20 мл/100г/мин всего левого полушария головного мозга; в — магнитно-резонансная томограмма головного мозга в режиме T2-FLAIR — небольшой постишемический очаг в левом полушарии головного мозга; г — магнитно-резонансная ангиограмма в режиме 3D-TOF — визуализирован функционирующий экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз; д — значительное восстановление кровотока в бассейне кровоснабжения лобных ветвей левой средней мозговой артерии с признаками гиперперфузии в области кровоснабжения анастомоза; е — совмещенные изображения магнитно-резонансной ангиограммы, Т2-FLAIR и ASL.

Ввиду высокого риска повторных нарушений мозгового кровообращения в условиях окклюзии СМА и тяжелого дефицита кровоснабжения было рекомендовано хирургическое лечение — реваскуляризация левого полушария головного мозга. По данным предоперационного обследования спрогнозировать необходимость наложения одного или двух анастомозов являлось невозможным, ввиду чего принято решение о выполнении иоМРТ. В качестве акцепторной ветви выбрана лобная центральная ветвь бассейна СМА с низким кровотоком, к которой была подшита теменная ветвь ПВисА. После этого с целью оценки степени восстановления кровотока и определения показаний к дополнительной реваскуляризации выполнена иоМРТ (рис. 4, г, д).

ИоМРТ визуализировала хорошее функционирование анастомоза (см. рис. 4, г) с полным восстановлением бассейна кровоснабжения левой СМА с признаками гиперперфузии в области кровоснабжения анастомоза. Учитывая обширную зону восстановления кровотока и риски геморрагических осложнений, от наложения второго анастомоза было принято решение воздержаться.

Операцию пациентка перенесла без стойких осложнений, в раннем послеоперационном периоде отмечалось кратковременное нарастание моторной афазии по причине гиперперфузионного синдрома, регрессировавшее на фоне проводимой симптоматической терапии до дооперационного уровня. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии для дальнейшего реабилитационного лечения.

Обсуждение

При планировании хирургической реваскуляризации головного мозга актуальной проблемой, активно обсуждаемой среди специалистов, остается выбор необходимого количества экстра-интракраниальных анастомозов и наиболее подходящих для них акцепторных артерий для максимальной компенсации имеющейся недостаточности мозгового кровообращения. Так, у пациентов с грубой цереброваскулярной недостаточностью всего полушария на стороне окклюзии ВСА может наблюдаться преходящая неврологическая симптоматика на фоне отсутствия обширных очагов ишемии. В подобных случаях крайне важно максимально компенсировать имеющийся перфузионный дефицит. Однако пропускной способности одноствольного ЭИКМА может быть недостаточно для компенсации мозгового кровотока, что, в свою очередь, отражается на эффективности реваскуляризирующей операции и нивелирует ее клиническое значение [1]. Так, по нашим данным, компенсация мозгового кровотока в пораженном бассейне СМА после наложения одноствольного анастомоза, по данным бесконтрастной МР-перфузии, наблюдалась в 55% случаев, при этом восстановление полушарного кровотока — лишь в 10 (37%) наблюдениях. Полученные данные сопоставимы с ранее проведенной катамнестической оценкой результатов хирургической реваскуляризации с помощью мультиспирального компьютерно-томографического перфузионного исследования [1]. Следует отметить, что выполнение хирургической реваскуляризации в подобных случаях в максимальном объеме нецелесообразно: связано с избыточной хирургической травмой и продолжительностью оперативного вмешательства и даже опасно, т.к. может вызывать эффект гемодинамической конкуренции между донорскими артериями и естественными лептоменингальными коллатералями. В свою очередь, это приводит к снижению гемодинамической эффективности анастомозов, повышает риск их раннего тромбоза, а также увеличивает риски гиперперфузионных осложнений [5].

В то же время неполное восстановление перфузии после наложения первого анастомоза может служить показанием к дополнительной реваскуляризации с использованием второй ветви поверхностной височной артерии — в анализируемой серии больных выполнялось в 9 (33%) наблюдениях. Во всех случаях в итоге удалось добиться восстановления всего бассейна СМА на стороне окклюзии, при этом в 89% нормализовалось кровоснабжение всего полушария.

Очевидно, что решение вопроса о наложении дополнительного анастомоза должно приниматься в ходе операции на основании объективных критериев. Однако да настоящего времени подобных алгоритмов выбора варианта реваскуляризации предложено не было. В большинстве случаев для этой цели применяется чисто эмпирический подход, основанный лишь на субъективной экспертной оценке коллатерального кровотока и предполагаемой степени восстановления кровоснабжения мозга. Широко распространенные в настоящее время методики интраоперационного контроля функции анастомоза представлены контактной допплерографией, флоуметрией и флуоресцентной видеоангиографией с использованием раствора индоцианинового зеленого (ICG) [5]. Однако они направлены прежде всего на подтверждение проходимости анастомоза и оценивают лишь локальную гемодинамику в ране, не предоставляя информации об изменениях перфузии всего бассейна закупоренной артерии с учетом перераспределения кровотока по системе лептоменингеальных коллатералей конкретного пациента.

Принципиально новым подходом является интраоперационное исследование кровотока головного мозга, при котором можно получить наиболее раннюю информацию о степени реперфузии головного мозга и своевременно скорректировать тактику хирургического лечения.

В литературе существует лишь две публикации, посвященные интраоперационному исследованию мозгового кровотока с помощью МРТ — работа 2015 г. D. Wang, в которой у 14 пациентов с болезнью мойя-мойя после создания ЭИКМА проводилась МРТ в режиме PWI для ранней диагностики синдрома гиперперфузии [6]. ИоМРТ удалось успешно провести всем пациентам, у 5 из которых интраоперационно были диагностированы признаки гиперперфузии. Это позволило вовремя адаптировать периоперационное ведение больных для предотвращения геморрагических осложнений в послеоперационном периоде.

В другом исследовании G. Muscas от 2019 г. использовалась методика исследования изменения содержания кислорода в крови (BOLD-эффект) у 5 пациентов после создания ЭИКМА, при этом была подтверждена безопасность и эффективность данной методики во время операции [7]. Однако авторы применяли иоМРТ лишь для констатации факта изменения мозгового кровотока после проведенного вмешательства и не предполагали какого-либо изменения тактики лечения по результатам МР-исследования.

Одной из информативных и простых для выполнения перфузионных методик является безконтрастный метод псевдо-непрерывной маркировки спинов артериальной крови (pCASL), позволяющий быстро и достоверно получить информацию о мозговом кровотоке, не используя внутривенное введение контрастного препарата. Применение контрастных методов исследования церебральной перфузии не рекомендуется в связи с накоплением контрастного вещества в сосудистом русле, способствующем искажению результатов повторных измерений мозгового кровотока. До настоящего времени интраоперационно данная методика использовалась только для определения степени резекции опухолей головного мозга, при котором она доказала свою информативность, применимость и воспроизводимость [8]. В качестве методики оценки мозгового кровотока после реваскуляризации данная методика до сих пор не использовалась.

Предложенная методика интраоперационного исследования перфузии позволяет получить промежуточную информацию о степени восстановления мозгового кровотока после наложения первого ЭИКМА и определить показания или противопоказания к дополнительной реваскуляризации, а также исключить ранние дефекты анастомоза, что при использовании стандартного подхода может нивелировать результаты всей операции. Разработанный метод иоМРТ был апробирован на 27 больных. В 6 случаях одинарного ЭИКМА оказалось недостаточно для целевого восполнения мозгового кровотока, а в 4 наблюдениях выявлен дефект анастомоза — этим больным была проведена дополнительная реваскуляризация 2-й ветвью ПВисА и своевременно выполнена ревизия гемодинамически неэффективного анастомоза. Использование подобного подхода позволило достичь целевых результатов реваскуляризации: у всех пациентов наблюдалось значительное восстановление мозгового кровотока в виде увеличения значений CBF и областей восстановленного кровотока почти в 2 раза в группе пациентов с одинарным, и почти в 3 раза в группе двойных ЭИКМА. При этом достоверных отличий параметров перфузии после одноствольного и двуствольного анастомозов не отмечалось (7,9±1,6 и 7,7±1,5 баллов по шкале ASPECTS соответственно).

Следует обратить внимание, что в 4 (14,8%) наблюдениях была выявлена локальная гиперперфузия на основании рентгенологических признаков «роскошной перфузии» — локального повышения кровотока области реваскуляризации выше уровня нормальной перфузии (в сравнении с симметричными областями «здорового» полушария). Это частое осложнение реперфузии мозга у пациентов с грубой цереброваскулярной недостаточностью и исчерпанными цереброваскулярными резервами, которое может приводить к тяжелым осложнениям послеоперационного периода, таким как преходящий неврологический дефицит, пароксизмальная симптоматика и переход в геморрагические формы инсульта [9]. Ее раннее выявление и отказ от дополнительной реваскуляризации не только позволили избежать усугубления реактивной гиперемии, связанной с наложением анастомоза, но и своевременно предпринять меры по ее лечению: наблюдение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, жесткий контроль артериального давления, аккуратная реологическая терапия в раннем послеоперационном периоде, при выявлении пароксизмальной активности — ее превентивная коррекция.

Использование иоМРТ в ангиографических режимах позволило не только повысить чувствительность к диагностике ранних тромбозов анастомоза по сравнению с другими методами интраоперационного контроля, но и выявить их низкую гемодинамическую эффективность, обусловленную дефектами анастомоза и высокими рисками окклюзии в раннем послеоперационном периоде. Их своевременная коррекция или наложение дополнительного анастомоза позволили добиться во всех случаях хорошей компенсации кровотока в бассейне СМА.

Таким образом, использование предложенного алгоритма иоМРТ может стать ключом в понимании показаний к созданию двойных анастомозов в хирургической реваскуляризации не только при окклюзиях магистральных артерий головного мозга, но и в хирургии гигантских аневризм, требующих деструктивных операций, и опухолях основания черепа, вовлекающих сонные артерии.

Выводы

1. Применяемые в настоящее время методы ультразвукового и флуоресцентного интраоперационного контроля недостаточно информативны в оценке гемодинамической значимости созданного анастомоза и его способности компенсировать имеющийся перфузионный дефицит. Восстановление перфузии головного мозга после хирургической реваскуляризации неоднородно, может оказывать влияние на эффективность оперативного лечения.

2. Использование иоМРТ в режиме ангиографии имеет большую чувствительность к интраоперационному выявлению нефункционирующих или гемодинамически неэффективных анастомозов по сравнению с ультразвуковыми и флюоресцентными методами их контроля.

3. иоМРТ в режиме ASL является эффективным и информативным инструментом определения степени восстановления кровотока непосредственно во время операции, что позволяет своевременно скорректировать тактику хирургического лечения, определить показания или противопоказания к дополнительной реваскуляризации и исключить ранние ишемические осложнения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лукшин В.А., Усачев Д.Ю., Пронин И.Н.

Сбор и обработка материала — Лукшин В.А., Шульгина А.А., А.С. Куликов, Баталов А.И., Кобяков Н.Г.

Написание текста — Лукшин В.А., Шульгина А.А.

Редактирование — Лукшин В.А., Усачев Д.Ю., Баталов А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.